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一、 引言
变电运行的恶性电气误操作是一个困扰供电企业多年的问题， 尽管电气操作的规则和步骤已经非常细化和完善， 但是误操作事故还是频频发生。表面看， 这些恶性电气误操作事故都是违章操作所致， 但是从深层次角度看， 这种人因失效必然有其底层诱因和内在联系。深入探讨其中的人因失效规律， 对安全管理部门制订对策、预防恶性电气误操作事故的发生具有重要意义。目前我国在电力安全管理方面还缺乏一种系统的人因事件分析方法。
通过统计、分析和总结近年来某省电网发生的多起误操作事故， 提出基于认知可靠性和失误分析方法的变电运行人因失效事件追溯分析法， 发现和揭示由于人因失效而导致的电气误操作中存在的规律以及对人因失效起导向作用的因素， 为今后的决策和预防提供理论依据。
二、认知可靠性和失误分析方法 追溯法
人因失效事件的发生不只是错误的动作， 还包括人对所处情景的错误认知和判断， 或者特定的环境导致人做出错误的决策， 因此通过研究人因失效发生的内在相关性历程， 追溯分析人因失效事件的根原因是人因可靠性分析中极其重要的方面。认知可靠性和失误分析方法， 是第 2 代 人因可靠性分析中的一种代表性方法。 认知可靠性和失误分析方法将人因失效事件可观察到的外在表现形式称为“失误模式”， 分为 8 类， 包括时间（ 太早、太晚、遗漏）、历程（ 太长、太短）、力量（ 太大、太小）、速度（太快、太慢）、方向（错误方向）、距离（ 太远、太近）、序列（颠倒、重复、错误动作、插入）和目标（ 错误目标）。CREAM将引起人因失效事件发生的基本原因称为“前因”， 分为“与人有关的前因”、“与技术有关的前因”和“与组织有关的前因”三大类， 每一类又细分为若干前因。
认知可靠性和失误分析方法追溯分析的基本思想是以失效模式为起点， 在列出失效模式可能的一般前因和具体前因的 “失效模式前因”表中分析选定某个前因作为后果， 在包含该前因的分类组相应的“后果- 前因链”表中分析和寻找可能的前因， 又可以作为后果继续分析寻找可能的前因， 如此下去， 最终找到根原因。目前， 该方法已应用在欧洲一些核电厂和宇航局的人误概率预测中， 得到普遍好评。
三、 变电运行人因失效及前因分类
在变电运行操作中， 由于人是一个非常复杂的综合体， 受生理、心理、精神以及工作特性与环境等多方面因素的影响， 其行为往往具有高度的不确定性， 在一定的条件下会引发人因失效事件。1972 年Wiggles worth提出了人类失误构成所有类型伤害的基础。他把人类失误定义为： “错误地或不适当地响应一个刺激”。人对人- 机系统的控制， 可用心理学提出的模式来表达： 刺激（S）→意识（O）→反应（R）。由此得出引起人因失效的环节是：信息输入、信息处理和行为输出 3 个方面。以失效心理学为基础的失效分类方法强调人的行为与意向的关系。Reason 将人的不安全行为归于两大类： 一类是执行已形成意向计划过程中的失效， 称为疏忽和遗忘； 另一类是在建立意向计划中的失效， 称为错误和违反。
基于 Reason 分类框架， 结合变电操作行为的实际情况， 将变电操作人因失效模式分为 5 类：（1） 疏忽： 丧失注意力， 受到打扰， 走错间隔， 忽视预警信息等。（2） 遗漏： 漏项操作， 遗忘操作等。（3）擅自： 扩大操作范围， 越权限操作， 做操作票规定以外的操作等。（4） 错误： 错误理解， 错误操作， 不当操作等。（5） 违反： 违背安全规程和有关规定的操作。根据 2003—2005 年某省电网 43 起变电站操作事故的统计， 各类不安全行为的出现次数。