121例导管滑脱不良事件原因分析及防范对策

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目的对121例导管滑脱不良事件进行原因分析,探讨预防导管滑脱护理对策。方法回顾我院2012—2014年非惩罚性护理不良事件上报系统上报的121例导管滑脱事件,分析其分布特点,包括导管滑脱发生的地点、时间、导管类型、导管滑脱发生的原因以及当班护士的工作年限。结果 121例导管滑脱中87例(71.9%)发生在普通病房,导管滑脱的时间段以夜班最多57例(47.1%),导管类型中以锁骨下静脉置管发生导管滑脱最多,有42例(34.7%)。导管滑脱的原因按发生率排在前3位的是:固定不良35例(28.9%),健康教育欠缺33例(27.3%),评估不到位25例(20.7%)。结论护理管理者应根据导管滑脱的原因及分布特点制定防范对策,改进导管固定方法,加强对患者及家属的健康宣教,使用导管滑脱评估表筛选高危人群,对重点病区、重点时段和重点管道加强管理,降低导管滑脱发生。
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