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【摘要】 为评价B型超声鉴别腹水性质的价值，观察并分析了48例肝硬化、36例癌性腹膜炎和16例结核性腹膜炎共100例腹水病人声像图6种征象。结果表明，声像图胆囊壁增厚征和肠管漂浮征是预测肝硬化漏出性腹水的良好指标，但不能排除肝硬化合并原发性肝癌腹膜转移的可能。肠管束缚征预测癌性腹水敏感性58.3%，但特异性高达96.9%，诊断准确性83%。腹水分隔征常见于结核性腹水，此征有助与癌性腹水鉴别。
【关键词】 腹水；癌肿；肝硬化；结核；超声
Value of Ultrasound for Differential Diagnosis of Ascites Nature
【Abstract】 To evaluate the value of ultrasound examination for the differential diagnosis of various ascites,ultrasonlgraphic findings of 100 cases with ascites including in 48 cases of liver cirrhosis ,36 cases of m alignant diseases and 16 cases of tuberculous peritonitis were analyzed.The results show that the sonographically thickened gallbladder wall sing and the floating bowel sign are good predictor of cirrhotic ascetes,but they can not exclude liver cirrhosis complicated by primary hepatoma with peritoneal metastasis.The tethered bowel sign as a predictor of carcinomatous ascites had a sensitivity of 58.3%,a specificity of 96.9% and an accuracy of 83%.The septate ascites sign is more frequently seen in tuberculous peritonitis,which is useful for differentiating tuberculosis form carcinomatous ascites.
【Key words】 ascites;carcinoma;livercirrhosis;tuberculosis;ultrasound
腹水在临床上十分常见。鉴别腹水的性质关系到其处理方法和对病人预后的估计。腹水细胞学检查阳性率不高；腹腔镜检查属创伤性，且国内尚未普遍开展。目前应用的多种腹水检测标志均存在假阳性和假阴性问题。故迄今鉴别腹水性质仍有赖于临床多种指标的综合诊断。
众所周知，超声是证实腹水的最敏感方法。近年不少学者发现超声检查还是诊断恶性腹水的极有价值的手段[1~4]。我们观察并分析100例不同性质腹水病人声像图出现的6种异常征象，评价其鉴别腹水性质的价值。
1 材料和方法
100例腹水病人，均无胆道疾患病史，影像检查发现胆囊结石者排出在外。男性63例，女性37例；年龄19—76岁。其中失代偿期肝硬化（肝硬化腹水组）48例；结核性腹膜炎（结核性腹水组）16例，2例合并肝硬化；其中6例经腹腔镜或手术证实；癌性腹膜炎（癌性腹水组）36例，原发于胃7例、子宫附件6例、结肠5例、胰腺及壶腹各1例、骨肉瘤1例，以上均经手术或腹腔镜证实；原发性肝癌7例，均合并肝硬化，腹水查到肿瘤细胞或腹腔镜见腹膜转移灶；来源不明腺癌8例。
采用EUB 40型、EUB 25M 型超声诊断仪，探头频率3.5MHz。由专职医师探测腹部，着重观察有无下列征象：①肠管束缚征（tethered bowel sign）：声像图未见到在腹水中自由漂浮的肠襻，且肠管不能触及前腹壁。②肠管漂浮征：含气肠管漂浮在腹水池中。③胆囊壁增厚征：胆囊壁增厚≥4mm，单层或因中间出现无回声带而呈双层。④胆囊单层薄壁征：胆囊壁单层≤3mm。⑤腹水分隔征：腹水中见纤维束带回声，可固定也可呈漂浮状，交织形成分隔，呈窗格样改变。⑥腹膜结节征：腹膜增厚，高低不平，见弥漫结节样改变。
