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[摘要]目的探讨大脑中动脉瘤破裂并伴有颅内血肿形成的超早期显微手术技巧及疗效。方法回顾性分析2011年1月～2014年1月间采用显微手术超早期治疗的52例大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成的患者资料，分析并探讨其显微手术操作技巧及治疗效果。结果52例患者术中夹闭52个动脉瘤，其中4例多发动脉瘤术后予二期介入栓塞治疗，术后一年随诊根据GOS评分进行评估，结果显示预后良好40例，预后不良10例，死亡2例。其中Hunt-Hess分级v级患者预后较差。结论超早期显微手术清除血肿及夹闭动脉瘤是治疗Hunt-Hess分级v级以下大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成的患者的理想及有效手段。
[关键词]大脑中动脉瘤；颅内血肿；显微手术；超早
颅内动脉瘤破裂是神经外科常见的疾病，多以自发性蛛网膜下腔出血起病，起病急，病情危重，其中大脑中动脉瘤破裂约有30%～50%合并出血颅内血肿，易发生脑疝，病死率及致残率明显升高。如能及时清除血肿及夹闭动脉瘤，能有效降低病死率及病残率。目前一般将蛛网膜下腔出血发病24h以内的手术称为超早期手术，3d内的称为早期手术，8～10d以后定义为晚期手术。现将我院2011年1月～2014年1月期间收治的52例采用显微手术超早期治疗的大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成的患者资料进行回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共52例病例，其中男24例，女28例，年龄38～76岁，平均（54.3±5.8）岁，合并高血压36例，糖尿病6例，发病到手术均在6h以内。
1.2临床资料
均以突发剧烈头痛后伴不同程度意识障碍起病，其中不同程度肢体偏瘫27例，术前一侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大2例，术前Hunt-Hess分级：Ⅲ级21例，Ⅳ级29例，v级2例，本组不存在Hunt-Hess分级I级和Ⅱ级的患者。
1.3影像学资料
本组52例患者术前行头颅CT时均同时行CTA检查，术中发现责任动脉瘤大小、指向及与血肿关系均与术前CTA一致，只有一例通过术后DSA发现漏诊了对侧大脑中动脉瘤。其中50例为蛛网膜下腔出血合并颅内血肿表现，2例为单纯颅内血肿表现，血肿大小为15～80mL，其中<40mL有30例。血肿位置：外侧裂区32例，颞叶14例，额叶6例，其中12例有合并血肿破入脑室。CTA见大脑中动脉分叉处动脉瘤33例，M1段动脉瘤7例，M2段动脉瘤8例，多发动脉瘤4例（1例合并同侧后交通动脉瘤，1例合并前交通动脉瘤，2例合并对侧大脑中动脉瘤）。动脉瘤最大径2.2～10.3mm。
1.4手术方法
所有病例均采用改良扩大翼点入路，磨除蝶骨嵴外侧2/3，在显微镜下操作，打开硬膜后，如脑压高，可先清除部分血肿，但如彻底清除血肿，过度减压容易诱发动脉瘤破裂，因此不建议优先彻底清除干净血肿。待颅内压力下降至接近正常后，仔细分离外侧裂，打开侧裂池，清除局部蛛网膜下腔血肿及释放部分脑脊液，缓慢降低颅内压力，打开视交叉池及颈内动脉池，显露颈内动脉，分离至大脑中动脉，并沿M1段向远端分离，寻找动脉瘤，充分暴露载瘤动脉及瘤颈、瘤体部分，特别注意分离好动脉瘤瘤体周围情况，防止误夹小的穿支动脉，再选择适合的动脉瘤夹及角度，将动脉瘤夹闭，然后再彻底清除血肿。期间如动脉瘤术中破裂，或因蛛网膜下腔出血过多，粘连紧密，或动脉瘤过大等原因，分离瘤颈瘤体困难，可先临时夹闭载瘤动脉，再分离处理动脉瘤，但注意临时阻断时间不能超过15min。本组患者有23例术中进行颈内动脉阻断，时间均在10min以内。夹闭动脉瘤后可用尼莫同浸泡过的棉片覆盖载瘤动脉及术中被阻断过的血管，预防脑血管痉挛，时间约为10～20min，对于术前有脑疝的25例患者，术中均去除骨瓣减压。
