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【摘 要】目的：对特发性流出道室性心律失常患者进行系统的回顾性分析，探讨不同起源部位的患者体表心电图特征上的差异。方法：151例解放军总医院住院行导管射频消融的患者，男性80例，女性71例，年龄10-81岁（44.2±14.9）岁。结果：RVOT起源于游离壁的38例、间隔86例，LVOT27例。RVOT起源于前部50例、中部47例、后部27例。游离壁较间隔有更多肢导的切迹，间隔较游离壁、前部较下部I导联主波向下的比例更高。间隔中、后部起源的RVOT心电图形态最接近LVOT。结论：本研究观察了RVOT不同起源部位患者的心电图特征，可为RFCA手术定位消融提供帮助。
【关键词】特发性室性心动过速；导管消融；心电图
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）-02-0423-02
特发性室性心律失常（IVA）多发生在不伴有明显器质性心脏病的年轻患者中，占室性心律失常的10%左右，愈后良好[1]。其中大部分心律失常起源于心室流出道，射频消融（Radiofrequency catheter ablation RFCA）作为一种安全、有效的根治性技术目前已经成为IVA获得根治的首选治疗方法，只要手术中能够成功标测到起源部位，成功率可以达到90-95%，而并发症小于1%。在进行RFCA手术前，根据患者的12导联体表心电图（ECG）的特征对心律失常的起源点提前进行判断，可以减少手术时间并且提高手术成功率。
1 对象和方法
1.1 研究对象
回顾分析了1998年3月至2011年12月在解放军总医院心血管内科住院，诊断特发性室性心律失常并行导管射频消融的270例患者，男性153例，女性117例，年龄10-82（41.6±16.0）岁。所有患者住院后都进行了详细的检查，未发现器质性心脏疾病。根据心内电生理标测检查，排除了68例心律失常起源点不在心室流出道的患者。排除了缺少室性心律失常发作时体表心电图病历资料的23例患者。在剩余的患者中排除了术前不能诱发心律失常或RFCA术失败而未能找到IVA起源点的患者28例。最后纳入研究的患者151例，男性80例，女性71例，年龄10-81岁（44.2±14.9）岁。
1.2 电生理标测与射频消融的方法
全部患者均在停用所有抗心律失常药物5个半衰期后接受电生理检查和射频消融术治疗。每位患者均书面签署知情同意书。经皮穿刺右侧股静脉并置入鞘管，沿鞘管置入电极导管至右心室流出道起搏标测及消融。四根多极导管分别置于高位右房（HRA）、希氏束（HIS ）、冠状静脉窦（CS）、右心室心尖部（RV），同步记录12导联心电图。分别在右心室心尖部和右心室流出道采用2个基础周长（（600 ms和400 ms）及2个期前刺激（SS）的程序刺激和短阵快速刺激诱发室性心动过速。若不能诱发，即给静脉滴注盐酸异丙肾上腺素以助诱发。
部分病例采用导管常规标测，部分患者采用CARTO标测系统标测，以期前收缩时心室最早激动点为靶点。结合起搏标测，以起搏是12个导联心电图图形（至少10个导联）与室性期前收缩QRS波群形态相同点为靶点，采用两者相结合的方法以确定最佳消融靶点。使用非温控或温控大头导管射频消融，消融能量20-40W，放电90-360s，早搏完全消失后再持续消融90-120s，在紧邻靶点周围补充3-5个靶点消融。
1.3 RFCA成功的标准
RFCA成功的标准如下：1）术后室性期前收缩或室性心动过速消失，观察30分钟，心室程序期前刺激及分级递增刺激在基础状态及静脉滴注异丙肾上腺素条件下，均不能诱发右室流出道室性期前收缩或室性心动过速；2）术后24小时心电检测未再发现室性心律失常；3）随后3个月的随访中，未发现室性心律失常复发。
1.4 心律失常起源点的定义
心律失常起源点的定义：期前收缩时心室内最早的激动点和/或起搏时12个导联心电图图形与期前收缩QRS波群最匹配的位置。常规标测中，以X线透视左前斜位（LAO）45°流出道脊柱侧为间隔部，对侧为游离壁；右前斜位（ROA）30°判断流出道的前后位置。CARTO系统标测的患者中，则使用右室流出道的三维图像对靶点进行判断。
1.5 体表心电图检查
所有患者入院后都进行了12导体表心电图检查，分别记录到窦性心律和心律失常时的心电图。在窦性心律时都呈正常心电图表现，在室性心律失常时则呈电轴右偏，II、III、aVF导联高幅R波，胸前导联呈左束支阻滞形态。所有患者术前都有至少一次24小时心电检测，术后当天立即复查。
1.6 术后随访
