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[摘要] 暴发性1型糖尿病是近年来提出的1型糖尿病的新亚型。它以突发的胰岛β细胞功能完全丧失、血糖急剧升高而无糖尿病相关自身抗体为特征。该型糖尿病呈急性起病，如未及时诊断及治疗，可危及生命，是内分泌代谢性疾病中的急危重症。本资料通过对1例暴发性1型糖尿病的观察，分析其临床特征及可能的发病机制，以引起对该病的重视，做到早期诊断，积极抢救。
[关键词] 暴发性1型糖尿病；胰岛细胞
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）03-
相较于2型糖尿病，1型糖尿病起病更为迅速。而不同的1型糖尿病患者起病急缓也存在差异。暴发性l型糖尿病（F1D）是日本学者2000年首先提出的1型糖尿病的新亚型，美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）将此病归为1B型糖尿病。日本地区发病最高，其他亚洲国家也有报道。近年国内亦有一些报道。欧美国家早期鲜有报道，但近年来也陆续出现少量个案报道。医院内分泌科收治1例暴发性l型糖尿病，旨在分析暴发性1型糖尿病的临床特征，引起临床工作者对此病的重视，现报道如下。
1 临床资料
患者，男，44岁。因“发热3 d，呕吐3 h”入院。患者3 d前无明显诱因出现发热，伴乏力，体温38.0℃，当地卫生院予抗生素治疗后体温降至正常，后出现口干、多尿、多饮。3 h前出现恶心，呕吐胃内容物1次，无腹痛、腹泻。至医院急诊查空腹血糖32.0 mmol/L，收住内分泌科。患者平素身体健康，有烟酒嗜好，无糖尿病史及糖尿病家族史。体格检查：体温36.1℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压120/85 mm Hg，身高170 cm，体重70 kg，体重指数24.2 kg/m2，意识清晰，精神疲软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，无杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛。入内分泌科后立即查手指毛细血管血糖为32.9 mmol/L，同时急查血气分析pH值7.205、PO2 75.3 mm Hg、PCO2 39.3 mm Hg、BE-12.8 mmol/L；尿常规示尿糖（++++）、尿酮体（+++）；随机血糖33.95 mmol/L，根据以上结果确诊为糖尿病酮症酸中毒。给予大量补液、小剂量人胰岛素静脉微泵治疗。次日口干、多尿、多饮缓解，无呕吐，精神好转，腹部无压痛。复查尿常规示尿酮体（-）；血气分析pH值7.346、PO2 81.6 mm Hg、PCO2 36.9 mm Hg、BE-5.9 mmol/L；生化示血糖14.37 mmol/L、肌酸激酶1524 IU/L，肌酸激酶-MB同工酶64 IU/L；空腹C肽0.27 ng/mL；血、尿淀粉酶正常范围；糖化血红蛋白7.1%。改皮下胰岛素治疗。入院后次日上腹部CT提示脂肪肝，胆囊多发息肉，胰腺未见异常；餐后C肽0.43 ng/mL；查谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）、胰岛细胞抗体（ICA）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2）、胰岛素自身抗体（IAA）均为阴性。查眼底、心电图、尿微量白蛋白、肌电图等，未发现慢性并发症。入院后第26日复查肌酸激酶188 IU/L，肌酸激酶-MB同工酶6.1 ng/mL。病情稳定后出院，继续胰岛素皮下注射治疗。
2 讨论
F1D是近年来提出的1型糖尿病的新亚型。由日本学者Imagawa等首先提出。该病黄种人发病较高，根据目前国内外报道，以日本人发病率最高，而白种人发病罕见。该病临床特征为多数为成人起病，无性别差异。大多数患者在起病前2周内有前驱感染病史。与普通1型糖尿病相比，起病更急骤，出现高血糖症状到发生酮症酸中毒时间很短，酮症酸中毒和血电解质紊乱比经典1型糖尿病更严重。起病时，胰岛功能几乎丧失殆尽。
目前对F1D，主要根据Imagawa A[1]和Hanafusa T等[2]提出的标准进行诊断。完全符合以下3条标准时，可确诊本病：（1）出现高血糖症状后1周内发生[作者单位：325200 浙江省 温州医学院附属第三医院内分泌科
通讯作者：陈良苗 Email：fll766@163.com]糖尿病酮症或酮症酸中毒；（2）首诊时，血浆葡萄糖水平≥16.0 mmol/L，HbAlC<8.5%；（3）尿C肽排泄<10 ng/d，或空腹血清C肽水平<0.3 ng/mL（100 pmol/L）和刺激后（餐后或胰高血糖素负荷后）c肽<0.5 ng/mL（170 pmol/L）。本例患者以流感样症状起病，糖尿病症状出现3 d内迅速发展至酮症酸中毒状态，起病时血糖为32.0 mmol/L，而HbAlC为7.1%，C肽水平低下，胰岛功能极差。以上特点均符合暴发性1型糖尿病的诊断。此外本例患者还有以下临床特点：（1） 起病时有感染症状。（2）胰岛相关自身抗体阴性。（3）肌酸激酶明显升高。根据已有报道，患者除beta细胞功能急骤丧失及其相关代谢危象外，还表现出一系列器官组织的损害[3，4]，如胰腺外分泌细胞、肝脏、心脏、肌肉、肾脏受损的酶系升高及生化异常。因F1D起病急骤，出现严重的代谢障碍，因此更易并发横纹肌溶解，本例患者肌酸激酶明显升高，遗憾的是未能行活检证实是否有横纹肌溶解。
