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摘 要 通过对1例存在吞咽功能障碍的脑卒中相关性肺炎伴发顽固性呃逆患者的诊治，认识到顽固性呃逆可能是脑卒中相关性肺炎敏感且独特的临床症状之一。
关键词 脑卒中相关性肺炎 顽固性呃逆 吞咽功能障碍
中图分类号：R565.4； R563.19 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）09-0011-03
Diagnosis and treatment of a case of stroke-associated pneumonia with intractable hiccup
LI Xuemin*， LI Lixing， JIANG Lingling， YUAN Huili， SHEN Jie**
（Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai 8th People’s Hospital， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT Through the diagnosis and treatment of a case of stroke-associated pneumonia dysphagia with intractable hiccup， we can understand that intractable hiccup may be one of the sensitive and unique clinical symptoms of stroke-associated pneumonia.
KEy WORDS stroke-associated pneumonia； intractable hiccup； dysphagia
吞咽功能障礙可导致营养不良和吸入性肺炎等，而脑卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia， SAP）则是脑卒中后最常见、最严重的感染并发症之一[1]。呃逆（hiccup）系指由于膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激而引起的突发/不自主的反复膈肌痉挛，其持续时间一般都较短暂（≤48 h），持续呃逆>48 h的，临床上称为顽固性呃逆[2]。呃逆按病因分为功能性呃逆和器质性呃逆。功能性呃逆是指在没有任何诱因下出现的呃逆，考虑为膈神经功能紊乱引起；器质性呃逆包括中枢性呃逆和周围性呃逆，其中中枢性呃逆的常见病因有脑卒中、脑肿瘤和中枢神经系统感染等，而胃食管反流病、隔疝、纵隔肿瘤、心包炎和膈下脓肿等是周围性呃逆的常见病因[3]。关于吞咽功能障碍患者SAP伴发顽固性呃逆的诊治尚未见有临床报告，本文报告对1例此类患者的诊治过程和思考。
1 病例资料
患者男，71岁，2019年10月10日因步行不稳、进食困难在上海市第六人民医院接受头颅磁共振成像检查，被确诊为右侧脑干脑梗死。患者住院接受抗血小板（阿司匹林）、降血脂（阿托伐他汀钙）、清除氧自由基（依达拉奉）和改善脑微循环（疏血通）等对症支持治疗，病情稳定，出院后即先后于2019年11月6—21日和2019年12月11—25日入住上海市第八人民医院康复医学科（以下简称为“我科”）接受康复治疗（2019年11月22日—12月10日在外院接受康复治疗）。患者既往患有2型糖尿病、高血压（3级，极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后、心房扑动、慢性支气管炎伴肺气肿这些基础疾病，此次发病主要诊断为：①右侧脑干脑梗死；②左侧肢体运动功能障碍；③言语障碍；④吞咽功能障碍。