术后1个月及3个月进行门诊随访，以后进行电话随访，是否复发则通过临床症状、动态心电图、普通心电图来判定。
1.7 统计学处理
计量资料用均数±标准差表示，数据分析用t检验或单因素方差分析。计数资料用x2检验。双侧检验p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本文的151例患者，年龄为10-81岁（44.2±14.9）。其中男性80例（53.0%），女性71例（47.0%）。起源于右室流出道游离壁的38例（25.2%）、间隔部86例（57.0%），起源于左室流出道的27例（17.9%）。根据RFCA手术时的影像，将右室流出道分为前部、中部、后部，起源于游离壁分别有12例（7.9%）、17例（11.3%）、9例（6.0%），起源于间隔的分别有38例（25.2%）、30例（19.9%）、18例（11.9%）。所有患者RFCA手术成功133例（88.1%），不成功18例（11.9），成功的患者中又有14例（9.3%）复发。右室流出道同左室流出道相比，手术成功率的差异有统计学意义（p<0.05），见表1。 IVA起源于游离壁的患者出现症状的年龄为（41.5±17.7）岁，男性25例，女性13例；间隔部的患者为（43.7±12.5）岁，男性35例，女性51例。起源于游离壁患者的心电图中I导联主波向下2例（8.7%），间隔部向下24例（27.9%），差异性有统计学意义（p<0.05）。起源于游离壁的患者中肢导上有切迹29例（76.3%），间隔部起源存在切迹的63例（73.3%），其中33例只在一个导联上有切迹，见表2。
IVA起源于右室流出道前部和中部的患者R波在胸前移形导联在V2的分别有4例（8.0%）和2例（4.3%），下部的没有。上部I导联主波向下的患者14例（28.0%）、中部9例（19.1%）、下部3例（11.1%），差异有统计学意义。在肢体导联出现切迹的个数，前、中、后部无差异，但是同左室流出道起源的相比，差异有统计学意义（p<0.05），见表3。
3 讨论
IVA可以起源于多个部位，大约有2/3的病例起源于流出道，其中绝大数来源于RVOT。右室流出道是一个倒置的漏斗状管道，关于RVOT的研究已经很多，但是对于RVOT进一步分类的研究却很少。本文将RVOT详细分为来自游离壁和间隔侧，还根据RFCA术中的标测定位进一步分为前、中、后三个部位，进行了临床和心电图特征的研究，并与LVOT进行了对照研究。本文的局限性在于由于RVOT的定位是通过手术标测获得，易受主观因素影响。
Jadonath等[2]在对RVOT的研究中发现，在间隔偏前的区域起搏时，I导联更多的产生优势性的Q（QS或Qr），其次出现qR，无一例出现单向R波和Rs型。在间隔偏后区域起搏总是产生单向R波或Rs型，在流出道间隔中间区域起搏，主要出现的是qR形态。本研究中也发现RVOT偏前部位的I导联主波向下的比例更高，随着起源点的下移，I导联主波向上的比例也随之增多，RVOT起源于游离壁的I导联主波向下的比例较间隔侧的更多。这可能由于起源点靠越近心尖部，向左的向量越小，故I导联主波向下。但无论是在RVOT前、中、后部还是游离壁、间隔侧起源的心电图上，I导联呈主波向上或水平的占大多数，故I导联主波向下对于判断IVA起源点位置的敏感度和特异度都不高。RVOT胸前导联R/S移行特点：R波振幅逐渐增高，一般在V3-V5导联开始表现为R/S>1。胸前导联R/S移行快，V3即呈R/S>1者，提示VT起源点位置高；胸前导联R/S移行慢，起源点偏低。在解剖上游离壁较间隔侧高，理应胸前导联R/S移行更快，但是本研究可见RVOT胸前导联R/S移行快的集中在间隔侧前、中部，而LVOT的胸前导联R/S移行明显较RVOT。在心脏的胚胎发育过程中主肺动脉隔呈螺旋状，所以RVOT成扭曲状围绕于左室流出道的前、上方，而RVOT的后间隔就紧挨着左冠状窦。本研究也发现RVOT起源于间隔中、后部的心电图形态上，I导联和胸前导联的移形都与LVOT最为接近，这种解剖位置的临近也许就解释了这个现象。
RVOT患者中QRS波有无切迹对于判断间隔或是游离壁起源具有一定意义[3]。本研究不但关注了II、III、aVF导联，也包括了全部6个肢导。发现起源于游离壁的RVOT在切迹的数量上也较间隔起源的多，而且间隔起源的RVOT中还存在33例（38.4%）仅有一个导联出现切迹的情况。在IVA起源于RVOT的患者中，起源于间隔侧的患者较游离壁的多，大约占整个RVOT患者的3/4左右，而在前、中、后部则分布的较为平均。间隔侧和游离壁的患者组间的发病年龄没有差异，但是间隔侧的患者中女性比例较游离壁的患者中的高。不同类型的心律失常，不同起源部位的IVA，都有许多都存在着性别的差异[4-6]，但是性别比例在RVOT间隔侧和游离壁之间存在差异既往未见报道。