分别统计上述各种征象在各类腹水中的出现率，计算其预测腹水性质的敏感性、特异性、诊断准确性，阳性预测值和阴性预测值。统计学处理按X2检验。
2 结果
声像图6种征象在3类不同性质腹水病人出现情况见表1.从表1中可看出，肠管漂浮征和胆囊壁增厚征主要见于肝硬化腹水，其它两种腹水有此表现者共13例，其中9例合并肝硬化，血清白蛋白均<30g/L。多数癌性腹水出现肠管束缚征，但有15例假阴性， 其中包括所有7例肝癌病人；且有2例以粘连为主的结核性腹膜炎也呈现此征。另3种声像图征象主要见于癌性和结核性腹水。经统计学处理，胆囊单层薄壁征和腹膜结节征在上述两组的阳性率均无明显差异（P值分别>0.10和>0.95），而结核性腹水呈腹水分隔征者多于癌性腹水，差异极为显著（X2=12.7，P<0.001）。
表1 各种性质腹水声像图所见
6种征象预测腹水性质的正确性如表2所示。因本组肝癌都发生在肝硬化基础上，如将这部分病人不统计在癌性腹水中，超声所见的预测价值有所变化，见表2中括号内数字。
表2 各种声像图征象预测腹水性质的正确性
3 讨论
迄今为止，鉴别腹水性质仍是一个颇为困难的临床问题。寻求快速、简便而无创伤的、可靠的诊断方法殊为必要。近年，一些学者发现观察超声声像图胆囊壁类型，有助鉴别肝硬化腹水和癌性腹水[2～4]；还有人报告癌性腹水和结核性腹水的声像图表现[1,7,8]；表明超声检查可能是一种有价值的鉴别腹水性质的方法，值得进一步研究。
与国内外先前报告的结果相似，本资料提示声像图胆囊壁增厚征和肠管漂浮征是预测肝硬化漏出性腹水的很具使用价值的指标。排出胆囊本身疾患，引起腹水病人胆囊壁增厚和呈双层改变的主要原因是低白蛋白血症与门脉高压[2～4]。大多数肝硬化腹水病人病情已届晚期，常有上述两种情况。一般来说，癌性和结核性腹水病人因血清白蛋白正常，此征多阴性，即呈胆囊单层薄壁征。不过Huang等［2］报告的31例癌性腹水中有6例胆囊壁增厚。Tsujimoto等［3］则发现胆囊壁增厚、双层的3例癌性腹水病人血清白蛋白都低于25g/L。我们也注意到类似情况。因此，以胆囊壁类型判断腹水性质一定要参照血清白蛋白水平，了解有无慢性肝、肾疾病背景。最近也有人强调胆囊壁改变主要与门脉高压有关。由于胆囊静脉引流入门脉系统，故门脉高压使胆囊壁水肿。少许癌性腹水病人胆囊壁增厚也可能因癌肿转移，阻塞了局部淋巴管，引起门脉压力增高所致［4］。
瘪塌的肠管密度高于腹水，不会浮起。当肠腔内有气体，且肠管无粘连时，则会漂浮在腹水中［5］。肝硬化腹水肠管漂浮的原因可能有①门脉高压肠壁淤血，CO2从血液弥散入肠腔；②肠道菌群失调，食物酵解后产生大量氢气、硫化氢、甲烷等；③腹水量多，且属漏出性，其中含纤维蛋白很少，不会形成腹腔内粘连。癌性和结核性腹水则因肠管粘连、肠腔内气体不多、腹水量相对较少等原因而不出现此征。
1987年Seltzer首次报告恶性腹水患者腹部CT常表现肠管束缚征［6］，去预测恶性腹水的准确性达88%。嗣后有报道声像图中约26%恶性腹水病人可见肠襻缠结在一起［1］。本资料证实超声肠管束缚征是一项特异性很高的判断癌性腹水的指标，诊断价值与CT相仿。癌性腹水病人因增厚的成团块的肠系膜束缚了肠管，或网膜肿块压迫肠壁，或肠管沉浸在稠厚腹水的后方等原因，限制了肠管上浮［6］。我们还观察到1例骨肉瘤广泛转移病人由于前腹壁与肠管之间为多个大小不一的转移肿块占据，使两者分离。不过，个别以粘连为主的结核性腹膜炎也可出现此征，鉴别时应加注意。
原发性肝癌通常发生在肝硬化基础上，腹水主要因肝衰竭或门脉内癌栓形成所致，故呈“恶性病变，良性腹水”［2］。但也可因肝癌转移腹膜引起。要鉴别这两种情况十分困难。从本资料看，尚无可靠的声像图征象有助区别两者。
以往报告超声诊断结合性腹水的例数很少。声像图所见可归纳为：流动性腹水、多发性纤细的纤维分隔、不完全固定的可飘动的纤维束带、腹膜增厚、结节形成等［7］。Gompels等［8］强调超声探测到交织成窗格样结构或可飘动的纤细束带是结核性腹水的重要征象。我们首次比较了结核性和癌性腹水的声像图表现，结果表明胆囊单层薄壁征和腹膜结节征都无助于鉴别这两类腹水。而腹水分隔征的阳性率在两者间存在极为显著的差异，可作为鉴别诊断的依据。
综上所述，我们建议按下列程序超声探测原因不明的腹水病人；①注意观察基础病变，如有无肝硬化、肝癌、慢性肾病、消化道或妇科肿瘤等。②观察胆囊壁类型，参照血清白蛋白水平作出初步判断；胆囊壁增厚特别是肠管漂浮征亦阳性者，考虑肝硬化腹水；但对合并肝癌的病人不能排除腹膜转移的可能；如胆囊呈单层薄壁，则应怀疑结核性或癌性腹水。③仔细观察肠管、腹膜形态及腹水中有无纤维束带等；肠管束缚征阳性者常为癌性腹水，如有腹水分隔征，则结核性腹水可能极大。
