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【摘 要】目的：探讨急性肠系膜上动脉栓塞取栓术后重症监护室护理方法。方法：回顾性分析重症监护室1999～2008 年收治17例肠系膜上动脉栓塞病例。17例按照腹膜刺激征阳性和阴性分为A组和B组。术前A组和B组分别经CTA三维重建和动脉造影确诊。全麻后行剖腹探查、肠系膜上动脉切开取栓、肠切肠吻合术。术后转入外科监护室，予抗凝、全胃肠外营养，肾功能不全及脓毒血症者接受血液滤过治疗，并行精心护理。要求护士充分掌握抗凝剂治疗剂量和方法、人工呼吸机使用和升压药的正确配制及并发症的观察和护理要点。结果：术后死亡10例，死亡率58.8%，A组死亡8例，B组死亡2例。A组死亡率、术后监护室住院时间、升压药物应用时间、机械通气时间均高于B组 （p<0.05）.结论：早诊断、及时恰当的手术方式、ICU专科技能的良好应用、准确细致的观察及护理是影响肠系膜上动脉栓塞取栓术后预后的有效措施。
【关键词】肠系膜上动脉；栓塞；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0035—02
肠系膜上动脉栓塞（SAME）可以导致小肠广泛缺血坏死，具有起病急、发展迅速、死亡率极高的特点。本病相对少见，临床表现易与其它急腹症混淆，常常延误诊治。近年来，国内各大医院逐渐积累该病诊治经验，但死亡率仍高达36%～89% [1-4] 。现回顾分析我院1999～2008 年收治的17例肠系膜上动脉栓塞临床资料，现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：共17例，男性11例，女性6例；年龄52～79岁，平均 66.7±9.45 岁。17例均有房颤、心功能不全，其中风湿性心脏病9例，冠心病6 例。其它伴发病史有高血压12例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺病2例，脑梗2例，下肢动脉栓塞2例。17例均以突发剧烈腹痛起病，伴有呕吐12例，便血8例，腹膜刺激征阳性9例，血性腹水6例。其中10例腹膜刺激征阳性患者列为A组，7例腹膜刺激征阴性患者列为B组。A组患者行主动脉及肠系膜上动脉CTA重建检查确诊 ，B组患者在局麻下行股动脉穿刺、主动脉及肠系膜上动脉造影术确诊。
1.2 治疗方法
1.2.1术后处理方法
病人全麻下行动脉切开取栓，术后转入外科监护室。予依诺肝素0.75mg/kg ih q12h抗凝。进食后予华法令抗凝，监测凝血酶原时间国际标准化比值（INR，International Normalized Ratio），调整华法令剂量使INR范围在2.0～3.0。予全胃肠外营养直至胃肠道功能恢复。有血压低或休克表现者予升压药物即多巴胺、去甲肾上腺素。心功能不全者予地高辛。肾功能不全及脓毒血症者接受血液滤过治疗。
1.2.2统计分析
本实验使用SPSS 13.0 for Windows （SPSS Inc.，1989-2004）进行数据分析和统计检验。p<0.05则差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
肠系膜上动脉栓塞是由于血栓堵塞肠系膜上动脉及其分支导致肠坏死及相应的一系列临床病理改变。此病较少，病死率却极高，多数患者死于多器官功能衰减，短肠综合症，感染性休克等原因。本文17例患者，术后死亡10例，死亡率58.8%。A组死亡8例，死亡率80.0%，B组死亡2例，死亡率28.6%（P<0.05）。这对术后促进患者康复的护理工作提出了更高要求，护士应充分了解疾病的特点，手术方式及治疗方法，熟悉术后常见并发症的临床表现及处理方法，加强病情观察及预见性的护理干预等是提高肠系膜上动脉综合证患者护理质量的重要措施。
3.1 术后护理
17例术后均转入外科监护室。外科监护室住院时间，A组10～35d，平均19.6±7.9d，B组2～25d，平均8.3±8.6d。A组外科监护室住院时间比B组长 （p<0.05）。术后机械通气时间，A组4～26d，平均15.9±6.6d，B组0～20d，平均6.3±8.0d。A组机械通气时间比B组长 （p<0.05）。术后A组2例、B组1例因急性心梗、心衰死亡。术后A组4例因脓毒血症死亡，其中2例曾因肠瘘、腹膜炎行二次肠切除肠吻合术。术后A组2例因脑梗继发脑出血死亡。术后B组1例出现心衰，颈静脉导管感染引起脓毒血症死亡。