操作人有意识和无意识地违反规程和制度的不安全行为是导致变电运行误操作事故的最主要原因。通过对这些事故发生的基本因素分析， 将导致这些不安全行为的因素归纳成环境、信息、组织、危险点、操作人（含监护人）5 个方面为此， 可将变电运行人因事件的前因划分为“与环境有关的前因”、“与信息有关的前因”、“与组织有关的前因”、“与危险点控制有关的前因”、 “与操作人有关的前因”五大类。这 5 类前因称为分类组， 用字母代表， 每组又细分为若干前因， 用数字区分。人因失效事件的发生并非仅仅动作执行错误。
正确执行了动作， 但是其效果可能和预期的相反， 也会导致人因失效事件。这是因为人对所处情景的错误认识和判断， 或者是特定的环境迫使人错误地决策。事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。因此， 分析人因失效事件的根原因是十分重要的。认知可靠性和失误分析方法认为， 每一个前因作为后果可以分析引起该后果的前因， 称为后果- 前因链， 用于追溯分析根原因。
结合变电运行的实际， 提出了在变电运行人因事件中比较实用的后果- 前因追溯表， 。某一前因类别作为后果， 列出可能的一般前因和具体前因， 表示后果前因链组。具体前因直接表示根原因， 一般前事故发生后， 首先对事故进行调查和分析， 明确事故的发展进程。在一个事故发展进程中， 可能存在多个人因失效事件， 给出了人因事件分析的流程。追溯分析的结果是每个分支得到一个后果- 前因链系列， 链的最后一项前因都是该人因失效事件的一个可能的根原因。
四、结语
变电运行人因误操作分析尚没有完整的理论分析方法， 存在盲目性和随意性的缺点。基于认知性和失误分析方法， 提出了适用于变电运行人因事件分析的根原因追溯法， 为人因事件分析提供了指导性方法， 有利于寻找引发人因事件的根本原因， 为提高人因可靠性和变电运行安全性提供理论依据。
变电运行的恶性电气误操作是一个困扰供电企业多年的问题， 尽管电气操作的规则和步骤已经非常细化和完善， 但是误操作事故还是频频发生。表面看， 这些恶性电气误操作事故都是违章操作所致， 但是从深层次角度看， 这种人因失效必然有其底层诱因和内在联系。深入探讨其中的人因失效规律， 对安全管理部门制订对策、预防恶性电气误操作事故的发生具有重要意义。目前我国在电力安全管理方面还缺乏一种系统的人因事件分析方法。
通过统计、分析和总结近年来某省电网发生的多起误操作事故， 提出基于认知可靠性和失误分析方法的变电运行人因失效事件追溯分析法， 发现和揭示由于人因失效而导致的电气误操作中存在的规律以及对人因失效起导向作用的因素， 为今后的决策和预防提供理论依据。
二、认知可靠性和失误分析方法 追溯法
人因失效事件的发生不只是错误的动作， 还包括人对所处情景的错误认知和判断， 或者特定的环境导致人做出错误的决策， 因此通过研究人因失效发生的内在相关性历程， 追溯分析人因失效事件的根原因是人因可靠性分析中极其重要的方面。认知可靠性和失误分析方法， 是第 2 代 人因可靠性分析中的一种代表性方法。 认知可靠性和失误分析方法将人因失效事件可观察到的外在表现形式称为“失误模式”， 分为 8 类， 包括时间（ 太早、太晚、遗漏）、历程（ 太长、太短）、力量（ 太大、太小）、速度（太快、太慢）、方向（错误方向）、距离（ 太远、太近）、序列（颠倒、重复、错误动作、插入）和目标（ 错误目标）。CREAM将引起人因失效事件发生的基本原因称为“前因”， 分为“与人有关的前因”、“与技术有关的前因”和“与组织有关的前因”三大类， 每一类又细分为若干前因。
