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[摘要]目的探讨后路椎板切除入路显微外科治疗椎管内神经鞘瘤的临床疗效。方法选取我院自2011年1月～2014年12月间28例经后路椎板切除人路显微外科治疗并经病理证实的神经鞘瘤患者临床资料进行回顾性分析。结果28例患者均采用后路椎板切除人路显微手术治疗，其中肿瘤位于颈段13例，胸段10例，腰骶段5例。28例病例中行半椎板切除术20例，全椎板切除8例，所有病例肿瘤均完全切除，术中无脊髓神经损伤。28例患者术后临床症状均缓解，神经功能明显改善。随访6～12个月，无影像学复发。8例全椎板切除术患者进行椎管内固定，内固定稳定。随访期间所有患者未见椎体滑脱、失稳征象。结论后路椎板切除入路能充分暴露肿瘤，有利于手术全切肿瘤。采用显微外科手术可避免脊髓及神经损伤，提高手术疗效。半椎板切除人路显微手术具有创伤性小，有利于脊柱稳定，所以对肿瘤较小且位于脊髓一侧时应首选。
[关键词]椎管肿瘤；神经鞘瘤；显微外科手术；椎板切除；疗效
神经鞘瘤又称Sehwann细胞瘤，是椎管内最常见的良性肿瘤之一，约占椎管内原发性肿瘤的1/4。肿瘤生长缓慢，但往往因椎管内空间过于窄小，可随其生长、增大而压管脊髓与神经根，症状严重者可致残。一般认为，此类肿瘤一经发现，应尽早手术治疗，以期获得良好的预后。随着影像学、显微外科学等的发展应用，手术治愈率逐年提高，可经常达到全切除肿瘤。本研究对我院神经外科经后路椎板切除显微外科治疗的28例神经鞘瘤病例进行分析和总结。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院自2011年1月～2014年12月间经病理证实的椎管神经鞘瘤28例，其中男16例，女12例，年龄29～71岁，平均（45.0±2.5）岁。病程3个月～5年，平均病程10.3个月。临床表现：神经根痛17例，感觉异常5例，運动障碍4例，排尿困难2例，上肢肌肉萎缩1例。本28例神经鞘瘤患者均为单发肿瘤。所有患者术前均行MRI平扫及增强扫描以了解肿瘤的大小、位置、形态以及与硬脊膜和脊髓的关系，根据影像学表现资料决定手术入路的选择。MRI检查显示，T1WI上病变多表现稍低信号，T2WI上多表现为高信号。由于肿瘤容易囊变、坏死、甚至钙化等，增强扫描病变后常有三种强化表现：均匀强化，不均匀强化及环行强化。MRI上还可见脊髓受压移位，骨质破坏，椎间孔扩大等征象。本组28例患者，肿瘤位于颈段13例，胸段10例，腰骶段5例。肿瘤大小不等，最小直径1cm，最长直径5cm。
1.2手术治疗方法
本组28例神经鞘瘤患者采用气管内插管全身麻醉，俯卧位。手术室床旁C臂机定位，以肿瘤的中心为标志选择切口长度，超过肿瘤的上下半个椎体，依次切开皮肤、皮下及肌层，暴露棘突、椎板及关节突，根据影像学显示的肿瘤的大小及部位，选择手术入路。当影像学表现肿瘤较小、位于一侧时，采用半椎板切除。当肿瘤位肿瘤较大，为完整切除肿瘤采用全椎板切除。本组20例神经鞘瘤患者行半椎板切除人路切除肿瘤，椎板切除范围外侧至小关节突，内侧至棘突基底部，并切除部分黄韧带以扩大椎管增加硬脊膜囊的显露。