3.1.1 生命体征的监测 术后两组病人多巴胺、去甲肾上素应用时间，A组3-26天，平均.8±7.2d15，B组0～18d，平均5.3±7.1d （p<0.01）。
术后常规连续监护生命体征和血氧饱和度。因为肠系膜上动脉栓塞的栓子多来源于心脏，也可来源与主动脉壁上的粥样硬化斑块，且17例病人术前都有房颤，故密切观察心电图变化，有无p波消失代之以大小形态不一的颤动波。观察患者有无心前区不适，心慌心悸、气促等心功能不全症状，发现异常要立刻通知医生。术后A组2例、B组1例因急性心梗、心衰死亡。
3.1.2抗凝药物的护理 术中及术后抗凝药物的使用，病人易发生出血倾向及下肢栓塞的可能。应注意伤口敷料、静脉穿刺部位、皮肤粘膜、牙龈有无出血倾向。根据凝血酶原时间调整华法令剂量，使之保持在2.0-3.0。同时应观察足背动脉的波动，皮肤的颜色，温度及感觉是否正常，防止下肢栓塞[5]，在病情允许情况下，尽早给患者做肢体被动运动，促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成。
3.1.3 应用呼吸机患者的护理 术后机械通气时间，A组4～26d，平均15.9±6.6d，B组0～20d，平均6.3±8.0d。A组机械通气时间比B组长 （p<0.05）。肠系膜上动脉栓塞取栓患者，術后大多气管插管入重症监护室观察，使用呼吸机期间严格无菌操作，定期湿化膨肺吸痰，保持呼吸道通畅，监测血气，根据血气结果机病人情况间断脱机直至拔出气管插管。用呼吸机治疗者每1-2小时更换体位一次，在改变体位的同时进行拍背，膨肺和吸痰，预防呼吸道感染。
总之，急性肠系膜上动脉栓塞发病急，诊治有一定困难，病死率较高。早期发现、早期明确诊断，做好术后护理是该病治疗效果的有力保证。护理人员应充分了解疾病的临床表现，观察病人时做到心中有数，发现病情变化时及时通知医生处理，护士应充分了解疾病的特点，手术方式及治疗方法，熟悉术后常见并发症的临床表现及处理方法，加强病情观察及预见性的护理干预等是提高肠系膜上动脉综合证患者护理质量的重要措施。
参考文献：
[1] 李澍，梁斌，粟光明等. 急性肠系膜缺血的诊断和治疗. 普外临床， 1977， 12：95～98.
[2] 栾景源，董国祥. 急性肠系膜血管闭塞的诊治经验. 腹部外科， 2001， 14：77～79.
[3] 罗成华，肖西平，李荣等. 急性肠系膜血管闭塞24例诊治分析. 中国实用外科杂志， 2003， 23：414～416.
[4] 王亚军，李铎，刘强. 肠系膜上动脉栓塞17例临床分析. 中国现代普通外科进展， 2005， 8：125～126.
[5] 裘法祖，孟承伟.外科学【M】.第四版.北京：人民卫生出版社，1994.172
【关键词】肠系膜上动脉；栓塞；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0035—02
肠系膜上动脉栓塞（SAME）可以导致小肠广泛缺血坏死，具有起病急、发展迅速、死亡率极高的特点。本病相对少见，临床表现易与其它急腹症混淆，常常延误诊治。近年来，国内各大医院逐渐积累该病诊治经验，但死亡率仍高达36%～89% [1-4] 。现回顾分析我院1999～2008 年收治的17例肠系膜上动脉栓塞临床资料，现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：共17例，男性11例，女性6例；年龄52～79岁，平均 66.7±9.45 岁。17例均有房颤、心功能不全，其中风湿性心脏病9例，冠心病6 例。其它伴发病史有高血压12例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺病2例，脑梗2例，下肢动脉栓塞2例。17例均以突发剧烈腹痛起病，伴有呕吐12例，便血8例，腹膜刺激征阳性9例，血性腹水6例。其中10例腹膜刺激征阳性患者列为A组，7例腹膜刺激征阴性患者列为B组。A组患者行主动脉及肠系膜上动脉CTA重建检查确诊 ，B组患者在局麻下行股动脉穿刺、主动脉及肠系膜上动脉造影术确诊。
1.2 治疗方法
1.2.1术后处理方法
病人全麻下行动脉切开取栓，术后转入外科监护室。予依诺肝素0.75mg/kg ih q12h抗凝。进食后予华法令抗凝，监测凝血酶原时间国际标准化比值（INR，International Normalized Ratio），调整华法令剂量使INR范围在2.0～3.0。予全胃肠外营养直至胃肠道功能恢复。有血压低或休克表现者予升压药物即多巴胺、去甲肾上腺素。心功能不全者予地高辛。肾功能不全及脓毒血症者接受血液滤过治疗。
