论文部分内容阅读
[摘要]随着技术的进步，妇产医生有了更多宝贵的微创技术来管理子宫内膜癌患者。最近，宫腔镜被确认为诊断子宫内膜癌的准确方法。虽然一些回顾性研究发现宫腔镜的应用增加了患者腹腔细胞学检查的阳性结果，但最近的研究表明目前还没有确切证据证明应用宫腔镜诊断子宫内膜癌增加了患者恶性细胞扩散到腹腔的风险，也没有证明宫腔镜的应用对患者预后产生不利影响。
[关键词]子宫内膜癌；宫腔镜
子宫内膜癌是美国常见的女性恶性肿瘤之一，最近几十年在中国发病率也呈逐年上升的趋势。越早发现子宫内膜癌，不仅能够减少患者的死亡率和复发率，也能够改善患者的生存质量。随着微创技术的进展，宫腔镜已经越来越被应用于子宫内膜癌的诊断和治疗。
尽管大量的研究已经证实了宫腔镜用来诊断子宫内膜癌的可喜成果，然而关于宫腔镜应用的真正价值仍然存在一些担忧而需要进行进一步的调查和探讨。这些担忧包括宫腔镜与分段诊刮术在诊断子宫内膜癌时效果的区别：癌细胞随宫腔镜检查媒介逆行性播散的潜在危险。本文就应用宫腔镜技术管理子宫内膜癌所产生的问题做一综述。
1 宫腔镜用于揭示子宫内膜癌病变效果优于分段诊刮术
妇科医生通常运用超声检查和分段诊刮术探测子宫内膜癌病变。然而，超声检查并不可靠，其得出的假阴性结果并不少见。而分段诊刮术因其依赖于对子宫内膜癌的盲目取样，最近也被认为其用于检测子宫内膜癌或经保守治疗的顽固肿瘤的效果是不可靠的。Clark等人发现，对于子宫异常出血的妇女，宫腔镜不是排除子宫内膜癌，而是能够非常准确的诊断患者是否患子宫内膜癌。Bedner等人最近做的一项研究比较了应用分段诊刮术和宫腔镜引导下穿刺活检诊断围绝经期妇女子宫内膜增生或者子宫内膜癌的效果。他们发现，宫腔镜引导的穿刺活检比分段诊刮术更敏感于检测所有类型的子宫病灶。在734例患者中，分段诊刮术漏检21例病例，而宫腔镜检查仅仅漏检4例。他们还发现，在宫腔镜引导下穿刺活检基础上应用刮宫术并没有增加子宫内膜癌的检出率。
2 癌细胞随宫腔镜检查逆行性播散的影响
在一项前瞻性随机研究中，Nagele等人对30例不育行宫腔镜和腹腔镜检查的患者应用两种不同的扩张介质(生理盐水和二氧化碳)并进行比较。接受宫腔镜检查前6.7％的患者腹水中可以检测到子宫内膜细胞，接受宫腔镜检查后，25％的患者腹水中检测到了子宫内膜细胞，其中23.3％的患者使用了生理盐水，而26.7％的患者使用了二氧化碳。这些数据表明，不管应用生理盐水还是二氧化碳作为宫腔镜扩张介质，恶性子宫内膜细胞都将被引入腹腔。Obermair等人对113例接受分期手术的患者进行了回顾性队列研究，比较了只接受分段诊刮术的患者及行分段诊刮术前先进行宫腔镜诊断的患者腹水检测的结果。结果显示，行宫腔镜诊断在前的患者腹腔液中阳性细胞或者可疑细胞的比例显著高于没有进行宫腔镜检查的患者(12.2％，[9／74]；2.6％[1／39]；p=0.046)。但是两组患者在肌层浸润，组织学亚型及分级方面则没有显著差别。Zerbe等人也得出了类似的结果。
