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颈脊髓损伤是颈椎骨折最严重的合并症，颈髓的解剖和生物与呼吸功能关系密切，颈髓损伤后呼吸功能会受到不同程度的影响。呼吸困难是颈髓损伤初期及术后最常见的并发症。2001年10月～2010年10月收治颈脊髓损伤患者96例，先将护理体会报告如下。
临床资料
2001年10月～2010年10月收治颈脊髓损伤患者96例，男87例，女9例；年龄11～68岁，平均35.7岁；住院天数1～72天，平均41.3天；住院期间接受过雾化吸入78例，做过器官切开8例，上过呼吸机4例，死于呼衰2例，除1例带器官套管出院外，其余83例出院时情况稳定，无呼吸道并发症。
影响呼吸功能的因素
中枢性呼吸抑制：颈髓损伤后，因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制［1］。
咳嗽反射迟钝：颈髓损伤后，患者保护性咳嗽反射迟钝，呼吸道分泌物及异物排出困难。
胸腔内压改变：膈神经和肋间神经的麻痹，致呼吸运动肌功能障碍，植物神经功能障碍所引起的胃肠功能紊乱、腹胀、使膈肌上台，运动受限，这些均可影响胸肺内压、肺容积及有效的气体交换，使二氧化碳潴留。
气道狭窄及分泌物增加：扩张支气管平滑肌交感神经瘫痪，迷走神经占优势，使气管支气管内腔狭窄［2］。此外，支气管腺体至受副交感神经支配，颈脊髓损伤后院，支气管纤腺体分泌功能明显增加，使气管内分泌物增加，黏稠。
其他因素：由于患者卧床进食，易误吸，加之咳嗽、吞咽反射较差，呼吸道分泌物不易排出，易患坠积性肺炎而影响呼吸功能。持续低流量吸氧使患者气道干燥；使用利尿剂脱水或患者饮水少，痰液黏稠难以咳出，易发生气道阻塞致呼吸困难；过激的心理反应等都是引起呼吸功能改变的因素。
维持有效通气的措施
环境选择：患者宜住单间或双人间，朝南受到阳光照射尤佳，室温保持在18～20℃，湿度50%～60%，开空调时房间内放盆水，防止空气干燥。房间每天通风换气2次以上，每天用消毒液拖地定期进行口气培养。
正确体位摆放：协助患者取舒适体位，可抬高床头20°～30°，改善呼吸情况。颈部用颈托妥善固定，呈中立位或10°～15°略屈位，防止颈部过仰，颈部两侧放置自制米袋或沙袋，避免头部左右摆动。牵引时体位、牵引重量，牵引引方向均应正确，翻身时保持头、颈、胸在同一直线上。
呼吸功能锻炼：呼吸功能锻炼的目的是减慢呼吸频率，增加有效通气。慢呼吸过程中，肺单位有充分的时间吸入气体，慢呼吸可使气道呼出气体的压力下降减慢，防止小气道过早闭合，避免过多的气体潴留在肺内，减少残气量［3］。①慢呼吸训练：常采用缩唇式呼吸，嘱患者用鼻吸气，呼吸时嘴唇缩拢，呈吹口哨样，鼓腮，使气体缓慢以口唇中间呼出，吸气与呼气比位1:2，每天练习5～10次，每次练习5分钟。②肺活量训练：嘱患者先张口大吸气，然后用力吹灭点燃的蜡烛或打火机，火源先置患者嘴前5cm处，然后，慢慢拉开距离，每天练习3～5次，每次5分钟。
氧疗：氧疗的目的是增加血氧饱和度，提高氧分压。患者入院后给予鼻塞给氧，鼻塞给氧优于传统的鼻导管给氧，至鼻塞与鼻前庭，不需胶布固定，操作简单，对患者无刺激，氧流量1～2L/分，不宜过大，以防中毒，氧气湿化采用40%的60℃温水。使氧气加温湿化，提高氧气分子的弥散能力，使呼吸道黏膜保持湿润，有利于痰液排出，提高氧疗效果，达到湿化气道稀释痰液的目的。