2019年11月6日入院查体，见患者神清、气平；留置鼻胃肠管；查体基本合作；能简单发声，但声音低，无法对答。左侧肢体肌张力低下，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级；右侧肢体肌张力正常，肌力5级。左侧肢体Brunstrom分期，上肢Ⅰ期，手Ⅰ期，下肢Ⅰ期。坐位平衡功能分级0级，立位平衡功能分级0级。Barthel指数量表评分20分，其中吃饭0分，洗澡0分，洗漱0分，穿衣0分，大便5分，小便5分，如厕5分，床-椅转移5分，步行0分，跨台阶0分，属完全病残，生活需完全依赖他人或有他人的帮助。洼田饮水试验分级3级，吞咽功能异常。患者入院后，对其进行康复治疗，具体包括偏瘫肢体综合训练以改善左侧肢体运动功能，低频/中频电刺激以预防肌肉萎缩，言语训练以减轻言语/构音障碍，吞咽功能训练以改善吞咽功能等。同时，针对患者基础疾病，给予抗血小板、稳定动脉粥样硬化斑块等治疗；针对呃逆，给予巴氯芬3次/d、2.5 mg/次口服治疗，严重时再临时给予氯丙嗪缓解症状。患者血象提示存在肺部感染，故也给予抗生素抗感染治疗。
2019年12月11日，患者再次入住我科接受康复治疗。患者入院时生命体征平稳，查体见其洼田饮水试验分级2级，余同前。建议患者可适当经口进食糊状食物，液体仍经胃管供给。患者自述在外院已停用巴氯芬多日，故我科也不再给予此药，余用药和康复治疗同前。在院治疗期间，患者再次出现呃逆，同时痰多、体温升高，最高体温为38.9 ℃。血常规检查发现，患者白细胞计数、中性粒细胞计数、C-反应蛋白水平和血清淀粉样蛋白酶水平均显著增高，故即给予抗感染、化痰等治疗，同时针对其呃逆症状，给予巴氯芬、氯丙嗪对症支持治疗并辅以针灸治疗。考虑到患者肺部感染的发生可能与其进食时的误吸有关，交代患者暂时绝对禁食。随着患者体温恢复正常、咳痰减少，其呃逆症状逐渐减轻直至消失，血常规检查指标值也恢复正常。患者的呃逆与脑卒中后肺炎相关，吞咽功能障碍可能是其主要病因，遂完善查体和相关检查，发现患者悬雍垂偏左、咽反射消失，喉镜检查提示其声门闭合较差，存在误吸风险。但由于患者一般状况较差，暂未进行吞咽功能障碍金标准检查——胃食管造影检查。
患者第1次入住我科的情况见表1。患者住院治疗期间间断呃逆，给予口服巴氯芬缓解症状；2019年11月8日开始呃逆加重，加用肌肉内注射甲氧氯普胺治疗至17日。患者体温13日稍有升高，14日为39.2 ℃。血常规检查发现，患者中性粒细胞计数和C-反应蛋白水平显著增高。根据呼吸科医师会诊意见，给予抗生素治疗至出院（21日）。
患者第2次入住我科的情况见表2。患者住院初期无呃逆症状，家属给予其少量进食、饮水。2019年12月13日开始患者出现呃逆，结合其第1次住院治疗情况，给予氯丙嗪缓解症状。患者随后体温有所升高，血常规检查发现其中性粒细胞计数和C-反应蛋白水平显著增高，故根据呼吸科医师会诊意见给予抗生素治疗，患者呃逆症状逐渐减轻。再次进行血常规检查，发现患者相关炎症指标值均下降，并逐渐恢复正常。
2 讨论
SAP的发病与脑卒中后机体功能障碍有极为密切的关系，如脑卒中后脑损伤所致免疫功能降低、意识障碍和（或）吞咽功能障碍引起的误吸等，较非脑卒中后人群肺炎的发病率高、治疗难度大，死亡率也更高[1]。本例患者2次入住我科均发生了肺部感染，属SAP。
脑卒中后呃逆在临床上较为常见，主要系兴奋性神经递质谷氨酸等通过迷走神经传至延髓呼吸中枢所致：一方面，兴奋性神经递质沿网状脊髓束传至膈神经，使膈神经发生强烈的节律性收缩；另一方面，兴奋性神经递质自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，使喉头发生痉挛，最终导致膈肌、肋间肌发生不自主的同步强烈收缩[4]。既往研究表明，急性脑卒中后呃逆多属中枢性呃逆，常表現为顽固性呃逆，具有持续时间长、不易缓解和易复发的特点，且症状加重和缓解均无明显的规律[5]。对本例患者的呃逆，我们也首先考虑为中枢性呃逆，并针对其症状给予对症支持治疗。但随着患者肺部感染得到控制，其呃逆症状亦逐渐减轻，这一现象与文献记载不符。因此，我们认为呃逆可能是SAP的临床表现之一。