然而，Kzdar等人发现如果不能证明患者有其他宫外疾病，腹腔细胞学阳性并不是一个不利于子宫内膜癌的因素。他们研究了269例临床I期和Ⅱ期子宫内膜癌患者，34(12.6％)例患者腹腔细胞学阳性。其中病变仅限于子宫的患者5年生存率为73％，而有宫外疾病的患者仅为13％(p<0.001)。Leve-que等人研究了19例进行了术前宫腔镜检查的1期子宫内膜癌患者，7(36.8％)例患者在进行了子宫切除术中进行了腹腔冲洗，但没有癌腹膜复发。这些研究表明，逆行播种的惰性癌细胞并没有对患者预后产生不利影响。
3 宫腔镜应用于诊断子宫内膜癌的前景
宫腔镜是一项可以被充分利用的技术。在最近一次调查中，Isaacson指出几乎100％的泌尿医生利用膀胱镜检查评估膀胱病理，可是只有不到20％的妇产科医生利用宫腔镜检查评估子宫病理。这导致很多本可以受益于宫腔镜这种微创技术的妇女却经受了更具损伤性并且用处不大的处置方式，包括外科手术及全身麻醉。
因此，应当鼓励妇科医生使用宫腔镜。对于疑似子宫内膜增生及预约了刮宫术的患者应首先进行宫腔镜指导下的子宫内膜活检或切除技术。目前应用宫腔镜诊断高度疑似内膜癌的指征包括(1)患者子宫异常出血并且显示子宫内膜增厚；(2)病人需要行靶向活检以区分非典型子宫内膜增生和癌变；(3)接受保留生育能力治疗的子宫内膜癌患者的术后随访。应用宫腔镜诊断子宫内膜癌的其他可能的用途包括：(1)区分子宫内膜癌及宫颈糜烂；(2)如果宫颈管刮除术中发现癌组织碎片，检查其是否源自于子宫内膜癌扩散延伸至宫颈管；(3)保留生育能力的子宫内膜癌治疗。
4 结论
科技的进步给妇科医生提供更多的管理子宫内膜癌患者的宝贵的微创技术。宫腔镜检查对于初步诊断以及早期发现隐性肿瘤复发是必不可少的。虽然宫腔镜应用可以因其肿瘤细胞传播到盆腔，但是逆行播种的惰性癌细胞似乎没有产生不利于患者预后的影响。
[关键词]子宫内膜癌；宫腔镜
子宫内膜癌是美国常见的女性恶性肿瘤之一，最近几十年在中国发病率也呈逐年上升的趋势。越早发现子宫内膜癌，不仅能够减少患者的死亡率和复发率，也能够改善患者的生存质量。随着微创技术的进展，宫腔镜已经越来越被应用于子宫内膜癌的诊断和治疗。
尽管大量的研究已经证实了宫腔镜用来诊断子宫内膜癌的可喜成果，然而关于宫腔镜应用的真正价值仍然存在一些担忧而需要进行进一步的调查和探讨。这些担忧包括宫腔镜与分段诊刮术在诊断子宫内膜癌时效果的区别：癌细胞随宫腔镜检查媒介逆行性播散的潜在危险。本文就应用宫腔镜技术管理子宫内膜癌所产生的问题做一综述。
1 宫腔镜用于揭示子宫内膜癌病变效果优于分段诊刮术
妇科医生通常运用超声检查和分段诊刮术探测子宫内膜癌病变。然而，超声检查并不可靠，其得出的假阴性结果并不少见。而分段诊刮术因其依赖于对子宫内膜癌的盲目取样，最近也被认为其用于检测子宫内膜癌或经保守治疗的顽固肿瘤的效果是不可靠的。Clark等人发现，对于子宫异常出血的妇女，宫腔镜不是排除子宫内膜癌，而是能够非常准确的诊断患者是否患子宫内膜癌。Bedner等人最近做的一项研究比较了应用分段诊刮术和宫腔镜引导下穿刺活检诊断围绝经期妇女子宫内膜增生或者子宫内膜癌的效果。他们发现，宫腔镜引导的穿刺活检比分段诊刮术更敏感于检测所有类型的子宫病灶。在734例患者中，分段诊刮术漏检21例病例，而宫腔镜检查仅仅漏检4例。他们还发现，在宫腔镜引导下穿刺活检基础上应用刮宫术并没有增加子宫内膜癌的检出率。