在脊髓突起部位切开硬脊膜并悬吊，在显微镜下打开蛛网膜，放出脑脊液，便于显露和切除肿瘤。当肿瘤位于脊髓腹侧面或侧前方时，剪断上下1～2个齿状韧带，小心将脊髓轻移向对侧，分块切除肿瘤。肿瘤常常起源于神经根的鞘膜，切除肿瘤时将肿瘤在神经根的附着点切除，神经根尽量分离，注意保护。17例由于肿瘤较小，充分暴露后完全切除，3例载瘤神经与瘤体粘连严重行肿瘤与神经根切除术。8例由于肿瘤较大行全椎板切除入路切除肿瘤。术后伤口逐层缝合不要留有死腔以防脑脊液漏，留置负压引流管。
20例行半椎板入路肿瘤切除术，对脊柱的稳定性影响较小，未行内固定。8例行全椎板入路肿瘤切除术行脊柱内固定。3例颈椎部位肿瘤患者行侧块螺钉内固定。术后常规颈托或胸腰支具制动3个月。
2结果
28例神经鞘瘤患者行半椎板入路20例，行全椎板入路8例，所有病例均成功切除肿瘤。手术耗时约为3～6h。术中出血量约300～800mL。术后6例出现轻度的脑脊液漏，行局部加压包扎、保持引流通畅后不再出现脑脊液漏。3例患者术后麻醉清醒后24h内出下肢感觉及运动障碍，3例颈椎肿瘤患者伴双上肢运动困难，两者均给予大剂量糖皮质激素类药物冲击及神经营养治疗后症状得到改善或消失。13例术前肌力4级患者术后1个月内恢复至5级。19例感觉运动障碍患者，肌力恢复，病理反射消失。3例切除载瘤神经根患者，未出现明显痛温感觉及运动功能异常。术后随访6～12个月内行MRI检查未见肿瘤复发征象。所行全椎板内固定8例及半椎板切除未行内固定20例病例均未见椎体滑脱及脊椎失稳情况。
3讨论
3.1椎管内神经鞘瘤的早期诊断及治疗
神经鞘瘤占椎管内肿瘤的第一位，是椎管内最常见的一种良性肿瘤。肿瘤通常单发，也可沿神经干多发，好发年龄40～60岁，男女差别不大，好发部位依次为胸、颈、腰骶部，尤其多见于脊神经后根，多位于脊髓的侧面，也有呈哑铃型位于硬脊膜内外。疼痛、感觉障碍和运动障碍是椎管内肿瘤患者最常见的3种症状。早期表现为累及神经根导致的放射性疼痛，其后出现出现肢体麻木、无力等症状。目前CT及MRI是诊断神经鞘瘤的主要影像学检查方法。尤以MRI可以显示肿瘤的大小、边缘、位置，还可以判断肿瘤压迫脊髓情况、与载瘤神经的关系。所以文献认为MRI是其进行早期诊断最为理想的首选检查方法。本组病例术前均行MRI平扫及增强扫描。因神经鞘瘤对放化疗不敏感，故手术切除是目前最为有效的治疗方法。
3.2椎管内神经鞘瘤手术入路的选择
充分切除肿瘤并最大限度的维持术后脊柱的生理功能和结构稳定性是椎管内肿瘤治疗的宗旨。传统的手术方式多采用后正中全椎板入路切除肿瘤，此方法对脊柱的后部结构破坏较大，影响脊柱的稳定性。神经鞘瘤大多起源于一侧感觉神经根，肿瘤常呈偏侧生长，这为半椎板切除提供了解剖理论依据。为减少手术的创伤，近年来推荐使用半椎板入路显微切除椎管内肿瘤。半椎板手术基本保留了椎管的环状结构及椎体后部的完整性，减少了术后脊柱滑脱不稳的发生。国内外文献均证实了半椎板切除入路在治疗椎管内神经鞘瘤应用中，能够完全切除肿瘤，对脊柱稳定性结构破坏较小，能够最大程度保持脊柱的稳定性，避免了椎体的滑脱失稳的发生。因此任斌等认为，当肿瘤较小、位于一侧时，采用半椎板切除暴露肿瘤，肿瘤位于中间或肿瘤组织较大时为获得充分暴露肿瘤采用全椎板切除。