本研究也发现LVOT的手术成功率较RVOT低，所以使用体表心电图提前区分LVOT和RVOT就尤为重要，对此也有许多报道[7-10]。胸前导联R/S移行一直作为区分LVOT和RVOT的重要判断指标，当移形导联≤V2时提示LVOT，而移形导联出现在V3时判断就会有些困难[11]，虽然也提出了许多标准，但是都比较复杂。V6导联呈Qs形会对判断有所帮助，但是发生率较低，本研究中为11.1%。LVOT中I导联的主波方向向下的较RVOT更多，这也可能提供一些帮助。
4 结论
本研究结果显示，RVOT起源于间隔侧和游离壁及前、中、后部之间的患者体表心电图有各自的特征，可用于提前判断起源点位置；RVOT起源点更多见于间隔侧，且起源与间隔侧和游离壁之间的患者性别比例存在差异；RVOT起源于间隔中、后部的心电图形态与LVOT最为接近。
参考文献
[1] Aliot EM，Stevenson WG，Almendral-Garrote JM，et al.EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter ablation of ventricular arrhythmias.Europace 2009，11：771-817.
[2] Jadonath RL，Schwartzman DS，Preminger MW，et al.Utility of the 12-lead electrocardiogram in localizing the origin of right ventricular outflow tract tachycardia.Am Heart[J].1995.
[3] Dixit S，Gerstenfeld E，Callans D，et al. Electrocardiographic pattern of superior right ventricular outflow tract tachycardias：distinguishing septal and free-wall sites of origin [J].Cardiovasc Electrophysiol， 2003，14（1）：1-7. [4] Larsen JA，Kadish AH.Effects of gender on cardiac arrhythmias[J].Cardiovasc Electrophysiol 1998，9：655 -664.
[5] Tanaka Y，Tada H，Ito S， et al. Gender and age differences in candidates for radiofrequency catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias[J].Circ J 2011，75：1585-1591.
[6] Nakagawa M，Takahashi N，Nobe S，et al.Gender differences in various types of idiopathic ventricular tachycardia[J].Cardiovasc Electrophysiol 2002，13：633-638.
[7] Ouyang F，Fotuhi p， Ho SY， et al. Reptitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp：electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation [J].Am Coll Cardiol 2002，39.
[8] Hachiya H，Aonuma K，Yamauchi Y，et al.Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol.2000.
[9] Hachiya H，Aonuma K，Yamauchi Y，et al.How to diagnose， locate， and ablate coronary cusp ventricular tachycardia[J].Cardiovasc Electrophysiol 2002.
