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PICC是指经外周血管插管的中心静脉导管，一般经肘部外周静脉穿刺，将导管送至上腔静脉。其优点是保留时间长，避免反复穿刺的痛苦，减轻强刺激药物对外周血管的破坏，提高了病人的生活质量。但是，如果导管位置不当，使用强刺激药物时可给病人造成痛苦。有报道，PICC导管进入颈内静脉化疗时致后组颅神经损伤的病例。我科1例病人先后两次行PICC插管均发生导管头异位，及时采取措施后，未发生不良反应。现报告如下。