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摘要：目的 ：研究C 臂X 线机引导下经皮肝胆道瘘道建立在PTCS 取石术中的应用。方法：2013 年3 月～2015 年7 月29例肝胆管结石患者接受DSA机引导下行PTCD，5-10天后再行PTCS治疗。根据术中情况及术后恢复综合评价C 臂X 线机引导下经皮肝胆道瘘道建立在PTCS 取石术中的应用情况。 结果： 29例患者平均手术时间（83.2±10.1）min，住院时间（17.3±4.2）d，术中出血量（25.4±8.7）mL，结石取净率82%（24/29）。 C 臂X 线机引导下经皮肝胆道瘘道建立，可为后续PTCS 取石建起较好的基础。 结论： C 臂X 线机引导下经皮肝胆道瘘道建立，在PTCS进一步操作中在明确胆道结构、提高操作容易度，提高取石率，降低并发症等方面起到较好的支持作用。
肝胆管结石是临床上常见的多发病。经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepaticcholangioscopy，PTCS）对部分肝胆管结石特别是术后残留及复发的肝胆管结石的诊疗是一种创伤小、有效、且易重复的手术方法。经皮肝穿刺胆道引流（percuta—neous transhepatic cholangiodrainage，PTCD）是PTCS的基础[1]。PTCS因其操作的复杂性以及诸多手术并发症， 一定程度地影响该技术在临床上的普遍推广[2]。PTCS前如能建立一个良好的取石瘘道（角度良好，瘘道成熟等），势必大大降低PTCS取石难度，提高取石率，降低并发症。由于C 臂X 线机具有多角度实时动态成像能力，笔者将研究C 臂X 线机引导下行PTCD，完成PTCS前良好的取石瘘道建立的临床应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013 年3 月～2015 年7 月我院收治肝胆管结石患者29 例。其中，男性11例，女性18例；年龄41～87 岁，平均（64±5.2）岁。其中有1 次胆道手术史者17 例，2 次9 例，3 次3 例。患者术前经B超、CT或MRCP诊断为肝胆管结石，肝内胆管及胆总管扩张程度不一。临床合并黄疸21例，合并感染发热19例。
1.2 手术器械与设备
Philips公司C 臂X 线机、PTC穿刺套、超滑导丝、8～16 F 系列扩张器、16 鞘管、Wolf 牌硬质胆道镜（R.Wolf 470249）、经皮肾镜镜鞘（R.Wolf 8775.03）、金属同轴扩张器（R.Wolf8955.27）、EMS SA CH～1260 NYON 气压弹导机。
1.3 手术方法
C臂X线机引导下，两步法穿刺，先以22G针经皮肝穿刺进入胆道，注入显影剂造影，旋转C臂立体显影胆道结构，结石位置。根据个体胆道结构、结石位置，肋夹角位置选取皮肤穿刺点及胆道穿刺点，使两点形成的直线与左右肝胆管汇合部尽量平行。旋转C臂立体定位好穿刺入路后，以19G针据选定入路穿刺胆道，导入导丝，置入12F胆道引流管，先行经皮肝胆道引流。根据穿刺目标胆管情况，5—10天后，C臂X线机下行痿道扩张，扩张至16F，C臂X线机实时动态观察下置入16F可撕开鞘管经痿道至胆管内，并留置导丝经痿道经胆总管至空肠端，作胆镜进出导引导丝使用。完成后患者接着转送至手术室进一步行PTCS取石。术后胆道造影，或B超、CT复查，了解结石取净情况。
2 病例
患者男性，72岁，因上腹部闷痛不适伴皮肤黄染2个月入院，3年前曾胆囊胆石行胆囊切除术，合并有高血压、糖尿病病史。生化：ALT 38U/L，TBIL 53.4umol/L，DBL 29.5umol/L； WBC 11.7*109/L，NE% 74.7%。CT示肝内胆管及胆总管结石，低位胆道梗阻。
2 结果
29例病例手术均成功，康复出院。平均手术时间（83.2±10.11）min，住院时间（17.3±4.2）d，结石取净率82%（24/29）。术中为少量胆道出血，术中出血量（25.4±8.7）mL。无并发大量胆道出血病例，无其他严重并发症，无死亡病例。而我院早期开展的病例，特别是一期取石病例，出现术后胆道出血率约8%[3]。
3 讨论
我们分析PTCS取石失败的部份病例，多由于取石痿道角度不良引起的。C臂X线机具有多角度实时动态立体成像，在胆道显影后，旋转C臂可更好地选取穿刺入路而形成良好取石痿道。C臂的多角度旋转，胆道结构及结石位置立体影像形成后，则更容易判定皮肤穿刺点、胆道穿刺点、左右肝胆管汇合部这三点的关系，从而可选择一个更适合胆道镜进出的角度及通路，以降低PTCS术中的操作难度。