1.5术后治疗
术后常规抗感染，使用尼莫同及3H疗法预防脑血管痉挛，对昏迷患者积极进行气管切开保持呼吸道通畅。
1.6观察指标及评价标准
观察手术动脉瘤的夹闭情况、预后及并发症的情况，术后对患者进行1年的随访，采用格拉斯哥预后量表（GOS）对患者的预后情况进行评定，GOS评分5分为恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷，4分为轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作，3分为重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料，2分为植物生存仅有最小反应，1分为死亡。痊愈及轻度残障者（GOS评分5分及4分）为预后良好，重度残障者及植物生存状态（GOS评分为3分及2分）为预后不良。
2结果
2.1动脉瘤处理
本组52例患者的责任动脉瘤均于显微手术中被夹闭，4例多发动脉瘤的患者均在术后病情稳定后行2期介入栓塞治疗。
2.2术后GOS评分
术后一年随诊根据GOS评分恢复良好（5分）21例（40.4%），轻残（4分）19例（36.5%），重残（3分）7例（13.4%），植物状态生存（2分）3例（5.8%），死亡2例（3.9%）。其中1例在术后第5天合并严重肺部感染及心功能衰竭死亡，1例在术后第3天出现严重脑血管痉挛，大面积脑梗塞，自动出院1d后死亡。
根据GOS评分标准对手术效果的预后进行评估，结果显示，总体痊愈率40.4%，预后良好率为76.9%，预后不良率为19.2%。治疗结果见表1。从中可以看到Hunt-Hess分级IV级的患者死亡1例，V级的患者死亡1例，Ⅲ级的患者没有死亡。V级的患者没有预后良好的。由此可见，Hunt-Hess III级和Ⅳ级的患者应积极早期治疗，争取降低病残率及死亡率，Hunt-Hess v级患者由于总体预后较差，早期手术对改善预后并没有积极作用。
3讨论
颅内动脉瘤破裂的患者起病急、重，一般临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，其中大脑中动脉瘤破裂因容易形成血肿，往往发病更迅速，严重者可迅速出现意识障碍，脑疝形成，危及生命。目前有约1/3的患者在动脉瘤破裂后因未能得到及时的诊治而死亡。在蛛网膜下腔出血后，特别是有血肿形成，红细胞破坏而产生的儿茶酚胺等多种血管活性物质直接作用于脑血管，从而发生脑血管痉挛，严重是导致出现脑梗塞甚至死亡。而动脉瘤破裂后再出血是动脉瘤破裂前3周最常见及严重的并发症，因此，国内外的学者均主张对破裂动脉瘤进行早期治疗。目前对破裂动脉瘤的治疗手段包括开颅手术夹闭及血管内介入治疗，而对于合并血肿形成的患者，因超早期开颅手术较单纯介入栓塞动脉瘤能清除血肿，而更能降低血肿对大脑的压迫，减少血管活性物质对脑血管的刺激，所以多数学者认为，对于合并血肿形成的大脑中动脉瘤，越早清除血肿并同时夹闭动脉瘤，能越有效的挽救患者生命，提高治疗效果，应首先采用开颅手术方式进行治疗。 3.1术前检查评价
大脑中动脉瘤破裂容易造成侧裂区血肿形成，部分血肿可单纯位于额叶或颞叶，主要与动脉瘤指向有关，因血肿量较多且多数接近颅底区，极易短时间出现脑疝，病情十分危重。由于DSA检查时间长，因此术前不推荐常规行DSA检查，而CTA作为无创的脑血管显影方法，不但能够详细的显示动脉瘤与载瘤动脉的关系、位置及指向等，还具有检查时间短，风险低等优势，因此，对怀疑动脉瘤破裂所致的颅内出血患者，推荐CT检查的同时常规行CTA检查。