正确有效排痰：①拍背后咳嗽排痰：正确的咳嗽排痰方法可以防止和减少由于缺氧、二氧化碳潴留、细菌感染和分泌物不宜排出等原因造成的肺功能损害和肺部并发症。咳嗽最好在翻身拍背后进行，翻身时先吸净口、鼻分泌物。拍背时须面对患者观察患者面色，呼吸状况，有无窒息等情况。拍背时，小气管内痰痂松脱，并随着拍背方向从周边肺野想中心集中，便于咳出。拍背方法：面向患者，手指并拢，从下向上，从周边到中间，有节奏地拍打患者背部，每次1～2分钟，3～4次/日。②雾化后咳嗽排痰：颈髓损伤后常引起呼吸道功能低下，咳痰无力，便痰液阻塞气道，通过雾化吸入，利用超声波的声能将药液随呼吸进入呼吸道增加纤毛活动能力，接触支气管痉挛，防止分泌物干涸结痂，有利于痰液的排出，起到化痰解痉，抗感染的作用。雾化液的配制；α-糜蛋白酶5mg，地塞米松5mg，庆大霉素8万U，生理盐水20ml。③指导患者进行有效咳嗽：嘱患者深吸气，在呼吸末约2/3时咳嗽，反复进行。使痰液由肺泡周围进入气道而咳出。对无力咳嗽者，先用右手拇指和中指按压总气管，以利刺激气管引起咳嗽，或用双手压迫患者的胸腹部，嘱患者用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量，排痰效果好。
呼吸频率、节律的观察：一般情况下，可通过患者呼吸频率、节律及口唇、甲床颜色的观察，来了解患者缺氧情况。当患者有缺氧、呼吸困难表现时，应使用心电监护仪连续监测呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等，必要时进行血气分析，以了解缺氧程度，采取有效措施。夜深时，更应注意呼吸频率，防止因迷走神经过度兴奋而出现的呼吸抑制。
气管切开护理：气管切开痰液抽吸是接触颈髓损伤患者呼吸道窒息死亡的主要措施。气管切开后会将面临新的问题，如细菌的感染，生理湿化屏障功能的破坏等，因此，气管切开护理也是至关重要的。
讨 论
颈髓损伤患者由于气管内分泌物增多，呼吸肌无力咳嗽反射减弱等原因，常导致排痰不畅。呼吸道并发症的发生率也随着颈髓损伤节段的增高而升高。
这类患者的呼吸道管理至关重要。其中心环节就是指导鼓励患者积极的深呼吸和排痰训练，有效地防止痰液阻塞导致肺不张和呼吸道感染等并发症的发生，提高了患者生存率。此外，对颈髓损伤患者出院后的呼吸道管理采用完善的护理措施还有待于进一步探索。
参考文献
1 巢振南,房居敬,主编.现代临床急诊医学.北京:人民军医出版社,2006:98-105.
2 何向东,张进川.实用骨科护理学.郑州:河南医科大学出版社,2009:264.
3 李金晓,任秋芸.60例气体交换受损患者的护理.护理研究,2000,14(5):194.
临床资料
2001年10月～2010年10月收治颈脊髓损伤患者96例，男87例，女9例；年龄11～68岁，平均35.7岁；住院天数1～72天，平均41.3天；住院期间接受过雾化吸入78例，做过器官切开8例，上过呼吸机4例，死于呼衰2例，除1例带器官套管出院外，其余83例出院时情况稳定，无呼吸道并发症。
影响呼吸功能的因素
中枢性呼吸抑制：颈髓损伤后，因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制［1］。
咳嗽反射迟钝：颈髓损伤后，患者保护性咳嗽反射迟钝，呼吸道分泌物及异物排出困难。
胸腔内压改变：膈神经和肋间神经的麻痹，致呼吸运动肌功能障碍，植物神经功能障碍所引起的胃肠功能紊乱、腹胀、使膈肌上台，运动受限，这些均可影响胸肺内压、肺容积及有效的气体交换，使二氧化碳潴留。
气道狭窄及分泌物增加：扩张支气管平滑肌交感神经瘫痪，迷走神经占优势，使气管支气管内腔狭窄［2］。此外，支气管腺体至受副交感神经支配，颈脊髓损伤后院，支气管纤腺体分泌功能明显增加，使气管内分泌物增加，黏稠。
其他因素：由于患者卧床进食，易误吸，加之咳嗽、吞咽反射较差，呼吸道分泌物不易排出，易患坠积性肺炎而影响呼吸功能。持续低流量吸氧使患者气道干燥；使用利尿剂脱水或患者饮水少，痰液黏稠难以咳出，易发生气道阻塞致呼吸困难；过激的心理反应等都是引起呼吸功能改变的因素。
维持有效通气的措施
环境选择：患者宜住单间或双人间，朝南受到阳光照射尤佳，室温保持在18～20℃，湿度50%～60%，开空调时房间内放盆水，防止空气干燥。房间每天通风换气2次以上，每天用消毒液拖地定期进行口气培养。
