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【摘要】 目的 探讨对腰椎间盘突出症有效的治疗方法及糜蛋白酶注射液对腰椎间盘突出症的治疗作用。方法 临床观察糜蛋白酶注射液骶管注射对183例腰椎间盘突出症患者的治疗效果。结果 治疗组较对照组治愈率明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 糜蛋白酶注射液应用于骶管注射能够减轻或消除椎间盘突出产生的炎症,使组织萎缩,松解粘连,进而达到临床可靠的疗效。
【关键词】腰椎间盘突出症;骶管注射;糜蛋白酶注射液
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.134
作者单位:032300山西省孝义市人民医院骨科(王清坚 马孝文), 神经内科(孟丽华)
腰椎间盘突出症是临床常见病,是引起腰腿痛的主要原因。近年来,有很多的药物和新技术被应用于椎间盘突出和粘连的治疗,也取得了一定的疗效,但仍有许多不足,目前实验研究和临床应用均以证实糜蛋白酶能预防腹腔术后的肠粘连[1]。但是,能否治疗椎间盘突出及由此而产生的椎管内粘连则还不清楚。为此,笔者自2006年4月至2009年9月,采用上海第一生化药业有限公司委托海南灵康制药有限公司生产的糜蛋白酶注射液骶管注射治疗急慢性腰椎间盘突出症183例,取的了满意的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 两组361例腰椎间盘突出症患者,治疗组共收集到样本183例,其中男105例,女78例,平均年龄(38.39±6.67)岁;对照组共收集到样本178例,其中男109例,女69例,平均年龄(40.43±5.61)岁,两组患者L3~4突出72例,L4~5突出182例,L5~S1突出104例,其中,外侧型突出192例,后外型侧突出68例,后中央型突出101例,两节同时突出121例,突出型231例,膨隆型130例,将脱出型列为禁忌证。
2 诊断及疗效判定标准
2.1 诊断标准 ①反复发作的腰腿痛合并根性下肢痛。腹压増加,疼痛加剧;②脊柱侧凸。在L4~5或L5~S1症状侧椎间隙有压痛;③脊柱前屈受限,直腿抬高试验阳性,直腿抬高加强试验阳性;④肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍和反射异常;④X线摄片显示生理前凸减少,椎间隙变狭窄并能排除脊柱结核等其他骨性疾病者;⑥腰椎CT见腰椎间盘突出,无骨性椎管狭窄。诊断主要依靠MRI和CT所见。按刘加林[2]分型,将腰椎间盘突出症分为突出型、膨隆型和脱出型三个基本类型。
2.2 疗效判定标准分为治愈、好转、无效三级:治愈:症状消失,腰部活动正常,腰肌痉挛消失,能恢复正常工作,直腿抬高试验正常;好转:症状大部分消失,腰肌痉挛消失,直腿抬高试验可达60°,能恢复部分工作;无效:经治疗无明显好转甚至加重,不能参加工作。
3 治疗方法
361例患者均进行常规腰椎正侧位拍片,MRI、CT检查证实有腰椎间盘突出,并排除有脊髓占位性病变。治疗组采用糜蛋白酶注射液4000 U+2%利多卡因5 ml+维生素B121 mg+0.9%氯化钠20 ml,急性期加地塞米松5~10 mg,作骶管注射,患者取俯卧位,头低臀高,小腹部垫高15~20 cm,骶裂孔处进针,针尖与皮肤成45°,如摸不清骶骨角,可在臀裂上2 cm处进针,当针头穿过韧带时有一种阻力突然消失的落空感,回抽无血即可注入。每周注射一次,3次为一个疗程。对照组方法同上,只是将糜蛋白酶注射液4000U和地塞米松5~10 mg改为曲安奈德50 mg。
4 治疗结果和分析
两组比较,在性别构成比(χ2=1.97,P=0.086)、年龄(t=1.47,P=0.061)等方面差异无统计学意义。两组治疗效果如表1所示,结果表明,两组数值比较,差异具有统计学意义。(χ2=7.22,P<0.05)。
表1
两组治疗后疗效比较
组别病例治愈好转无效治愈率%有效率%
