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我院血液静化中心透析液在往年的采样过程中时有不合格发生，2008年10—12月的采样过程中多次发生A液、B液、透析机透析液进口水、出口水不合格现象，为杜绝因此引发的医院感染，即对各环节进行原因查找，对监测结果进行对比分析，提出相应的改进措施。2009年1—5月对整改后效果采样跟踪调查，报道如下。