[10] Betensky BP，Park RE，Marchlinski FE，et al. The V（2） transition ratio： a newelectrocardiographic criterion for distinguishing left from right ventricular out-flow tract tachycardia origin [J].Am Coll Cardiol 2011.
[11] Tanner H，Hindricks G，Schirdewahn P，et al.Outflow tract tachycardia with R/Stransition in lead V3： six different anatomic approaches for successful ablation[J]. Am Coll Cardiol 2005.
【关键词】特发性室性心动过速；导管消融；心电图
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）-02-0423-02
特发性室性心律失常（IVA）多发生在不伴有明显器质性心脏病的年轻患者中，占室性心律失常的10%左右，愈后良好[1]。其中大部分心律失常起源于心室流出道，射频消融（Radiofrequency catheter ablation RFCA）作为一种安全、有效的根治性技术目前已经成为IVA获得根治的首选治疗方法，只要手术中能够成功标测到起源部位，成功率可以达到90-95%，而并发症小于1%。在进行RFCA手术前，根据患者的12导联体表心电图（ECG）的特征对心律失常的起源点提前进行判断，可以减少手术时间并且提高手术成功率。
1 对象和方法
1.1 研究对象
回顾分析了1998年3月至2011年12月在解放军总医院心血管内科住院，诊断特发性室性心律失常并行导管射频消融的270例患者，男性153例，女性117例，年龄10-82（41.6±16.0）岁。所有患者住院后都进行了详细的检查，未发现器质性心脏疾病。根据心内电生理标测检查，排除了68例心律失常起源点不在心室流出道的患者。排除了缺少室性心律失常发作时体表心电图病历资料的23例患者。在剩余的患者中排除了术前不能诱发心律失常或RFCA术失败而未能找到IVA起源点的患者28例。最后纳入研究的患者151例，男性80例，女性71例，年龄10-81岁（44.2±14.9）岁。
1.2 电生理标测与射频消融的方法
全部患者均在停用所有抗心律失常药物5个半衰期后接受电生理检查和射频消融术治疗。每位患者均书面签署知情同意书。经皮穿刺右侧股静脉并置入鞘管，沿鞘管置入电极导管至右心室流出道起搏标测及消融。四根多极导管分别置于高位右房（HRA）、希氏束（HIS ）、冠状静脉窦（CS）、右心室心尖部（RV），同步记录12导联心电图。分别在右心室心尖部和右心室流出道采用2个基础周长（（600 ms和400 ms）及2个期前刺激（SS）的程序刺激和短阵快速刺激诱发室性心动过速。若不能诱发，即给静脉滴注盐酸异丙肾上腺素以助诱发。
部分病例采用导管常规标测，部分患者采用CARTO标测系统标测，以期前收缩时心室最早激动点为靶点。结合起搏标测，以起搏是12个导联心电图图形（至少10个导联）与室性期前收缩QRS波群形态相同点为靶点，采用两者相结合的方法以确定最佳消融靶点。使用非温控或温控大头导管射频消融，消融能量20-40W，放电90-360s，早搏完全消失后再持续消融90-120s，在紧邻靶点周围补充3-5个靶点消融。
1.3 RFCA成功的标准
RFCA成功的标准如下：1）术后室性期前收缩或室性心动过速消失，观察30分钟，心室程序期前刺激及分级递增刺激在基础状态及静脉滴注异丙肾上腺素条件下，均不能诱发右室流出道室性期前收缩或室性心动过速；2）术后24小时心电检测未再发现室性心律失常；3）随后3个月的随访中，未发现室性心律失常复发。
1.4 心律失常起源点的定义
心律失常起源点的定义：期前收缩时心室内最早的激动点和/或起搏时12个导联心电图图形与期前收缩QRS波群最匹配的位置。常规标测中，以X线透视左前斜位（LAO）45°流出道脊柱侧为间隔部，对侧为游离壁；右前斜位（ROA）30°判断流出道的前后位置。CARTO系统标测的患者中，则使用右室流出道的三维图像对靶点进行判断。
1.5 体表心电图检查
所有患者入院后都进行了12导体表心电图检查，分别记录到窦性心律和心律失常时的心电图。在窦性心律时都呈正常心电图表现，在室性心律失常时则呈电轴右偏，II、III、aVF导联高幅R波，胸前导联呈左束支阻滞形态。所有患者术前都有至少一次24小时心电检测，术后当天立即复查。
1.6 术后随访
术后1个月及3个月进行门诊随访，以后进行电话随访，是否复发则通过临床症状、动态心电图、普通心电图来判定。
1.7 统计学处理