我们选择5—10天后在C臂X线机下行痿道扩张及导引导丝留置后再转手术室行PTCS，可进一步降低PTCS术中操作难度及减少并发症的出现。PTCS术中一个较严重的并发症是胆道出血。在我们研究更早期部份病例，多出现在一期直接痿道扩张后马上取石的病例。后我们在5一10天后，待痿道成熟后，再选择行痿道扩张及PTCS，发现术中胆道出血明显减少，胆道镜视野亦较好。这亦符合相关文献报道[4]。
选择在C臂X线机下进行痿道预扩及留置导丝，可发挥C臂X线机可视化动态观察的优势。在可视化动态观察下，将痿道预扩张至16F，并将16F可撕开鞘经痿道置至胆道内。这样操作可确保痿道扩张的安全，避免痿道扩张的过浅、过深或偏移。C臂X线机留置导丝至空肠端，保证足够长度，方便导引胆道镜安全进出。
关于目标胆管穿刺点的选择，我们在实际操作基于以下几点：1、一般情况下，尽量避免穿刺肝门部胆管，与左右肝胆管汇合点保持一定距离。肝门部血管结构复杂，穿刺及痿道扩张易增加出血风险。2、皮肤穿刺点、胆道穿刺点与左右肝胆管汇合点形成的角度最好大于60度。这样形成的穿刺痿道更利于硬质胆道镜的进入，降低难度。3、尽量选择靠前的胆管，前入路更利于胆道镜在PTCS术中的操作[5]。应用C臂X线机多角度旋转更方便定位前支胆管。有时前支胆管在有限的造影剂下（大剂量使用造影剂易致菌血症），显影欠佳，我们使用气体显影法后，前支胆管显影较好。
综上，以C臂X线机的使用为基础，良好角度的穿刺点及入路选择，适当的痿道成熟时间的等待，可视下的痿道扩张、可撕开鞘置入，远至空肠端的导丝留置导引，在降低胆道镜在PTCS术中的操作难度，提高取石率，减少并发症等方面有积极的意义。
参考文献：
1陆光生， 文辉清， 刘衍民.经皮肝穿刺胆道引流管周瘘道形成的实验研究.中国内镜杂志， 2004， 10（11）：44 -46.
2刘金钢， 费洪江， 余云.经皮经肝胆道镜治疗胆石症引起的梗阻性黄疽.肝胆外科杂志， 1997， 5（5）：273 -275.
3 王和鑫，梁志鹏.硬质胆镜经皮经肝一期治疗肝内外胆管结石的探讨. 中国内镜杂志，2013，19（6）：642-644.
4 王纯忠 ，文辉清 ，陆光生.经皮肝胆道镜两种窦道扩张法出血量的对比研究. 现代临床医学生物工程学杂志 2004，10（6）：467-469.
5 王纯忠，刘衍民，文辉清.CT影像分析对经皮经肝胆道镜前入路的定位研究[J].现代临床医学生物工程学杂志，2003，9（5）：367-369.
6 王 平 ，陈小伍 ，王槐志 .经皮肝胆道镜碎石在治疗肝胆管结石中的应用. 中国内镜杂志，2013，19（5）：512-515.
7 张新洽 刘衍 民 曾可伟. 经皮肝胆道镜术中术后出血的临床分析.北方药学 ，2011， 8（4）：59-60.
肝胆管结石是临床上常见的多发病。经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepaticcholangioscopy，PTCS）对部分肝胆管结石特别是术后残留及复发的肝胆管结石的诊疗是一种创伤小、有效、且易重复的手术方法。经皮肝穿刺胆道引流（percuta—neous transhepatic cholangiodrainage，PTCD）是PTCS的基础[1]。PTCS因其操作的复杂性以及诸多手术并发症， 一定程度地影响该技术在临床上的普遍推广[2]。PTCS前如能建立一个良好的取石瘘道（角度良好，瘘道成熟等），势必大大降低PTCS取石难度，提高取石率，降低并发症。由于C 臂X 线机具有多角度实时动态成像能力，笔者将研究C 臂X 线机引导下行PTCD，完成PTCS前良好的取石瘘道建立的临床应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013 年3 月～2015 年7 月我院收治肝胆管结石患者29 例。其中，男性11例，女性18例；年龄41～87 岁，平均（64±5.2）岁。其中有1 次胆道手术史者17 例，2 次9 例，3 次3 例。患者术前经B超、CT或MRCP诊断为肝胆管结石，肝内胆管及胆总管扩张程度不一。临床合并黄疸21例，合并感染发热19例。
1.2 手术器械与设备
Philips公司C 臂X 线机、PTC穿刺套、超滑导丝、8～16 F 系列扩张器、16 鞘管、Wolf 牌硬质胆道镜（R.Wolf 470249）、经皮肾镜镜鞘（R.Wolf 8775.03）、金属同轴扩张器（R.Wolf8955.27）、EMS SA CH～1260 NYON 气压弹导机。
1.3 手术方法