本组病例20例神经鞘瘤较小并位于脊髓一侧采用半椎板切除入路显微手术方式均完全切除肿瘤，术后对脊柱的稳定性影响较小。也认证了文献报道此手术的优点。8例肿瘤较大为完全切除肿瘤行全椎板切除入路显微手术方式，术后均行椎管内固定术。椎管内神经鞘瘤手术最好在显微镜下仔细进行，这是由于显微镜下肿瘤切除是一种极其精细的切除方式，可减少脊髓、神经根及大血管的损伤，而且显微镜下对于区分肿瘤及神经根有重要帮助。因此文献认为显微手术切除肿瘤逐步成为一种趋势。本组病例均在显微镜下手术均获得良好的肿瘤切除效果，也减少了脊髓及神经的损伤。
3.3椎管内神经鞘瘤术中注意事项
总结本组病例手术中注意事项：（1）神经鞘瘤往往有蛛网膜包裹，首先切开蛛网膜，放出脑脊液，充分显露肿瘤，便于切除。术中应重视止血，充分止血是显微镜下手术的一个必要前提，保证术野清晰是手术顺利的保障。对渗血首先用明胶海绵和棉片压迫止血。若效果不理想，应在术野清晰的情况下找到出血点，使用双极电凝止血。电凝止血时功率要小，时间要短，在电凝过程中滴注生理盐水进行冷却，防止热损伤。（2）术中动作轻柔，切肿瘤前注意棉片覆盖保护脊髓及神经根，避免过度牵拉，因为脊髓及神经根等组织娇嫩，不适当的挤压、牵拉、吸引等均可导致永久性神经功能障碍。（3）当肿瘤与脊神经相连时，为全切肿瘤可切断载瘤神经根。本组病例中3例切断载瘤神经根，均未出现明显的神经功能障碍。本研究认为术前影像学检查至关重要，特别是MRI检查可提供肿瘤大小、位置、脊髓受压情况及载瘤神经根关系。所以文献认为椎管内神经鞘瘤的MRI表现可以辅助制定手术方案。分析本组病例手术资料本研究认为当肿瘤较小并生长于脊髓一侧，行半椎板入路显微手术切除肿瘤，但当肿瘤较大时，为保证手术中充分暴露肿瘤并完全切除，行全椎板切除入路显微手术切除肿瘤。半椎板切除入路显微手术最大限度地保持了脊柱结构稳定，避免手术后脊柱变形、椎体滑脱的发生。显微手术可提高手术中精准度可避免脊髓及神经根的损伤，减少术后脊髓的神经功能障碍，提高了手术疗效。所以对肿瘤较小且位于脊髓一侧时应首选半椎板切除入路切除神经鞘肿瘤。
[关键词]椎管肿瘤；神经鞘瘤；显微外科手术；椎板切除；疗效
神经鞘瘤又称Sehwann细胞瘤，是椎管内最常见的良性肿瘤之一，约占椎管内原发性肿瘤的1/4。肿瘤生长缓慢，但往往因椎管内空间过于窄小，可随其生长、增大而压管脊髓与神经根，症状严重者可致残。一般认为，此类肿瘤一经发现，应尽早手术治疗，以期获得良好的预后。随着影像学、显微外科学等的发展应用，手术治愈率逐年提高，可经常达到全切除肿瘤。本研究对我院神经外科经后路椎板切除显微外科治疗的28例神经鞘瘤病例进行分析和总结。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院自2011年1月～2014年12月间经病理证实的椎管神经鞘瘤28例，其中男16例，女12例，年龄29～71岁，平均（45.0±2.5）岁。病程3个月～5年，平均病程10.3个月。临床表现：神经根痛17例，感觉异常5例，運动障碍4例，排尿困难2例，上肢肌肉萎缩1例。本28例神经鞘瘤患者均为单发肿瘤。