计量资料用均数±标准差表示，数据分析用t检验或单因素方差分析。计数资料用x2检验。双侧检验p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本文的151例患者，年龄为10-81岁（44.2±14.9）。其中男性80例（53.0%），女性71例（47.0%）。起源于右室流出道游离壁的38例（25.2%）、间隔部86例（57.0%），起源于左室流出道的27例（17.9%）。根据RFCA手术时的影像，将右室流出道分为前部、中部、后部，起源于游离壁分别有12例（7.9%）、17例（11.3%）、9例（6.0%），起源于间隔的分别有38例（25.2%）、30例（19.9%）、18例（11.9%）。所有患者RFCA手术成功133例（88.1%），不成功18例（11.9），成功的患者中又有14例（9.3%）复发。右室流出道同左室流出道相比，手术成功率的差异有统计学意义（p<0.05），见表1。 IVA起源于游离壁的患者出现症状的年龄为（41.5±17.7）岁，男性25例，女性13例；间隔部的患者为（43.7±12.5）岁，男性35例，女性51例。起源于游离壁患者的心电图中I导联主波向下2例（8.7%），间隔部向下24例（27.9%），差异性有统计学意义（p<0.05）。起源于游离壁的患者中肢导上有切迹29例（76.3%），间隔部起源存在切迹的63例（73.3%），其中33例只在一个导联上有切迹，见表2。
IVA起源于右室流出道前部和中部的患者R波在胸前移形导联在V2的分别有4例（8.0%）和2例（4.3%），下部的没有。上部I导联主波向下的患者14例（28.0%）、中部9例（19.1%）、下部3例（11.1%），差异有统计学意义。在肢体导联出现切迹的个数，前、中、后部无差异，但是同左室流出道起源的相比，差异有统计学意义（p<0.05），见表3。
3 讨论
IVA可以起源于多个部位，大约有2/3的病例起源于流出道，其中绝大数来源于RVOT。右室流出道是一个倒置的漏斗状管道，关于RVOT的研究已经很多，但是对于RVOT进一步分类的研究却很少。本文将RVOT详细分为来自游离壁和间隔侧，还根据RFCA术中的标测定位进一步分为前、中、后三个部位，进行了临床和心电图特征的研究，并与LVOT进行了对照研究。本文的局限性在于由于RVOT的定位是通过手术标测获得，易受主观因素影响。
Jadonath等[2]在对RVOT的研究中发现，在间隔偏前的区域起搏时，I导联更多的产生优势性的Q（QS或Qr），其次出现qR，无一例出现单向R波和Rs型。在间隔偏后区域起搏总是产生单向R波或Rs型，在流出道间隔中间区域起搏，主要出现的是qR形态。本研究中也发现RVOT偏前部位的I导联主波向下的比例更高，随着起源点的下移，I导联主波向上的比例也随之增多，RVOT起源于游离壁的I导联主波向下的比例较间隔侧的更多。这可能由于起源点靠越近心尖部，向左的向量越小，故I导联主波向下。但无论是在RVOT前、中、后部还是游离壁、间隔侧起源的心电图上，I导联呈主波向上或水平的占大多数，故I导联主波向下对于判断IVA起源点位置的敏感度和特异度都不高。RVOT胸前导联R/S移行特点：R波振幅逐渐增高，一般在V3-V5导联开始表现为R/S>1。胸前导联R/S移行快，V3即呈R/S>1者，提示VT起源点位置高；胸前导联R/S移行慢，起源点偏低。在解剖上游离壁较间隔侧高，理应胸前导联R/S移行更快，但是本研究可见RVOT胸前导联R/S移行快的集中在间隔侧前、中部，而LVOT的胸前导联R/S移行明显较RVOT。在心脏的胚胎发育过程中主肺动脉隔呈螺旋状，所以RVOT成扭曲状围绕于左室流出道的前、上方，而RVOT的后间隔就紧挨着左冠状窦。本研究也发现RVOT起源于间隔中、后部的心电图形态上，I导联和胸前导联的移形都与LVOT最为接近，这种解剖位置的临近也许就解释了这个现象。
RVOT患者中QRS波有无切迹对于判断间隔或是游离壁起源具有一定意义[3]。本研究不但关注了II、III、aVF导联，也包括了全部6个肢导。发现起源于游离壁的RVOT在切迹的数量上也较间隔起源的多，而且间隔起源的RVOT中还存在33例（38.4%）仅有一个导联出现切迹的情况。在IVA起源于RVOT的患者中，起源于间隔侧的患者较游离壁的多，大约占整个RVOT患者的3/4左右，而在前、中、后部则分布的较为平均。间隔侧和游离壁的患者组间的发病年龄没有差异，但是间隔侧的患者中女性比例较游离壁的患者中的高。不同类型的心律失常，不同起源部位的IVA，都有许多都存在着性别的差异[4-6]，但是性别比例在RVOT间隔侧和游离壁之间存在差异既往未见报道。
本研究也发现LVOT的手术成功率较RVOT低，所以使用体表心电图提前区分LVOT和RVOT就尤为重要，对此也有许多报道[7-10]。胸前导联R/S移行一直作为区分LVOT和RVOT的重要判断指标，当移形导联≤V2时提示LVOT，而移形导联出现在V3时判断就会有些困难[11]，虽然也提出了许多标准，但是都比较复杂。V6导联呈Qs形会对判断有所帮助，但是发生率较低，本研究中为11.1%。LVOT中I导联的主波方向向下的较RVOT更多，这也可能提供一些帮助。