C臂X线机引导下，两步法穿刺，先以22G针经皮肝穿刺进入胆道，注入显影剂造影，旋转C臂立体显影胆道结构，结石位置。根据个体胆道结构、结石位置，肋夹角位置选取皮肤穿刺点及胆道穿刺点，使两点形成的直线与左右肝胆管汇合部尽量平行。旋转C臂立体定位好穿刺入路后，以19G针据选定入路穿刺胆道，导入导丝，置入12F胆道引流管，先行经皮肝胆道引流。根据穿刺目标胆管情况，5—10天后，C臂X线机下行痿道扩张，扩张至16F，C臂X线机实时动态观察下置入16F可撕开鞘管经痿道至胆管内，并留置导丝经痿道经胆总管至空肠端，作胆镜进出导引导丝使用。完成后患者接着转送至手术室进一步行PTCS取石。术后胆道造影，或B超、CT复查，了解结石取净情况。
2 病例
患者男性，72岁，因上腹部闷痛不适伴皮肤黄染2个月入院，3年前曾胆囊胆石行胆囊切除术，合并有高血压、糖尿病病史。生化：ALT 38U/L，TBIL 53.4umol/L，DBL 29.5umol/L； WBC 11.7*109/L，NE% 74.7%。CT示肝内胆管及胆总管结石，低位胆道梗阻。
2 结果
29例病例手术均成功，康复出院。平均手术时间（83.2±10.11）min，住院时间（17.3±4.2）d，结石取净率82%（24/29）。术中为少量胆道出血，术中出血量（25.4±8.7）mL。无并发大量胆道出血病例，无其他严重并发症，无死亡病例。而我院早期开展的病例，特别是一期取石病例，出现术后胆道出血率约8%[3]。
3 讨论
我们分析PTCS取石失败的部份病例，多由于取石痿道角度不良引起的。C臂X线机具有多角度实时动态立体成像，在胆道显影后，旋转C臂可更好地选取穿刺入路而形成良好取石痿道。C臂的多角度旋转，胆道结构及结石位置立体影像形成后，则更容易判定皮肤穿刺点、胆道穿刺点、左右肝胆管汇合部这三点的关系，从而可选择一个更适合胆道镜进出的角度及通路，以降低PTCS术中的操作难度。
我们选择5—10天后在C臂X线机下行痿道扩张及导引导丝留置后再转手术室行PTCS，可进一步降低PTCS术中操作难度及减少并发症的出现。PTCS术中一个较严重的并发症是胆道出血。在我们研究更早期部份病例，多出现在一期直接痿道扩张后马上取石的病例。后我们在5一10天后，待痿道成熟后，再选择行痿道扩张及PTCS，发现术中胆道出血明显减少，胆道镜视野亦较好。这亦符合相关文献报道[4]。
选择在C臂X线机下进行痿道预扩及留置导丝，可发挥C臂X线机可视化动态观察的优势。在可视化动态观察下，将痿道预扩张至16F，并将16F可撕开鞘经痿道置至胆道内。这样操作可确保痿道扩张的安全，避免痿道扩张的过浅、过深或偏移。C臂X线机留置导丝至空肠端，保证足够长度，方便导引胆道镜安全进出。
关于目标胆管穿刺点的选择，我们在实际操作基于以下几点：1、一般情况下，尽量避免穿刺肝门部胆管，与左右肝胆管汇合点保持一定距离。肝门部血管结构复杂，穿刺及痿道扩张易增加出血风险。2、皮肤穿刺点、胆道穿刺点与左右肝胆管汇合点形成的角度最好大于60度。这样形成的穿刺痿道更利于硬质胆道镜的进入，降低难度。3、尽量选择靠前的胆管，前入路更利于胆道镜在PTCS术中的操作[5]。应用C臂X线机多角度旋转更方便定位前支胆管。有时前支胆管在有限的造影剂下（大剂量使用造影剂易致菌血症），显影欠佳，我们使用气体显影法后，前支胆管显影较好。
综上，以C臂X线机的使用为基础，良好角度的穿刺点及入路选择，适当的痿道成熟时间的等待，可视下的痿道扩张、可撕开鞘置入，远至空肠端的导丝留置导引，在降低胆道镜在PTCS术中的操作难度，提高取石率，减少并发症等方面有积极的意义。
参考文献：
1陆光生， 文辉清， 刘衍民.经皮肝穿刺胆道引流管周瘘道形成的实验研究.中国内镜杂志， 2004， 10（11）：44 -46.
2刘金钢， 费洪江， 余云.经皮经肝胆道镜治疗胆石症引起的梗阻性黄疽.肝胆外科杂志， 1997， 5（5）：273 -275.
3 王和鑫，梁志鹏.硬质胆镜经皮经肝一期治疗肝内外胆管结石的探讨. 中国内镜杂志，2013，19（6）：642-644.
4 王纯忠 ，文辉清 ，陆光生.经皮肝胆道镜两种窦道扩张法出血量的对比研究. 现代临床医学生物工程学杂志 2004，10（6）：467-469.
5 王纯忠，刘衍民，文辉清.CT影像分析对经皮经肝胆道镜前入路的定位研究[J].现代临床医学生物工程学杂志，2003，9（5）：367-369.
6 王 平 ，陈小伍 ，王槐志 .经皮肝胆道镜碎石在治疗肝胆管结石中的应用. 中国内镜杂志，2013，19（5）：512-515.
7 张新洽 刘衍 民 曾可伟. 经皮肝胆道镜术中术后出血的临床分析.北方药学 ，2011， 8（4）：59-60.