所有患者术前均行MRI平扫及增强扫描以了解肿瘤的大小、位置、形态以及与硬脊膜和脊髓的关系，根据影像学表现资料决定手术入路的选择。MRI检查显示，T1WI上病变多表现稍低信号，T2WI上多表现为高信号。由于肿瘤容易囊变、坏死、甚至钙化等，增强扫描病变后常有三种强化表现：均匀强化，不均匀强化及环行强化。MRI上还可见脊髓受压移位，骨质破坏，椎间孔扩大等征象。本组28例患者，肿瘤位于颈段13例，胸段10例，腰骶段5例。肿瘤大小不等，最小直径1cm，最长直径5cm。
1.2手术治疗方法
本组28例神经鞘瘤患者采用气管内插管全身麻醉，俯卧位。手术室床旁C臂机定位，以肿瘤的中心为标志选择切口长度，超过肿瘤的上下半个椎体，依次切开皮肤、皮下及肌层，暴露棘突、椎板及关节突，根据影像学显示的肿瘤的大小及部位，选择手术入路。当影像学表现肿瘤较小、位于一侧时，采用半椎板切除。当肿瘤位肿瘤较大，为完整切除肿瘤采用全椎板切除。本组20例神经鞘瘤患者行半椎板切除人路切除肿瘤，椎板切除范围外侧至小关节突，内侧至棘突基底部，并切除部分黄韧带以扩大椎管增加硬脊膜囊的显露。在脊髓突起部位切开硬脊膜并悬吊，在显微镜下打开蛛网膜，放出脑脊液，便于显露和切除肿瘤。当肿瘤位于脊髓腹侧面或侧前方时，剪断上下1～2个齿状韧带，小心将脊髓轻移向对侧，分块切除肿瘤。肿瘤常常起源于神经根的鞘膜，切除肿瘤时将肿瘤在神经根的附着点切除，神经根尽量分离，注意保护。17例由于肿瘤较小，充分暴露后完全切除，3例载瘤神经与瘤体粘连严重行肿瘤与神经根切除术。8例由于肿瘤较大行全椎板切除入路切除肿瘤。术后伤口逐层缝合不要留有死腔以防脑脊液漏，留置负压引流管。
20例行半椎板入路肿瘤切除术，对脊柱的稳定性影响较小，未行内固定。8例行全椎板入路肿瘤切除术行脊柱内固定。3例颈椎部位肿瘤患者行侧块螺钉内固定。术后常规颈托或胸腰支具制动3个月。
2结果
28例神经鞘瘤患者行半椎板入路20例，行全椎板入路8例，所有病例均成功切除肿瘤。手术耗时约为3～6h。术中出血量约300～800mL。术后6例出现轻度的脑脊液漏，行局部加压包扎、保持引流通畅后不再出现脑脊液漏。3例患者术后麻醉清醒后24h内出下肢感觉及运动障碍，3例颈椎肿瘤患者伴双上肢运动困难，两者均给予大剂量糖皮质激素类药物冲击及神经营养治疗后症状得到改善或消失。13例术前肌力4级患者术后1个月内恢复至5级。19例感觉运动障碍患者，肌力恢复，病理反射消失。3例切除载瘤神经根患者，未出现明显痛温感觉及运动功能异常。术后随访6～12个月内行MRI检查未见肿瘤复发征象。所行全椎板内固定8例及半椎板切除未行内固定20例病例均未见椎体滑脱及脊椎失稳情况。
3讨论
3.1椎管内神经鞘瘤的早期诊断及治疗
神经鞘瘤占椎管内肿瘤的第一位，是椎管内最常见的一种良性肿瘤。肿瘤通常单发，也可沿神经干多发，好发年龄40～60岁，男女差别不大，好发部位依次为胸、颈、腰骶部，尤其多见于脊神经后根，多位于脊髓的侧面，也有呈哑铃型位于硬脊膜内外。疼痛、感觉障碍和运动障碍是椎管内肿瘤患者最常见的3种症状。早期表现为累及神经根导致的放射性疼痛，其后出现出现肢体麻木、无力等症状。目前CT及MRI是诊断神经鞘瘤的主要影像学检查方法。尤以MRI可以显示肿瘤的大小、边缘、位置，还可以判断肿瘤压迫脊髓情况、与载瘤神经的关系。所以文献认为MRI是其进行早期诊断最为理想的首选检查方法。本组病例术前均行MRI平扫及增强扫描。因神经鞘瘤对放化疗不敏感，故手术切除是目前最为有效的治疗方法。