认知可靠性和失误分析方法追溯分析的基本思想是以失效模式为起点， 在列出失效模式可能的一般前因和具体前因的 “失效模式前因”表中分析选定某个前因作为后果， 在包含该前因的分类组相应的“后果- 前因链”表中分析和寻找可能的前因， 又可以作为后果继续分析寻找可能的前因， 如此下去， 最终找到根原因。目前， 该方法已应用在欧洲一些核电厂和宇航局的人误概率预测中， 得到普遍好评。
三、 变电运行人因失效及前因分类
在变电运行操作中， 由于人是一个非常复杂的综合体， 受生理、心理、精神以及工作特性与环境等多方面因素的影响， 其行为往往具有高度的不确定性， 在一定的条件下会引发人因失效事件。1972 年Wiggles worth提出了人类失误构成所有类型伤害的基础。他把人类失误定义为： “错误地或不适当地响应一个刺激”。人对人- 机系统的控制， 可用心理学提出的模式来表达： 刺激（S）→意识（O）→反应（R）。由此得出引起人因失效的环节是：信息输入、信息处理和行为输出 3 个方面。以失效心理学为基础的失效分类方法强调人的行为与意向的关系。Reason 将人的不安全行为归于两大类： 一类是执行已形成意向计划过程中的失效， 称为疏忽和遗忘； 另一类是在建立意向计划中的失效， 称为错误和违反。
基于 Reason 分类框架， 结合变电操作行为的实际情况， 将变电操作人因失效模式分为 5 类：（1） 疏忽： 丧失注意力， 受到打扰， 走错间隔， 忽视预警信息等。（2） 遗漏： 漏项操作， 遗忘操作等。（3）擅自： 扩大操作范围， 越权限操作， 做操作票规定以外的操作等。（4） 错误： 错误理解， 错误操作， 不当操作等。（5） 违反： 违背安全规程和有关规定的操作。根据 2003—2005 年某省电网 43 起变电站操作事故的统计， 各类不安全行为的出现次数。操作人有意识和无意识地违反规程和制度的不安全行为是导致变电运行误操作事故的最主要原因。通过对这些事故发生的基本因素分析， 将导致这些不安全行为的因素归纳成环境、信息、组织、危险点、操作人（含监护人）5 个方面为此， 可将变电运行人因事件的前因划分为“与环境有关的前因”、“与信息有关的前因”、“与组织有关的前因”、“与危险点控制有关的前因”、 “与操作人有关的前因”五大类。这 5 类前因称为分类组， 用字母代表， 每组又细分为若干前因， 用数字区分。人因失效事件的发生并非仅仅动作执行错误。
正确执行了动作， 但是其效果可能和预期的相反， 也会导致人因失效事件。这是因为人对所处情景的错误认识和判断， 或者是特定的环境迫使人错误地决策。事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。因此， 分析人因失效事件的根原因是十分重要的。认知可靠性和失误分析方法认为， 每一个前因作为后果可以分析引起该后果的前因， 称为后果- 前因链， 用于追溯分析根原因。
结合变电运行的实际， 提出了在变电运行人因事件中比较实用的后果- 前因追溯表， 。某一前因类别作为后果， 列出可能的一般前因和具体前因， 表示后果前因链组。具体前因直接表示根原因， 一般前事故发生后， 首先对事故进行调查和分析， 明确事故的发展进程。在一个事故发展进程中， 可能存在多个人因失效事件， 给出了人因事件分析的流程。追溯分析的结果是每个分支得到一个后果- 前因链系列， 链的最后一项前因都是该人因失效事件的一个可能的根原因。
四、结语
变电运行人因误操作分析尚没有完整的理论分析方法， 存在盲目性和随意性的缺点。基于认知性和失误分析方法， 提出了适用于变电运行人因事件分析的根原因追溯法， 为人因事件分析提供了指导性方法， 有利于寻找引发人因事件的根本原因， 为提高人因可靠性和变电运行安全性提供理论依据。