在治疗上，一旦怀疑暴发性1型糖尿病，需按酮症酸中毒治疗原则积极采取措施，本例患者立即给予静脉补液和小剂量胰岛素静脉微泵注射，并纠正酸中毒及补充电解质，同时严密监测血糖、肝肾功能、胰酶、电解质等情况。且患者必须终身依赖胰岛素治疗，而且迄今未有报道胰岛功能的恢复。
暴发性1型糖尿病的确切病因尚不清楚，目前认为是遗传，环境和自身免疫共同作用的结果。约70%FlD患者在起病时有流感样症状，提示病毒感染可能在本病的发生过程中起重要作用。本例患者有前驱感染症状，支持F1D与感染的关系密切。以往认为F1D患者糖尿病相关自身抗体阴性，无自身免疫机制参与。但近年来，有报道F1D患者GAD抗体的一过性升高[4，5]。F1D患者也可能同时合并有其他自身免疫性疾病[6]；可能存在有其他自身抗体阳性如类风湿因子和促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性，表明不能排除有自身免疫机制参与的可能。F1D病情十分凶险，提高对疾病的认识非常重要，遇到起病急骤且血糖极高而HbA1c接近正常的酮症酸中毒患者，应考虑暴发性1型糖尿病的诊断，积极抢救。
[参考文献]
[1]lmagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes related antibodies[J].N Engl J Med，2000，342（5）：301-307.
[2] Hanafusa T，lmagawa A.Fulminant type 1 diabetes：a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners[J].Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3（1）：36-45.
[3] Imagawa A，Hanafusa T. Fulminant type 1 diabetes mellitus[J].Endocr J，2006，53（5）：557-584.
[4] 刘芳，周健，贾伟平，等. 伴肌酶极度升高的暴发性1型糖尿病二例[J].中华内分泌代谢杂志，2009，25（1）：127-130.
[5] lwaoka T.A case of fulminant type 1 diabetes with transiently positive anti-GAD antibodies[J].Endocr J，2003，50（2）：225-231.
[6] Seino Y，Yamauchi M，Hirai C，et al.A case of fulminant type 1 diabetes associated with mexiletine hypersensitivity syndrome[J].Diabet Med，2004，21（10）：1156-1157.
（收稿日期：2012-10-10）
[关键词] 暴发性1型糖尿病；胰岛细胞
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）03-
相较于2型糖尿病，1型糖尿病起病更为迅速。而不同的1型糖尿病患者起病急缓也存在差异。暴发性l型糖尿病（F1D）是日本学者2000年首先提出的1型糖尿病的新亚型，美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）将此病归为1B型糖尿病。日本地区发病最高，其他亚洲国家也有报道。近年国内亦有一些报道。欧美国家早期鲜有报道，但近年来也陆续出现少量个案报道。医院内分泌科收治1例暴发性l型糖尿病，旨在分析暴发性1型糖尿病的临床特征，引起临床工作者对此病的重视，现报道如下。
1 临床资料
患者，男，44岁。因“发热3 d，呕吐3 h”入院。患者3 d前无明显诱因出现发热，伴乏力，体温38.0℃，当地卫生院予抗生素治疗后体温降至正常，后出现口干、多尿、多饮。3 h前出现恶心，呕吐胃内容物1次，无腹痛、腹泻。至医院急诊查空腹血糖32.0 mmol/L，收住内分泌科。患者平素身体健康，有烟酒嗜好，无糖尿病史及糖尿病家族史。体格检查：体温36.1℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压120/85 mm Hg，身高170 cm，体重70 kg，体重指数24.2 kg/m2，意识清晰，精神疲软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，无杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛。入内分泌科后立即查手指毛细血管血糖为32.9 mmol/L，同时急查血气分析pH值7.205、PO2 75.3 mm Hg、PCO2 39.3 mm Hg、BE-12.8 mmol/L；尿常规示尿糖（++++）、尿酮体（+++）；随机血糖33.95 mmol/L，根据以上结果确诊为糖尿病酮症酸中毒。给予大量补液、小剂量人胰岛素静脉微泵治疗。次日口干、多尿、多饮缓解，无呕吐，精神好转，腹部无压痛。复查尿常规示尿酮体（-）；血气分析pH值7.346、PO2 81.6 mm Hg、PCO2 36.9 mm Hg、BE-5.9 mmol/L；生化示血糖14.37 mmol/L、肌酸激酶1524 IU/L，肌酸激酶-MB同工酶64 IU/L；空腹C肽0.27 ng/mL；血、尿淀粉酶正常范围；糖化血红蛋白7.1%。改皮下胰岛素治疗。入院后次日上腹部CT提示脂肪肝，胆囊多发息肉，胰腺未见异常；餐后C肽0.43 ng/mL；查谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）、胰岛细胞抗体（ICA）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2）、胰岛素自身抗体（IAA）均为阴性。查眼底、心电图、尿微量白蛋白、肌电图等，未发现慢性并发症。入院后第26日复查肌酸激酶188 IU/L，肌酸激酶-MB同工酶6.1 ng/mL。病情稳定后出院，继续胰岛素皮下注射治疗。