吞咽功能障碍是脑卒中后急性期常见的并发症，发生率高达37% ～ 78%。虽然随着患者康复，其吞咽功能障碍会有一定程度的改善，但仍有11% ～ 50%患者的吞咽功能障碍迁延难愈[6]。脑卒中后吞咽功能障碍可导致营养不良和肺部感染，故需及时进行康复治疗，并根据治疗效果和相关评价指标值确定是否拔出胃管。本例患者存在脑卒中后吞咽功能障碍，经接受一段时间的康复治疗后，洼田饮水试验分级为2级，15 ml水分2次饮用无呛咳，家属给予其少量进食和饮水也无呛咳。不过，因患者身体条件不允许，未进行电视透视吞咽检查。考虑患者的SAP为隐性误吸所致。
3 小结
脑卒中后患者出现呃逆时首先考虑中枢性原因，对症治疗效果不明显或较差时应考虑合并肺部感染的可能。本例患者系存在吞咽功能障碍的SAP患者，其呃逆症状先于体温升高出现，且诊治过程反映呃逆的严重程度与血象升高有一定的相关性：当患者呃逆症状加重，药物治疗不能或较难缓解时血象较高；随着其咳嗽、咳痰症状减轻，肺部感染得到控制，血象恢复正常，呃逆症状也减轻甚至消失。本例患者的情况提示我们，当脑卒中后吞咽功能障碍患者出现呃逆时需警惕肺部感染的发生。此外，对吞咽功能障碍患者，临床医师需严格把握经口进食和拔除胃管的时机。
参考文献
[1] Hilker R， Poetter C， Findeisen N， et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke： implications for neurological intensive care medicine [J]. Stroke， 2003， 34（4）： 975-981.
[2] 徐仲卿. 顽固性呃逆诊治进展综述[J/OL]. 世界最新医学信息文摘， 2019， 19（66）： 68-69. doi： 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.66.033.
[3] 许经纬， 代维， 葛峻岭， 等. 呃逆的发病机制及诊治策略研究进展[J]. 中国医刊， 2017， 52（6）： 17-20.
[4] 张树泉， 刘强. 中风后呃逆病机探讨[J]. 中西医结合心脑血管病杂志， 2017， 15（19）： 2495-2496.
[5] 李秋河， 赵敏. 急性脑卒中后呃逆治疗进展[J]. 医学综述， 2019， 25（15）： 3050-3053； 3058.
[6] Kumar S， Selim MH， Caplan LR. Medical complications after stroke [J]. Lancet Neurol， 2010， 9（1）： 105-118.
关键词 脑卒中相关性肺炎 顽固性呃逆 吞咽功能障碍
中图分类号：R565.4； R563.19 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）09-0011-03
Diagnosis and treatment of a case of stroke-associated pneumonia with intractable hiccup
LI Xuemin*， LI Lixing， JIANG Lingling， YUAN Huili， SHEN Jie**
（Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai 8th People’s Hospital， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT Through the diagnosis and treatment of a case of stroke-associated pneumonia dysphagia with intractable hiccup， we can understand that intractable hiccup may be one of the sensitive and unique clinical symptoms of stroke-associated pneumonia.