参考文献
［1］Goerg C,Schwerk WB.M alignant ascites:sonographic signs of peritoneal carcinomatosis.Eur J Cancer,1997,27(6):720
［2］Huang Y-S,et al.Utility of sonographic gallbladder wall patterns in differentiating m alignant from cirrhotic ascites. J Clin Ultrasound,1999,17(3):187.
［3］Tsujimoto F,et,al.Differention of benigh from m alignant ascites by sonographic evaluation of gallbladder wall in ascites.J Clin Ultrasound,1991,19(6):357.
［4］Colli A,et al.Ulrasonography in ascites. J Clin Ultrasound ,1991,19(6)357.
［5］Yeh H-C,et al, Ulrasonography in ascites.Radiology,1977,124(3):783.
［6］Seltzer SE.Analysis of the tethered-bowel sign on abdominal CT as a predictor of m alignant.Gastrointest Radiol,1987,12(3)245.
［7］Akhan O,et al, tuberculous peritonitis:ultrasonic diagnosis. J Clin Ultrasound,1990,18(9):711
［8］Gompeis BM,et al.Ultrasonic diagnasis of tuberculous peritonitis.Br J Radiol,1978,51(612):1018.
【关键词】 腹水；癌肿；肝硬化；结核；超声
Value of Ultrasound for Differential Diagnosis of Ascites Nature
【Abstract】 To evaluate the value of ultrasound examination for the differential diagnosis of various ascites,ultrasonlgraphic findings of 100 cases with ascites including in 48 cases of liver cirrhosis ,36 cases of m alignant diseases and 16 cases of tuberculous peritonitis were analyzed.The results show that the sonographically thickened gallbladder wall sing and the floating bowel sign are good predictor of cirrhotic ascetes,but they can not exclude liver cirrhosis complicated by primary hepatoma with peritoneal metastasis.The tethered bowel sign as a predictor of carcinomatous ascites had a sensitivity of 58.3%,a specificity of 96.9% and an accuracy of 83%.The septate ascites sign is more frequently seen in tuberculous peritonitis,which is useful for differentiating tuberculosis form carcinomatous ascites.