2 癌细胞随宫腔镜检查逆行性播散的影响
在一项前瞻性随机研究中，Nagele等人对30例不育行宫腔镜和腹腔镜检查的患者应用两种不同的扩张介质(生理盐水和二氧化碳)并进行比较。接受宫腔镜检查前6.7％的患者腹水中可以检测到子宫内膜细胞，接受宫腔镜检查后，25％的患者腹水中检测到了子宫内膜细胞，其中23.3％的患者使用了生理盐水，而26.7％的患者使用了二氧化碳。这些数据表明，不管应用生理盐水还是二氧化碳作为宫腔镜扩张介质，恶性子宫内膜细胞都将被引入腹腔。Obermair等人对113例接受分期手术的患者进行了回顾性队列研究，比较了只接受分段诊刮术的患者及行分段诊刮术前先进行宫腔镜诊断的患者腹水检测的结果。结果显示，行宫腔镜诊断在前的患者腹腔液中阳性细胞或者可疑细胞的比例显著高于没有进行宫腔镜检查的患者(12.2％，[9／74]；2.6％[1／39]；p=0.046)。但是两组患者在肌层浸润，组织学亚型及分级方面则没有显著差别。Zerbe等人也得出了类似的结果。
然而，Kzdar等人发现如果不能证明患者有其他宫外疾病，腹腔细胞学阳性并不是一个不利于子宫内膜癌的因素。他们研究了269例临床I期和Ⅱ期子宫内膜癌患者，34(12.6％)例患者腹腔细胞学阳性。其中病变仅限于子宫的患者5年生存率为73％，而有宫外疾病的患者仅为13％(p<0.001)。Leve-que等人研究了19例进行了术前宫腔镜检查的1期子宫内膜癌患者，7(36.8％)例患者在进行了子宫切除术中进行了腹腔冲洗，但没有癌腹膜复发。这些研究表明，逆行播种的惰性癌细胞并没有对患者预后产生不利影响。
3 宫腔镜应用于诊断子宫内膜癌的前景
宫腔镜是一项可以被充分利用的技术。在最近一次调查中，Isaacson指出几乎100％的泌尿医生利用膀胱镜检查评估膀胱病理，可是只有不到20％的妇产科医生利用宫腔镜检查评估子宫病理。这导致很多本可以受益于宫腔镜这种微创技术的妇女却经受了更具损伤性并且用处不大的处置方式，包括外科手术及全身麻醉。
因此，应当鼓励妇科医生使用宫腔镜。对于疑似子宫内膜增生及预约了刮宫术的患者应首先进行宫腔镜指导下的子宫内膜活检或切除技术。目前应用宫腔镜诊断高度疑似内膜癌的指征包括(1)患者子宫异常出血并且显示子宫内膜增厚；(2)病人需要行靶向活检以区分非典型子宫内膜增生和癌变；(3)接受保留生育能力治疗的子宫内膜癌患者的术后随访。应用宫腔镜诊断子宫内膜癌的其他可能的用途包括：(1)区分子宫内膜癌及宫颈糜烂；(2)如果宫颈管刮除术中发现癌组织碎片，检查其是否源自于子宫内膜癌扩散延伸至宫颈管；(3)保留生育能力的子宫内膜癌治疗。
4 结论
科技的进步给妇科医生提供更多的管理子宫内膜癌患者的宝贵的微创技术。宫腔镜检查对于初步诊断以及早期发现隐性肿瘤复发是必不可少的。虽然宫腔镜应用可以因其肿瘤细胞传播到盆腔，但是逆行播种的惰性癌细胞似乎没有产生不利于患者预后的影响。