KEy WORDS stroke-associated pneumonia； intractable hiccup； dysphagia
吞咽功能障礙可导致营养不良和吸入性肺炎等，而脑卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia， SAP）则是脑卒中后最常见、最严重的感染并发症之一[1]。呃逆（hiccup）系指由于膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激而引起的突发/不自主的反复膈肌痉挛，其持续时间一般都较短暂（≤48 h），持续呃逆>48 h的，临床上称为顽固性呃逆[2]。呃逆按病因分为功能性呃逆和器质性呃逆。功能性呃逆是指在没有任何诱因下出现的呃逆，考虑为膈神经功能紊乱引起；器质性呃逆包括中枢性呃逆和周围性呃逆，其中中枢性呃逆的常见病因有脑卒中、脑肿瘤和中枢神经系统感染等，而胃食管反流病、隔疝、纵隔肿瘤、心包炎和膈下脓肿等是周围性呃逆的常见病因[3]。关于吞咽功能障碍患者SAP伴发顽固性呃逆的诊治尚未见有临床报告，本文报告对1例此类患者的诊治过程和思考。
1 病例资料
患者男，71岁，2019年10月10日因步行不稳、进食困难在上海市第六人民医院接受头颅磁共振成像检查，被确诊为右侧脑干脑梗死。患者住院接受抗血小板（阿司匹林）、降血脂（阿托伐他汀钙）、清除氧自由基（依达拉奉）和改善脑微循环（疏血通）等对症支持治疗，病情稳定，出院后即先后于2019年11月6—21日和2019年12月11—25日入住上海市第八人民医院康复医学科（以下简称为“我科”）接受康复治疗（2019年11月22日—12月10日在外院接受康复治疗）。患者既往患有2型糖尿病、高血压（3级，极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后、心房扑动、慢性支气管炎伴肺气肿这些基础疾病，此次发病主要诊断为：①右侧脑干脑梗死；②左侧肢体运动功能障碍；③言语障碍；④吞咽功能障碍。
2019年11月6日入院查体，见患者神清、气平；留置鼻胃肠管；查体基本合作；能简单发声，但声音低，无法对答。左侧肢体肌张力低下，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级；右侧肢体肌张力正常，肌力5级。左侧肢体Brunstrom分期，上肢Ⅰ期，手Ⅰ期，下肢Ⅰ期。坐位平衡功能分级0级，立位平衡功能分级0级。Barthel指数量表评分20分，其中吃饭0分，洗澡0分，洗漱0分，穿衣0分，大便5分，小便5分，如厕5分，床-椅转移5分，步行0分，跨台阶0分，属完全病残，生活需完全依赖他人或有他人的帮助。洼田饮水试验分级3级，吞咽功能异常。患者入院后，对其进行康复治疗，具体包括偏瘫肢体综合训练以改善左侧肢体运动功能，低频/中频电刺激以预防肌肉萎缩，言语训练以减轻言语/构音障碍，吞咽功能训练以改善吞咽功能等。同时，针对患者基础疾病，给予抗血小板、稳定动脉粥样硬化斑块等治疗；针对呃逆，给予巴氯芬3次/d、2.5 mg/次口服治疗，严重时再临时给予氯丙嗪缓解症状。患者血象提示存在肺部感染，故也给予抗生素抗感染治疗。
2019年12月11日，患者再次入住我科接受康复治疗。患者入院时生命体征平稳，查体见其洼田饮水试验分级2级，余同前。建议患者可适当经口进食糊状食物，液体仍经胃管供给。患者自述在外院已停用巴氯芬多日，故我科也不再给予此药，余用药和康复治疗同前。在院治疗期间，患者再次出现呃逆，同时痰多、体温升高，最高体温为38.9 ℃。血常规检查发现，患者白细胞计数、中性粒细胞计数、C-反应蛋白水平和血清淀粉样蛋白酶水平均显著增高，故即给予抗感染、化痰等治疗，同时针对其呃逆症状，给予巴氯芬、氯丙嗪对症支持治疗并辅以针灸治疗。考虑到患者肺部感染的发生可能与其进食时的误吸有关，交代患者暂时绝对禁食。随着患者体温恢复正常、咳痰减少，其呃逆症状逐渐减轻直至消失，血常规检查指标值也恢复正常。患者的呃逆与脑卒中后肺炎相关，吞咽功能障碍可能是其主要病因，遂完善查体和相关检查，发现患者悬雍垂偏左、咽反射消失，喉镜检查提示其声门闭合较差，存在误吸风险。但由于患者一般状况较差，暂未进行吞咽功能障碍金标准检查——胃食管造影检查。