2 讨论
F1D是近年来提出的1型糖尿病的新亚型。由日本学者Imagawa等首先提出。该病黄种人发病较高，根据目前国内外报道，以日本人发病率最高，而白种人发病罕见。该病临床特征为多数为成人起病，无性别差异。大多数患者在起病前2周内有前驱感染病史。与普通1型糖尿病相比，起病更急骤，出现高血糖症状到发生酮症酸中毒时间很短，酮症酸中毒和血电解质紊乱比经典1型糖尿病更严重。起病时，胰岛功能几乎丧失殆尽。
目前对F1D，主要根据Imagawa A[1]和Hanafusa T等[2]提出的标准进行诊断。完全符合以下3条标准时，可确诊本病：（1）出现高血糖症状后1周内发生[作者单位：325200 浙江省 温州医学院附属第三医院内分泌科
通讯作者：陈良苗 Email：fll766@163.com]糖尿病酮症或酮症酸中毒；（2）首诊时，血浆葡萄糖水平≥16.0 mmol/L，HbAlC<8.5%；（3）尿C肽排泄<10 ng/d，或空腹血清C肽水平<0.3 ng/mL（100 pmol/L）和刺激后（餐后或胰高血糖素负荷后）c肽<0.5 ng/mL（170 pmol/L）。本例患者以流感样症状起病，糖尿病症状出现3 d内迅速发展至酮症酸中毒状态，起病时血糖为32.0 mmol/L，而HbAlC为7.1%，C肽水平低下，胰岛功能极差。以上特点均符合暴发性1型糖尿病的诊断。此外本例患者还有以下临床特点：（1） 起病时有感染症状。（2）胰岛相关自身抗体阴性。（3）肌酸激酶明显升高。根据已有报道，患者除beta细胞功能急骤丧失及其相关代谢危象外，还表现出一系列器官组织的损害[3，4]，如胰腺外分泌细胞、肝脏、心脏、肌肉、肾脏受损的酶系升高及生化异常。因F1D起病急骤，出现严重的代谢障碍，因此更易并发横纹肌溶解，本例患者肌酸激酶明显升高，遗憾的是未能行活检证实是否有横纹肌溶解。
在治疗上，一旦怀疑暴发性1型糖尿病，需按酮症酸中毒治疗原则积极采取措施，本例患者立即给予静脉补液和小剂量胰岛素静脉微泵注射，并纠正酸中毒及补充电解质，同时严密监测血糖、肝肾功能、胰酶、电解质等情况。且患者必须终身依赖胰岛素治疗，而且迄今未有报道胰岛功能的恢复。
暴发性1型糖尿病的确切病因尚不清楚，目前认为是遗传，环境和自身免疫共同作用的结果。约70%FlD患者在起病时有流感样症状，提示病毒感染可能在本病的发生过程中起重要作用。本例患者有前驱感染症状，支持F1D与感染的关系密切。以往认为F1D患者糖尿病相关自身抗体阴性，无自身免疫机制参与。但近年来，有报道F1D患者GAD抗体的一过性升高[4，5]。F1D患者也可能同时合并有其他自身免疫性疾病[6]；可能存在有其他自身抗体阳性如类风湿因子和促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性，表明不能排除有自身免疫机制参与的可能。F1D病情十分凶险，提高对疾病的认识非常重要，遇到起病急骤且血糖极高而HbA1c接近正常的酮症酸中毒患者，应考虑暴发性1型糖尿病的诊断，积极抢救。
[参考文献]
[1]lmagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes related antibodies[J].N Engl J Med，2000，342（5）：301-307.
[2] Hanafusa T，lmagawa A.Fulminant type 1 diabetes：a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners[J].Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3（1）：36-45.
[3] Imagawa A，Hanafusa T. Fulminant type 1 diabetes mellitus[J].Endocr J，2006，53（5）：557-584.
[4] 刘芳，周健，贾伟平，等. 伴肌酶极度升高的暴发性1型糖尿病二例[J].中华内分泌代谢杂志，2009，25（1）：127-130.
[5] lwaoka T.A case of fulminant type 1 diabetes with transiently positive anti-GAD antibodies[J].Endocr J，2003，50（2）：225-231.
[6] Seino Y，Yamauchi M，Hirai C，et al.A case of fulminant type 1 diabetes associated with mexiletine hypersensitivity syndrome[J].Diabet Med，2004，21（10）：1156-1157.
（收稿日期：2012-10-10）