1.2.2统计分析
本实验使用SPSS 13.0 for Windows （SPSS Inc.，1989-2004）进行数据分析和统计检验。p<0.05则差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
肠系膜上动脉栓塞是由于血栓堵塞肠系膜上动脉及其分支导致肠坏死及相应的一系列临床病理改变。此病较少，病死率却极高，多数患者死于多器官功能衰减，短肠综合症，感染性休克等原因。本文17例患者，术后死亡10例，死亡率58.8%。A组死亡8例，死亡率80.0%，B组死亡2例，死亡率28.6%（P<0.05）。这对术后促进患者康复的护理工作提出了更高要求，护士应充分了解疾病的特点，手术方式及治疗方法，熟悉术后常见并发症的临床表现及处理方法，加强病情观察及预见性的护理干预等是提高肠系膜上动脉综合证患者护理质量的重要措施。
3.1 术后护理
17例术后均转入外科监护室。外科监护室住院时间，A组10～35d，平均19.6±7.9d，B组2～25d，平均8.3±8.6d。A组外科监护室住院时间比B组长 （p<0.05）。术后机械通气时间，A组4～26d，平均15.9±6.6d，B组0～20d，平均6.3±8.0d。A组机械通气时间比B组长 （p<0.05）。术后A组2例、B组1例因急性心梗、心衰死亡。术后A组4例因脓毒血症死亡，其中2例曾因肠瘘、腹膜炎行二次肠切除肠吻合术。术后A组2例因脑梗继发脑出血死亡。术后B组1例出现心衰，颈静脉导管感染引起脓毒血症死亡。
3.1.1 生命体征的监测 术后两组病人多巴胺、去甲肾上素应用时间，A组3-26天，平均.8±7.2d15，B组0～18d，平均5.3±7.1d （p<0.01）。
术后常规连续监护生命体征和血氧饱和度。因为肠系膜上动脉栓塞的栓子多来源于心脏，也可来源与主动脉壁上的粥样硬化斑块，且17例病人术前都有房颤，故密切观察心电图变化，有无p波消失代之以大小形态不一的颤动波。观察患者有无心前区不适，心慌心悸、气促等心功能不全症状，发现异常要立刻通知医生。术后A组2例、B组1例因急性心梗、心衰死亡。
3.1.2抗凝药物的护理 术中及术后抗凝药物的使用，病人易发生出血倾向及下肢栓塞的可能。应注意伤口敷料、静脉穿刺部位、皮肤粘膜、牙龈有无出血倾向。根据凝血酶原时间调整华法令剂量，使之保持在2.0-3.0。同时应观察足背动脉的波动，皮肤的颜色，温度及感觉是否正常，防止下肢栓塞[5]，在病情允许情况下，尽早给患者做肢体被动运动，促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成。
3.1.3 应用呼吸机患者的护理 术后机械通气时间，A组4～26d，平均15.9±6.6d，B组0～20d，平均6.3±8.0d。A组机械通气时间比B组长 （p<0.05）。肠系膜上动脉栓塞取栓患者，術后大多气管插管入重症监护室观察，使用呼吸机期间严格无菌操作，定期湿化膨肺吸痰，保持呼吸道通畅，监测血气，根据血气结果机病人情况间断脱机直至拔出气管插管。用呼吸机治疗者每1-2小时更换体位一次，在改变体位的同时进行拍背，膨肺和吸痰，预防呼吸道感染。
总之，急性肠系膜上动脉栓塞发病急，诊治有一定困难，病死率较高。早期发现、早期明确诊断，做好术后护理是该病治疗效果的有力保证。护理人员应充分了解疾病的临床表现，观察病人时做到心中有数，发现病情变化时及时通知医生处理，护士应充分了解疾病的特点，手术方式及治疗方法，熟悉术后常见并发症的临床表现及处理方法，加强病情观察及预见性的护理干预等是提高肠系膜上动脉综合证患者护理质量的重要措施。
参考文献：
[1] 李澍，梁斌，粟光明等. 急性肠系膜缺血的诊断和治疗. 普外临床， 1977， 12：95～98.
[2] 栾景源，董国祥. 急性肠系膜血管闭塞的诊治经验. 腹部外科， 2001， 14：77～79.
[3] 罗成华，肖西平，李荣等. 急性肠系膜血管闭塞24例诊治分析. 中国实用外科杂志， 2003， 23：414～416.
[4] 王亚军，李铎，刘强. 肠系膜上动脉栓塞17例临床分析. 中国现代普通外科进展， 2005， 8：125～126.
[5] 裘法祖，孟承伟.外科学【M】.第四版.北京：人民卫生出版社，1994.172