4 结论
本研究结果显示，RVOT起源于间隔侧和游离壁及前、中、后部之间的患者体表心电图有各自的特征，可用于提前判断起源点位置；RVOT起源点更多见于间隔侧，且起源与间隔侧和游离壁之间的患者性别比例存在差异；RVOT起源于间隔中、后部的心电图形态与LVOT最为接近。
参考文献
[1] Aliot EM，Stevenson WG，Almendral-Garrote JM，et al.EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter ablation of ventricular arrhythmias.Europace 2009，11：771-817.
[2] Jadonath RL，Schwartzman DS，Preminger MW，et al.Utility of the 12-lead electrocardiogram in localizing the origin of right ventricular outflow tract tachycardia.Am Heart[J].1995.
[3] Dixit S，Gerstenfeld E，Callans D，et al. Electrocardiographic pattern of superior right ventricular outflow tract tachycardias：distinguishing septal and free-wall sites of origin [J].Cardiovasc Electrophysiol， 2003，14（1）：1-7. [4] Larsen JA，Kadish AH.Effects of gender on cardiac arrhythmias[J].Cardiovasc Electrophysiol 1998，9：655 -664.
[5] Tanaka Y，Tada H，Ito S， et al. Gender and age differences in candidates for radiofrequency catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias[J].Circ J 2011，75：1585-1591.
[6] Nakagawa M，Takahashi N，Nobe S，et al.Gender differences in various types of idiopathic ventricular tachycardia[J].Cardiovasc Electrophysiol 2002，13：633-638.
[7] Ouyang F，Fotuhi p， Ho SY， et al. Reptitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp：electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation [J].Am Coll Cardiol 2002，39.
[8] Hachiya H，Aonuma K，Yamauchi Y，et al.Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol.2000.
[9] Hachiya H，Aonuma K，Yamauchi Y，et al.How to diagnose， locate， and ablate coronary cusp ventricular tachycardia[J].Cardiovasc Electrophysiol 2002.
[10] Betensky BP，Park RE，Marchlinski FE，et al. The V（2） transition ratio： a newelectrocardiographic criterion for distinguishing left from right ventricular out-flow tract tachycardia origin [J].Am Coll Cardiol 2011.
[11] Tanner H，Hindricks G，Schirdewahn P，et al.Outflow tract tachycardia with R/Stransition in lead V3： six different anatomic approaches for successful ablation[J]. Am Coll Cardiol 2005.