3.2手术体会
对于大脑中动脉瘤破裂合并血肿形成的患者，既有蛛网膜下腔出血导致的神经功能损害，也有脑血肿及脑水肿的占位效应造成的损害，其血肿位置靠近颅底，容易导致脑疝形成，更是病情恶化加重的主要原因。目前多数专家及研究均表明，进行超早期开颅清除血肿及夹闭动脉瘤，不但能减少动脉瘤再次破裂出血的风险，还能清除脑内积血、减轻血肿对脑组织的压迫、降低脑血管痉挛的发生率，为后续治疗提供有利的条件，显著改善患者的预后。
在超早期显微手术中，我们主要面临两个最大的难点，一是因血肿及脑水肿造成颅内压明显增高、脑肿胀，导致术野暴露困难，动脉瘤显露及分离困难。二是术中动脉瘤的再次破裂出血。本组患者均采用扩大翼点开颅，对于脑疝患者，需扩大骨窗至中颅窝底。术中需充分打开蛛网膜及脑池，利用好外侧裂这一自然解剖空间，充分打开，尽量以最少损伤分离额、颞叶，暴露颈内动脉，在向远端显露载瘤动脉及动脉瘤，夹闭动脉瘤。但如果颅内压较高，侧裂池被血肿压迫闭合或粘连严重，为了充分显露术野，我们认为有必要先清除部分血肿或通过穿刺放脑室液，降低颅内压后再分离侧裂寻找载瘤动脉及动脉瘤。但需注意不能过度放脑脊液及清除血肿，否则可能会增大动脉瘤壁的内外压力差，导致动脉瘤破裂。在术中处理动脉瘤宜先暴露颈内动脉或载瘤动脉近端，再暴露载瘤动脉远端，然后分离瘤颈，最后游离瘤体，夹闭动脉瘤。优先暴露颈内动脉或载瘤动脉近端，能在必要时进行临时阻断，方便进一步暴露及夹闭动脉瘤，动脉瘤再次破裂时也能以最快速度进行临时阻断。术中保持血压及颅内压的稳定，避免大幅度波动及控制性降低血压均能有效减低动脉瘤再次破裂风险，但控制性降压有可能增加脑梗塞风险，如一旦出现动脉瘤再次破裂，可采用双吸引器，一个吸住破口，一个清楚术野血液，临时阻断载瘤动脉，尽快游离及夹闭动脉瘤。切忌盲目乱压及烧灼，误伤颅底血管及神经。夹闭动脉瘤时可适当调整动脉瘤夹位置，防止动脉瘤夹闭不全或误夹穿支动脉等导致术后缺血，但切记频繁反复调整，以免出现瘤颈撕裂等情况。
本研究认为熟练的显微操作技术，动作轻柔、精细、准确，动脉瘤破裂后迅速有效控制出血，对伴颅内血肿形成的大脑中动脉瘤超急性期显微手术尤为重要。而超早期的显微手术治疗，能有效的降低病死率，提高患者的生活质量。
[关键词]大脑中动脉瘤；颅内血肿；显微手术；超早
颅内动脉瘤破裂是神经外科常见的疾病，多以自发性蛛网膜下腔出血起病，起病急，病情危重，其中大脑中动脉瘤破裂约有30%～50%合并出血颅内血肿，易发生脑疝，病死率及致残率明显升高。如能及时清除血肿及夹闭动脉瘤，能有效降低病死率及病残率。目前一般将蛛网膜下腔出血发病24h以内的手术称为超早期手术，3d内的称为早期手术，8～10d以后定义为晚期手术。现将我院2011年1月～2014年1月期间收治的52例采用显微手术超早期治疗的大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成的患者资料进行回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共52例病例，其中男24例，女28例，年龄38～76岁，平均（54.3±5.8）岁，合并高血压36例，糖尿病6例，发病到手术均在6h以内。
1.2临床资料
均以突发剧烈头痛后伴不同程度意识障碍起病，其中不同程度肢体偏瘫27例，术前一侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大2例，术前Hunt-Hess分级：Ⅲ级21例，Ⅳ级29例，v级2例，本组不存在Hunt-Hess分级I级和Ⅱ级的患者。
1.3影像学资料