3.2椎管内神经鞘瘤手术入路的选择
充分切除肿瘤并最大限度的维持术后脊柱的生理功能和结构稳定性是椎管内肿瘤治疗的宗旨。传统的手术方式多采用后正中全椎板入路切除肿瘤，此方法对脊柱的后部结构破坏较大，影响脊柱的稳定性。神经鞘瘤大多起源于一侧感觉神经根，肿瘤常呈偏侧生长，这为半椎板切除提供了解剖理论依据。为减少手术的创伤，近年来推荐使用半椎板入路显微切除椎管内肿瘤。半椎板手术基本保留了椎管的环状结构及椎体后部的完整性，减少了术后脊柱滑脱不稳的发生。国内外文献均证实了半椎板切除入路在治疗椎管内神经鞘瘤应用中，能够完全切除肿瘤，对脊柱稳定性结构破坏较小，能够最大程度保持脊柱的稳定性，避免了椎体的滑脱失稳的发生。因此任斌等认为，当肿瘤较小、位于一侧时，采用半椎板切除暴露肿瘤，肿瘤位于中间或肿瘤组织较大时为获得充分暴露肿瘤采用全椎板切除。本组病例20例神经鞘瘤较小并位于脊髓一侧采用半椎板切除入路显微手术方式均完全切除肿瘤，术后对脊柱的稳定性影响较小。也认证了文献报道此手术的优点。8例肿瘤较大为完全切除肿瘤行全椎板切除入路显微手术方式，术后均行椎管内固定术。椎管内神经鞘瘤手术最好在显微镜下仔细进行，这是由于显微镜下肿瘤切除是一种极其精细的切除方式，可减少脊髓、神经根及大血管的损伤，而且显微镜下对于区分肿瘤及神经根有重要帮助。因此文献认为显微手术切除肿瘤逐步成为一种趋势。本组病例均在显微镜下手术均获得良好的肿瘤切除效果，也减少了脊髓及神经的损伤。
3.3椎管内神经鞘瘤术中注意事项
总结本组病例手术中注意事项：（1）神经鞘瘤往往有蛛网膜包裹，首先切开蛛网膜，放出脑脊液，充分显露肿瘤，便于切除。术中应重视止血，充分止血是显微镜下手术的一个必要前提，保证术野清晰是手术顺利的保障。对渗血首先用明胶海绵和棉片压迫止血。若效果不理想，应在术野清晰的情况下找到出血点，使用双极电凝止血。电凝止血时功率要小，时间要短，在电凝过程中滴注生理盐水进行冷却，防止热损伤。（2）术中动作轻柔，切肿瘤前注意棉片覆盖保护脊髓及神经根，避免过度牵拉，因为脊髓及神经根等组织娇嫩，不适当的挤压、牵拉、吸引等均可导致永久性神经功能障碍。（3）当肿瘤与脊神经相连时，为全切肿瘤可切断载瘤神经根。本组病例中3例切断载瘤神经根，均未出现明显的神经功能障碍。本研究认为术前影像学检查至关重要，特别是MRI检查可提供肿瘤大小、位置、脊髓受压情况及载瘤神经根关系。所以文献认为椎管内神经鞘瘤的MRI表现可以辅助制定手术方案。分析本组病例手术资料本研究认为当肿瘤较小并生长于脊髓一侧，行半椎板入路显微手术切除肿瘤，但当肿瘤较大时，为保证手术中充分暴露肿瘤并完全切除，行全椎板切除入路显微手术切除肿瘤。半椎板切除入路显微手术最大限度地保持了脊柱结构稳定，避免手术后脊柱变形、椎体滑脱的发生。显微手术可提高手术中精准度可避免脊髓及神经根的损伤，减少术后脊髓的神经功能障碍，提高了手术疗效。所以对肿瘤较小且位于脊髓一侧时应首选半椎板切除入路切除神经鞘肿瘤。