【摘要】糖尿病是临床常见的一种慢性病，失眠是其常见伴随症，其治疗需将降糖与改善睡眠同步进行，顾此失彼，均不能得到好的治疗效果。朴春丽教授通过多年的探索与临床经验的积累，以“毒损肝络”为核心病机，认为由代谢紊乱产生的瘀血、痰浊、热毒、湿浊相互凝结而成的“毒”导致肝失疏泄诱发糖尿病，肝失疏泄日久郁而化火导致心神失养诱发失眠。治疗上以解毒通络调肝汤解毒通络、调肝化浊，合用酸枣仁、夜交藤、五味子滋阴养血安神以助眠，降糖与改善睡眠同治彰显其效。

【关键词】2型糖尿病合并失眠;解毒通络调肝;安神;朴春丽

随着人们生活水平的提高，生活方式的改变以及社会压力的增大，糖尿病的发病率逐年增高，发病年龄也在年轻化。失眠是糖尿病的常见伴随症。据统计2 型糖尿病患者失眠的发病率高达52.5%。有研究表明 ，2型糖尿病患者血糖水平的控制与其睡眠质量密切相关，长期睡眠质量不佳会使其机体对胰岛素的敏感性降低，导致血糖水平升高，波动增大。二者互相影响，恶性循环。单纯西医治疗较为局限，且副作用及依赖性突出。有研究报道，长期大量使用艾司唑仑治疗失眠可出现过敏反应、白细胞减少、成瘾依赖性、意识障碍、共济失调、遗忘症等副作用。朴春丽教授是朴春丽全国基层名老中医药专家传承工作室指导老师，学识渊博，治学严谨，通过多年理论探索和临床积累总结，提出以“毒损肝络”为病机拟定“解毒通络调肝安神方”治疗2型糖尿病合并失眠。

1、毒损肝络导致糖尿病的理论基础

1.1毒的含义

朴春丽教授认为糖尿病的发生发展与中医的“毒”有着千丝万缕的联系，而“毒”之由来，如尤在泾言：“毒，邪气蕴结不解之谓”。朴教授认为“毒”的产生大致有两种来源：外感邪毒、内生浊毒。外感邪气，久而不散，伏于经络脏腑化而为毒;情志不遂、三焦脏腑功能失调产生的瘀血、痰浊、湿浊相互凝集，渐成内生浊毒。

从毒论治糖尿病，古代医家亦有颇多论述，但多有局限。例如《丹溪心法》中提出白虎加人参汤、三黄丸等治疗消渴，便体现了“降火”以解毒护阴。朴教授认为糖尿病的毒涵盖了糖毒、脂毒、炎症等诸多不良病理产物，是疾病过程中气血津液运化失常，致使痰湿浊瘀热等病理产物不断堆积，凝聚胶结而成具有毒害作用的病理物质，人体若不能及时排出或化解，毒邪残存在体内日久则内攻脏腑，外趋皮肉，从而导致2型糖尿病的发生发展。 痰、湿、浊、瘀、热邪是2型糖尿病毒邪形成的物质基础。

1.2 肝及肝络与糖尿病

饮食不节、情志失调、劳欲过度和禀赋不足均是消渴病的病因，均与肝有密切关系。《灵枢》：“刚则多怒，怒则气上逆……故为消瘅、五脏皆柔弱者善病消瘅。“素体阴虚复加劳欲过度，肾阴匮乏，肝肾同源，易致肝阴（血） 不足，进而肝失疏泄。戴元礼《证治要诀》：“人之饮食由脾入胃，过食伤肝。”唐容川《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”长期的精神刺激最易伤肝，使肝失调畅气机紊乱。至清代，医家明确提出肝在糖尿病中的重要作用，黄元御《四圣心源·消渴》：“消渴者足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里……疏泄不遂则相火失其蛰藏。”郑钦安《医理真传》：“消症生于厥阴风木之气，盖以厥阴下水而上炎，风火相煽，故生消渴诸症。”上述病因虽异而病机均为肝失疏泄，气机郁滞，致使气血津液等精微物质代谢失常，引起肺、胃、肾等脏腑功能紊乱，出现糖尿病的诸多症状，迁延日久则又生诸多变证。由此可见，肝的功能失调在2型糖尿病的发生发展中起着必要和决定性的作用。

络脉为经脉的分支，广布全身，衔接机体重要器官与远端骨骼、肌肉、皮肤。它既是运行气血的通道，也是病邪侵入的通路和滞留之所。各种致病因素伤及络脉，最易影响其气血运行的功能，络脉可根据所处脏腑功能状态而调节其气血运行时速和常度。肝疏泄调达等功能的实现均是以肝络为依托。生理状态下，肝络通畅，能升能降，能开能合，能出能入，能收能放，保证了气、血、津、液的正常代谢，维护机体的各种生理活动。如《血证论》：“以肝疏木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”《证治准绳》：“然消渴之病……使道路散而不结，津液生而不枯，气血和而不涩，则病自已矣。”体现了调畅气机，疏通血脉在消渴病治疗中的意义。病理状态下，肝失疏泄导致痰、湿、浊、瘀、热等邪生成，影响络脉运行气血功能，久则诸邪胶结不散蕴化为毒，入络则难解。《张聿青医案》谓“邪既入络，易入难出”。肝络的调达是全身气机调畅的保证。毒滞络脉，肝络先损，毒邪阻于肝络， 深滞于浮络、孙络，是2型糖尿病病情缠绵、久治不愈的根本原因。毒既为因又可为果。因此毒损肝络是2型糖尿病的病理基础，并贯穿整个病程。

1.3 肝与失眠

肝失疏泄不仅导致消渴病的发生，还会导致不寐的发生。清代周学海《读医随笔·证治类》认为正是肝主疏泄的作用，才能正常发挥肝藏血的作用。而唐容川在《血证论·卧寐》指出：“寐者，神返舍，息归根之谓也“。“肝藏血、血舍魂”，魂归于肝，人寐则安。张景岳认为良好的睡眠必须要有充足的血液进行濡养，而肝藏血是保证血液濡养人身体的重要条件之一。 结合上述所言，不难看出，肝失疏泄，血不藏肝，肝血亏虚失养心神，则难以入寐。

2 临床论治

朴教授以毒邪与络病理论为契机，毒损肝络、肝失疏泄、血不藏肝、肝血亏虚失养心神为病机切入点，采用解毒通络调肝方解毒通络、调肝化浊，合用酸枣仁、夜交藤、五味子滋阴养血安神治疗2型糖尿病合并失眠。解毒通络调肝方由黄连、栀子、柴胡、黄芩、当归、赤芍、知母、丹参、酒军、干姜、酸枣仁、夜交藤、五味子、生甘草组成;方中黄连泻火解毒、栀子泻火除烦为君，柴胡、黄芩清少阳肝火以疏发郁热;当归、知母滋阴清热以泻肝气;赤芍、酒军、丹参化瘀通络、燥湿解毒、澄源祛浊，使毒有去路，三者共为臣药，奏泻火解毒、化瘀通络之功;酸枣仁、夜交藤、五味子养血除烦助阴阳相交;干姜温中健脾制黄连苦寒伤中之弊;生甘草调和诸药;全方集解毒通络、调肝化浊，养血安神之法为一体，平调肝脏气血，有推陳出新之效。蕴含《内经》“疏其气血，令其调达，而致和平”之意。