患者第1次入住我科的情况见表1。患者住院治疗期间间断呃逆，给予口服巴氯芬缓解症状；2019年11月8日开始呃逆加重，加用肌肉内注射甲氧氯普胺治疗至17日。患者体温13日稍有升高，14日为39.2 ℃。血常规检查发现，患者中性粒细胞计数和C-反应蛋白水平显著增高。根据呼吸科医师会诊意见，给予抗生素治疗至出院（21日）。
患者第2次入住我科的情况见表2。患者住院初期无呃逆症状，家属给予其少量进食、饮水。2019年12月13日开始患者出现呃逆，结合其第1次住院治疗情况，给予氯丙嗪缓解症状。患者随后体温有所升高，血常规检查发现其中性粒细胞计数和C-反应蛋白水平显著增高，故根据呼吸科医师会诊意见给予抗生素治疗，患者呃逆症状逐渐减轻。再次进行血常规检查，发现患者相关炎症指标值均下降，并逐渐恢复正常。
2 讨论
SAP的发病与脑卒中后机体功能障碍有极为密切的关系，如脑卒中后脑损伤所致免疫功能降低、意识障碍和（或）吞咽功能障碍引起的误吸等，较非脑卒中后人群肺炎的发病率高、治疗难度大，死亡率也更高[1]。本例患者2次入住我科均发生了肺部感染，属SAP。
脑卒中后呃逆在临床上较为常见，主要系兴奋性神经递质谷氨酸等通过迷走神经传至延髓呼吸中枢所致：一方面，兴奋性神经递质沿网状脊髓束传至膈神经，使膈神经发生强烈的节律性收缩；另一方面，兴奋性神经递质自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，使喉头发生痉挛，最终导致膈肌、肋间肌发生不自主的同步强烈收缩[4]。既往研究表明，急性脑卒中后呃逆多属中枢性呃逆，常表現为顽固性呃逆，具有持续时间长、不易缓解和易复发的特点，且症状加重和缓解均无明显的规律[5]。对本例患者的呃逆，我们也首先考虑为中枢性呃逆，并针对其症状给予对症支持治疗。但随着患者肺部感染得到控制，其呃逆症状亦逐渐减轻，这一现象与文献记载不符。因此，我们认为呃逆可能是SAP的临床表现之一。
吞咽功能障碍是脑卒中后急性期常见的并发症，发生率高达37% ～ 78%。虽然随着患者康复，其吞咽功能障碍会有一定程度的改善，但仍有11% ～ 50%患者的吞咽功能障碍迁延难愈[6]。脑卒中后吞咽功能障碍可导致营养不良和肺部感染，故需及时进行康复治疗，并根据治疗效果和相关评价指标值确定是否拔出胃管。本例患者存在脑卒中后吞咽功能障碍，经接受一段时间的康复治疗后，洼田饮水试验分级为2级，15 ml水分2次饮用无呛咳，家属给予其少量进食和饮水也无呛咳。不过，因患者身体条件不允许，未进行电视透视吞咽检查。考虑患者的SAP为隐性误吸所致。
3 小结
脑卒中后患者出现呃逆时首先考虑中枢性原因，对症治疗效果不明显或较差时应考虑合并肺部感染的可能。本例患者系存在吞咽功能障碍的SAP患者，其呃逆症状先于体温升高出现，且诊治过程反映呃逆的严重程度与血象升高有一定的相关性：当患者呃逆症状加重，药物治疗不能或较难缓解时血象较高；随着其咳嗽、咳痰症状减轻，肺部感染得到控制，血象恢复正常，呃逆症状也减轻甚至消失。本例患者的情况提示我们，当脑卒中后吞咽功能障碍患者出现呃逆时需警惕肺部感染的发生。此外，对吞咽功能障碍患者，临床医师需严格把握经口进食和拔除胃管的时机。
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[1] Hilker R， Poetter C， Findeisen N， et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke： implications for neurological intensive care medicine [J]. Stroke， 2003， 34（4）： 975-981.
[2] 徐仲卿. 顽固性呃逆诊治进展综述[J/OL]. 世界最新医学信息文摘， 2019， 19（66）： 68-69. doi： 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.66.033.
[3] 许经纬， 代维， 葛峻岭， 等. 呃逆的发病机制及诊治策略研究进展[J]. 中国医刊， 2017， 52（6）： 17-20.
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[6] Kumar S， Selim MH， Caplan LR. Medical complications after stroke [J]. Lancet Neurol， 2010， 9（1）： 105-118.