本组52例患者术前行头颅CT时均同时行CTA检查，术中发现责任动脉瘤大小、指向及与血肿关系均与术前CTA一致，只有一例通过术后DSA发现漏诊了对侧大脑中动脉瘤。其中50例为蛛网膜下腔出血合并颅内血肿表现，2例为单纯颅内血肿表现，血肿大小为15～80mL，其中<40mL有30例。血肿位置：外侧裂区32例，颞叶14例，额叶6例，其中12例有合并血肿破入脑室。CTA见大脑中动脉分叉处动脉瘤33例，M1段动脉瘤7例，M2段动脉瘤8例，多发动脉瘤4例（1例合并同侧后交通动脉瘤，1例合并前交通动脉瘤，2例合并对侧大脑中动脉瘤）。动脉瘤最大径2.2～10.3mm。
1.4手术方法
所有病例均采用改良扩大翼点入路，磨除蝶骨嵴外侧2/3，在显微镜下操作，打开硬膜后，如脑压高，可先清除部分血肿，但如彻底清除血肿，过度减压容易诱发动脉瘤破裂，因此不建议优先彻底清除干净血肿。待颅内压力下降至接近正常后，仔细分离外侧裂，打开侧裂池，清除局部蛛网膜下腔血肿及释放部分脑脊液，缓慢降低颅内压力，打开视交叉池及颈内动脉池，显露颈内动脉，分离至大脑中动脉，并沿M1段向远端分离，寻找动脉瘤，充分暴露载瘤动脉及瘤颈、瘤体部分，特别注意分离好动脉瘤瘤体周围情况，防止误夹小的穿支动脉，再选择适合的动脉瘤夹及角度，将动脉瘤夹闭，然后再彻底清除血肿。期间如动脉瘤术中破裂，或因蛛网膜下腔出血过多，粘连紧密，或动脉瘤过大等原因，分离瘤颈瘤体困难，可先临时夹闭载瘤动脉，再分离处理动脉瘤，但注意临时阻断时间不能超过15min。本组患者有23例术中进行颈内动脉阻断，时间均在10min以内。夹闭动脉瘤后可用尼莫同浸泡过的棉片覆盖载瘤动脉及术中被阻断过的血管，预防脑血管痉挛，时间约为10～20min，对于术前有脑疝的25例患者，术中均去除骨瓣减压。
1.5术后治疗
术后常规抗感染，使用尼莫同及3H疗法预防脑血管痉挛，对昏迷患者积极进行气管切开保持呼吸道通畅。
1.6观察指标及评价标准
观察手术动脉瘤的夹闭情况、预后及并发症的情况，术后对患者进行1年的随访，采用格拉斯哥预后量表（GOS）对患者的预后情况进行评定，GOS评分5分为恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷，4分为轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作，3分为重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料，2分为植物生存仅有最小反应，1分为死亡。痊愈及轻度残障者（GOS评分5分及4分）为预后良好，重度残障者及植物生存状态（GOS评分为3分及2分）为预后不良。
2结果
2.1动脉瘤处理
本组52例患者的责任动脉瘤均于显微手术中被夹闭，4例多发动脉瘤的患者均在术后病情稳定后行2期介入栓塞治疗。
2.2术后GOS评分
术后一年随诊根据GOS评分恢复良好（5分）21例（40.4%），轻残（4分）19例（36.5%），重残（3分）7例（13.4%），植物状态生存（2分）3例（5.8%），死亡2例（3.9%）。其中1例在术后第5天合并严重肺部感染及心功能衰竭死亡，1例在术后第3天出现严重脑血管痉挛，大面积脑梗塞，自动出院1d后死亡。
根据GOS评分标准对手术效果的预后进行评估，结果显示，总体痊愈率40.4%，预后良好率为76.9%，预后不良率为19.2%。治疗结果见表1。从中可以看到Hunt-Hess分级IV级的患者死亡1例，V级的患者死亡1例，Ⅲ级的患者没有死亡。V级的患者没有预后良好的。由此可见，Hunt-Hess III级和Ⅳ级的患者应积极早期治疗，争取降低病残率及死亡率，Hunt-Hess v级患者由于总体预后较差，早期手术对改善预后并没有积极作用。
3讨论