【Key words】 ascites;carcinoma;livercirrhosis;tuberculosis;ultrasound
腹水在临床上十分常见。鉴别腹水的性质关系到其处理方法和对病人预后的估计。腹水细胞学检查阳性率不高；腹腔镜检查属创伤性，且国内尚未普遍开展。目前应用的多种腹水检测标志均存在假阳性和假阴性问题。故迄今鉴别腹水性质仍有赖于临床多种指标的综合诊断。
众所周知，超声是证实腹水的最敏感方法。近年不少学者发现超声检查还是诊断恶性腹水的极有价值的手段[1~4]。我们观察并分析100例不同性质腹水病人声像图出现的6种异常征象，评价其鉴别腹水性质的价值。
1 材料和方法
100例腹水病人，均无胆道疾患病史，影像检查发现胆囊结石者排出在外。男性63例，女性37例；年龄19—76岁。其中失代偿期肝硬化（肝硬化腹水组）48例；结核性腹膜炎（结核性腹水组）16例，2例合并肝硬化；其中6例经腹腔镜或手术证实；癌性腹膜炎（癌性腹水组）36例，原发于胃7例、子宫附件6例、结肠5例、胰腺及壶腹各1例、骨肉瘤1例，以上均经手术或腹腔镜证实；原发性肝癌7例，均合并肝硬化，腹水查到肿瘤细胞或腹腔镜见腹膜转移灶；来源不明腺癌8例。
采用EUB 40型、EUB 25M 型超声诊断仪，探头频率3.5MHz。由专职医师探测腹部，着重观察有无下列征象：①肠管束缚征（tethered bowel sign）：声像图未见到在腹水中自由漂浮的肠襻，且肠管不能触及前腹壁。②肠管漂浮征：含气肠管漂浮在腹水池中。③胆囊壁增厚征：胆囊壁增厚≥4mm，单层或因中间出现无回声带而呈双层。④胆囊单层薄壁征：胆囊壁单层≤3mm。⑤腹水分隔征：腹水中见纤维束带回声，可固定也可呈漂浮状，交织形成分隔，呈窗格样改变。⑥腹膜结节征：腹膜增厚，高低不平，见弥漫结节样改变。
分别统计上述各种征象在各类腹水中的出现率，计算其预测腹水性质的敏感性、特异性、诊断准确性，阳性预测值和阴性预测值。统计学处理按X2检验。
2 结果
声像图6种征象在3类不同性质腹水病人出现情况见表1.从表1中可看出，肠管漂浮征和胆囊壁增厚征主要见于肝硬化腹水，其它两种腹水有此表现者共13例，其中9例合并肝硬化，血清白蛋白均<30g/L。多数癌性腹水出现肠管束缚征，但有15例假阴性， 其中包括所有7例肝癌病人；且有2例以粘连为主的结核性腹膜炎也呈现此征。另3种声像图征象主要见于癌性和结核性腹水。经统计学处理，胆囊单层薄壁征和腹膜结节征在上述两组的阳性率均无明显差异（P值分别>0.10和>0.95），而结核性腹水呈腹水分隔征者多于癌性腹水，差异极为显著（X2=12.7，P<0.001）。
表1 各种性质腹水声像图所见
6种征象预测腹水性质的正确性如表2所示。因本组肝癌都发生在肝硬化基础上，如将这部分病人不统计在癌性腹水中，超声所见的预测价值有所变化，见表2中括号内数字。
表2 各种声像图征象预测腹水性质的正确性
3 讨论
迄今为止，鉴别腹水性质仍是一个颇为困难的临床问题。寻求快速、简便而无创伤的、可靠的诊断方法殊为必要。近年，一些学者发现观察超声声像图胆囊壁类型，有助鉴别肝硬化腹水和癌性腹水[2～4]；还有人报告癌性腹水和结核性腹水的声像图表现[1,7,8]；表明超声检查可能是一种有价值的鉴别腹水性质的方法，值得进一步研究。
与国内外先前报告的结果相似，本资料提示声像图胆囊壁增厚征和肠管漂浮征是预测肝硬化漏出性腹水的很具使用价值的指标。排出胆囊本身疾患，引起腹水病人胆囊壁增厚和呈双层改变的主要原因是低白蛋白血症与门脉高压[2～4]。大多数肝硬化腹水病人病情已届晚期，常有上述两种情况。一般来说，癌性和结核性腹水病人因血清白蛋白正常，此征多阴性，即呈胆囊单层薄壁征。不过Huang等［2］报告的31例癌性腹水中有6例胆囊壁增厚。Tsujimoto等［3］则发现胆囊壁增厚、双层的3例癌性腹水病人血清白蛋白都低于25g/L。我们也注意到类似情况。因此，以胆囊壁类型判断腹水性质一定要参照血清白蛋白水平，了解有无慢性肝、肾疾病背景。最近也有人强调胆囊壁改变主要与门脉高压有关。由于胆囊静脉引流入门脉系统，故门脉高压使胆囊壁水肿。少许癌性腹水病人胆囊壁增厚也可能因癌肿转移，阻塞了局部淋巴管，引起门脉压力增高所致［4］。