正确体位摆放：协助患者取舒适体位，可抬高床头20°～30°，改善呼吸情况。颈部用颈托妥善固定，呈中立位或10°～15°略屈位，防止颈部过仰，颈部两侧放置自制米袋或沙袋，避免头部左右摆动。牵引时体位、牵引重量，牵引引方向均应正确，翻身时保持头、颈、胸在同一直线上。
呼吸功能锻炼：呼吸功能锻炼的目的是减慢呼吸频率，增加有效通气。慢呼吸过程中，肺单位有充分的时间吸入气体，慢呼吸可使气道呼出气体的压力下降减慢，防止小气道过早闭合，避免过多的气体潴留在肺内，减少残气量［3］。①慢呼吸训练：常采用缩唇式呼吸，嘱患者用鼻吸气，呼吸时嘴唇缩拢，呈吹口哨样，鼓腮，使气体缓慢以口唇中间呼出，吸气与呼气比位1:2，每天练习5～10次，每次练习5分钟。②肺活量训练：嘱患者先张口大吸气，然后用力吹灭点燃的蜡烛或打火机，火源先置患者嘴前5cm处，然后，慢慢拉开距离，每天练习3～5次，每次5分钟。
氧疗：氧疗的目的是增加血氧饱和度，提高氧分压。患者入院后给予鼻塞给氧，鼻塞给氧优于传统的鼻导管给氧，至鼻塞与鼻前庭，不需胶布固定，操作简单，对患者无刺激，氧流量1～2L/分，不宜过大，以防中毒，氧气湿化采用40%的60℃温水。使氧气加温湿化，提高氧气分子的弥散能力，使呼吸道黏膜保持湿润，有利于痰液排出，提高氧疗效果，达到湿化气道稀释痰液的目的。
正确有效排痰：①拍背后咳嗽排痰：正确的咳嗽排痰方法可以防止和减少由于缺氧、二氧化碳潴留、细菌感染和分泌物不宜排出等原因造成的肺功能损害和肺部并发症。咳嗽最好在翻身拍背后进行，翻身时先吸净口、鼻分泌物。拍背时须面对患者观察患者面色，呼吸状况，有无窒息等情况。拍背时，小气管内痰痂松脱，并随着拍背方向从周边肺野想中心集中，便于咳出。拍背方法：面向患者，手指并拢，从下向上，从周边到中间，有节奏地拍打患者背部，每次1～2分钟，3～4次/日。②雾化后咳嗽排痰：颈髓损伤后常引起呼吸道功能低下，咳痰无力，便痰液阻塞气道，通过雾化吸入，利用超声波的声能将药液随呼吸进入呼吸道增加纤毛活动能力，接触支气管痉挛，防止分泌物干涸结痂，有利于痰液的排出，起到化痰解痉，抗感染的作用。雾化液的配制；α-糜蛋白酶5mg，地塞米松5mg，庆大霉素8万U，生理盐水20ml。③指导患者进行有效咳嗽：嘱患者深吸气，在呼吸末约2/3时咳嗽，反复进行。使痰液由肺泡周围进入气道而咳出。对无力咳嗽者，先用右手拇指和中指按压总气管，以利刺激气管引起咳嗽，或用双手压迫患者的胸腹部，嘱患者用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量，排痰效果好。
呼吸频率、节律的观察：一般情况下，可通过患者呼吸频率、节律及口唇、甲床颜色的观察，来了解患者缺氧情况。当患者有缺氧、呼吸困难表现时，应使用心电监护仪连续监测呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等，必要时进行血气分析，以了解缺氧程度，采取有效措施。夜深时，更应注意呼吸频率，防止因迷走神经过度兴奋而出现的呼吸抑制。
气管切开护理：气管切开痰液抽吸是接触颈髓损伤患者呼吸道窒息死亡的主要措施。气管切开后会将面临新的问题，如细菌的感染，生理湿化屏障功能的破坏等，因此，气管切开护理也是至关重要的。
讨 论
颈髓损伤患者由于气管内分泌物增多，呼吸肌无力咳嗽反射减弱等原因，常导致排痰不畅。呼吸道并发症的发生率也随着颈髓损伤节段的增高而升高。
这类患者的呼吸道管理至关重要。其中心环节就是指导鼓励患者积极的深呼吸和排痰训练，有效地防止痰液阻塞导致肺不张和呼吸道感染等并发症的发生，提高了患者生存率。此外，对颈髓损伤患者出院后的呼吸道管理采用完善的护理措施还有待于进一步探索。
参考文献
1 巢振南,房居敬,主编.现代临床急诊医学.北京:人民军医出版社,2006:98-105.
2 何向东,张进川.实用骨科护理学.郑州:河南医科大学出版社,2009:264.
3 李金晓,任秋芸.60例气体交换受损患者的护理.护理研究,2000,14(5):194.