颅内动脉瘤破裂的患者起病急、重，一般临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，其中大脑中动脉瘤破裂因容易形成血肿，往往发病更迅速，严重者可迅速出现意识障碍，脑疝形成，危及生命。目前有约1/3的患者在动脉瘤破裂后因未能得到及时的诊治而死亡。在蛛网膜下腔出血后，特别是有血肿形成，红细胞破坏而产生的儿茶酚胺等多种血管活性物质直接作用于脑血管，从而发生脑血管痉挛，严重是导致出现脑梗塞甚至死亡。而动脉瘤破裂后再出血是动脉瘤破裂前3周最常见及严重的并发症，因此，国内外的学者均主张对破裂动脉瘤进行早期治疗。目前对破裂动脉瘤的治疗手段包括开颅手术夹闭及血管内介入治疗，而对于合并血肿形成的患者，因超早期开颅手术较单纯介入栓塞动脉瘤能清除血肿，而更能降低血肿对大脑的压迫，减少血管活性物质对脑血管的刺激，所以多数学者认为，对于合并血肿形成的大脑中动脉瘤，越早清除血肿并同时夹闭动脉瘤，能越有效的挽救患者生命，提高治疗效果，应首先采用开颅手术方式进行治疗。 3.1术前检查评价
大脑中动脉瘤破裂容易造成侧裂区血肿形成，部分血肿可单纯位于额叶或颞叶，主要与动脉瘤指向有关，因血肿量较多且多数接近颅底区，极易短时间出现脑疝，病情十分危重。由于DSA检查时间长，因此术前不推荐常规行DSA检查，而CTA作为无创的脑血管显影方法，不但能够详细的显示动脉瘤与载瘤动脉的关系、位置及指向等，还具有检查时间短，风险低等优势，因此，对怀疑动脉瘤破裂所致的颅内出血患者，推荐CT检查的同时常规行CTA检查。
3.2手术体会
对于大脑中动脉瘤破裂合并血肿形成的患者，既有蛛网膜下腔出血导致的神经功能损害，也有脑血肿及脑水肿的占位效应造成的损害，其血肿位置靠近颅底，容易导致脑疝形成，更是病情恶化加重的主要原因。目前多数专家及研究均表明，进行超早期开颅清除血肿及夹闭动脉瘤，不但能减少动脉瘤再次破裂出血的风险，还能清除脑内积血、减轻血肿对脑组织的压迫、降低脑血管痉挛的发生率，为后续治疗提供有利的条件，显著改善患者的预后。
在超早期显微手术中，我们主要面临两个最大的难点，一是因血肿及脑水肿造成颅内压明显增高、脑肿胀，导致术野暴露困难，动脉瘤显露及分离困难。二是术中动脉瘤的再次破裂出血。本组患者均采用扩大翼点开颅，对于脑疝患者，需扩大骨窗至中颅窝底。术中需充分打开蛛网膜及脑池，利用好外侧裂这一自然解剖空间，充分打开，尽量以最少损伤分离额、颞叶，暴露颈内动脉，在向远端显露载瘤动脉及动脉瘤，夹闭动脉瘤。但如果颅内压较高，侧裂池被血肿压迫闭合或粘连严重，为了充分显露术野，我们认为有必要先清除部分血肿或通过穿刺放脑室液，降低颅内压后再分离侧裂寻找载瘤动脉及动脉瘤。但需注意不能过度放脑脊液及清除血肿，否则可能会增大动脉瘤壁的内外压力差，导致动脉瘤破裂。在术中处理动脉瘤宜先暴露颈内动脉或载瘤动脉近端，再暴露载瘤动脉远端，然后分离瘤颈，最后游离瘤体，夹闭动脉瘤。优先暴露颈内动脉或载瘤动脉近端，能在必要时进行临时阻断，方便进一步暴露及夹闭动脉瘤，动脉瘤再次破裂时也能以最快速度进行临时阻断。术中保持血压及颅内压的稳定，避免大幅度波动及控制性降低血压均能有效减低动脉瘤再次破裂风险，但控制性降压有可能增加脑梗塞风险，如一旦出现动脉瘤再次破裂，可采用双吸引器，一个吸住破口，一个清楚术野血液，临时阻断载瘤动脉，尽快游离及夹闭动脉瘤。切忌盲目乱压及烧灼，误伤颅底血管及神经。夹闭动脉瘤时可适当调整动脉瘤夹位置，防止动脉瘤夹闭不全或误夹穿支动脉等导致术后缺血，但切记频繁反复调整，以免出现瘤颈撕裂等情况。
本研究认为熟练的显微操作技术，动作轻柔、精细、准确，动脉瘤破裂后迅速有效控制出血，对伴颅内血肿形成的大脑中动脉瘤超急性期显微手术尤为重要。而超早期的显微手术治疗，能有效的降低病死率，提高患者的生活质量。