瘪塌的肠管密度高于腹水，不会浮起。当肠腔内有气体，且肠管无粘连时，则会漂浮在腹水中［5］。肝硬化腹水肠管漂浮的原因可能有①门脉高压肠壁淤血，CO2从血液弥散入肠腔；②肠道菌群失调，食物酵解后产生大量氢气、硫化氢、甲烷等；③腹水量多，且属漏出性，其中含纤维蛋白很少，不会形成腹腔内粘连。癌性和结核性腹水则因肠管粘连、肠腔内气体不多、腹水量相对较少等原因而不出现此征。
1987年Seltzer首次报告恶性腹水患者腹部CT常表现肠管束缚征［6］，去预测恶性腹水的准确性达88%。嗣后有报道声像图中约26%恶性腹水病人可见肠襻缠结在一起［1］。本资料证实超声肠管束缚征是一项特异性很高的判断癌性腹水的指标，诊断价值与CT相仿。癌性腹水病人因增厚的成团块的肠系膜束缚了肠管，或网膜肿块压迫肠壁，或肠管沉浸在稠厚腹水的后方等原因，限制了肠管上浮［6］。我们还观察到1例骨肉瘤广泛转移病人由于前腹壁与肠管之间为多个大小不一的转移肿块占据，使两者分离。不过，个别以粘连为主的结核性腹膜炎也可出现此征，鉴别时应加注意。
原发性肝癌通常发生在肝硬化基础上，腹水主要因肝衰竭或门脉内癌栓形成所致，故呈“恶性病变，良性腹水”［2］。但也可因肝癌转移腹膜引起。要鉴别这两种情况十分困难。从本资料看，尚无可靠的声像图征象有助区别两者。
以往报告超声诊断结合性腹水的例数很少。声像图所见可归纳为：流动性腹水、多发性纤细的纤维分隔、不完全固定的可飘动的纤维束带、腹膜增厚、结节形成等［7］。Gompels等［8］强调超声探测到交织成窗格样结构或可飘动的纤细束带是结核性腹水的重要征象。我们首次比较了结核性和癌性腹水的声像图表现，结果表明胆囊单层薄壁征和腹膜结节征都无助于鉴别这两类腹水。而腹水分隔征的阳性率在两者间存在极为显著的差异，可作为鉴别诊断的依据。
综上所述，我们建议按下列程序超声探测原因不明的腹水病人；①注意观察基础病变，如有无肝硬化、肝癌、慢性肾病、消化道或妇科肿瘤等。②观察胆囊壁类型，参照血清白蛋白水平作出初步判断；胆囊壁增厚特别是肠管漂浮征亦阳性者，考虑肝硬化腹水；但对合并肝癌的病人不能排除腹膜转移的可能；如胆囊呈单层薄壁，则应怀疑结核性或癌性腹水。③仔细观察肠管、腹膜形态及腹水中有无纤维束带等；肠管束缚征阳性者常为癌性腹水，如有腹水分隔征，则结核性腹水可能极大。
参考文献
［1］Goerg C,Schwerk WB.M alignant ascites:sonographic signs of peritoneal carcinomatosis.Eur J Cancer,1997,27(6):720
［2］Huang Y-S,et al.Utility of sonographic gallbladder wall patterns in differentiating m alignant from cirrhotic ascites. J Clin Ultrasound,1999,17(3):187.
［3］Tsujimoto F,et,al.Differention of benigh from m alignant ascites by sonographic evaluation of gallbladder wall in ascites.J Clin Ultrasound,1991,19(6):357.
［4］Colli A,et al.Ulrasonography in ascites. J Clin Ultrasound ,1991,19(6)357.
［5］Yeh H-C,et al, Ulrasonography in ascites.Radiology,1977,124(3):783.
［6］Seltzer SE.Analysis of the tethered-bowel sign on abdominal CT as a predictor of m alignant.Gastrointest Radiol,1987,12(3)245.
［7］Akhan O,et al, tuberculous peritonitis:ultrasonic diagnosis. J Clin Ultrasound,1990,18(9):711
［8］Gompeis BM,et al.Ultrasonic diagnasis of tuberculous peritonitis.Br J Radiol,1978,51(612):1018.