治疗组1839288350.2798.36
对照组17866108437.0897.75
5 讨论
5.1 糜蛋白酶作用机制 糜蛋白酶能减轻组织对损害性刺激产生的病理反应,糜蛋白酶有使组织萎缩、松解粘连的作用,正是这一作用,有可能增大病变部位硬膜外腔侧隐窝间隙,从而减轻神经的压迫,根据这一原理选择此药进行治疗,临床上取得了较好的疗效,未见不良反应,专家们认为腰椎间盘突出的原因是:①由于损伤的组织释放组织胺而引起的化学性炎症;②突出的髄核引起的免疫性炎症;③机械压迫而致神经炎性水肿;④神经根与周围组织粘连等一系列无菌性炎症的症状。大量实验证明,炎性反应渗出是粘连的第一步,而炎性渗出物的纤维蛋白在体腔内沉积是粘连形成的第二步[3],糜蛋白酶为胰腺分泌的一种水解酶可水解蛋白质为多肽和氨基酸,能迅速分解变形蛋白质,可以分解炎症部位纤维蛋白的凝聚物,可提高组织通透性抑制炎症反应,溶解和液化渗出坏死组织,但是,椎间盘突出的治疗和康复受多种因素的影响,其治疗要从多方面、多角度出发,力求达到最佳效果。糜蛋白酶不仅是临床常用药,而且是现代生物学研究中的重要工具。
5.2 注意事项 ①本品注射前需做过敏试验,如引起过敏反应,应立即停用;②选择好合适的病例,对患有严重的高血压,糖尿病,心动过缓及穿刺部位有感染灶者,禁止使用骶管注射,对于患有严重高血压的患者,可能因轻微的椎管内乃至颅内压增高,而增加高血压脑病的的风险,对于患有严重糖尿病的患者可能导致血糖增高,加重糖尿病症状,还易造成穿刺针眼的感染,对于穿刺部位有感染灶,局部感染极易造成椎管内感染,所以也不适用椎管内注射;③体位:最好用侧卧位,症状重的一侧在下方,這样有利于药物流向患侧神经根,同时对胸腔心脏压迫轻微,尤其对老年人或心肺功能欠佳的患者尤为重要;④穿刺针的选择:一般选用7号针头,在操作中不用粗针头,优点是损伤小,无痛又不易感染,针眼愈合快;⑤穿刺部位:笔者的经验是骶裂孔,注意骶裂孔的深处是静脉丛,易刺破静脉丛出血,药物直接入血易引起药物毒性反应,此时可选用骶骨角与第一尾椎的空隙处,不会损伤骶静脉丛。骶管注射疗法操作简单,疗效确切,经济方便,被广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗,但激素的应用潜在的副作用问题和禁忌证限制了该疗法的普及和推广。糜蛋白酶的应用可能会在扩大该疗法的适应证,提高疗效,降低副反应等方面起到重要作用。
参考文献
[1] 孙广荣,汤义军,周先亭,等.目前脂肪乳剂糜蛋白酶预防术后肠粘连的实验研究与54例临床应用观察.中国实用外科杂志,1998,18(2):96-67.
[2] 刘加林.关于经皮髓核摘除术的三个问题.中华骨科杂志,1993,13(1):1.
[3] Thompson J,Whawall SA.Pathogenesis and prevention of adhesion formation.Dr J Sarg,1995,82(1):3.
【关键词】腰椎间盘突出症;骶管注射;糜蛋白酶注射液
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.134
作者单位:032300山西省孝义市人民医院骨科(王清坚 马孝文), 神经内科(孟丽华)
腰椎间盘突出症是临床常见病,是引起腰腿痛的主要原因。近年来,有很多的药物和新技术被应用于椎间盘突出和粘连的治疗,也取得了一定的疗效,但仍有许多不足,目前实验研究和临床应用均以证实糜蛋白酶能预防腹腔术后的肠粘连[1]。但是,能否治疗椎间盘突出及由此而产生的椎管内粘连则还不清楚。为此,笔者自2006年4月至2009年9月,采用上海第一生化药业有限公司委托海南灵康制药有限公司生产的糜蛋白酶注射液骶管注射治疗急慢性腰椎间盘突出症183例,取的了满意的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 两组361例腰椎间盘突出症患者,治疗组共收集到样本183例,其中男105例,女78例,平均年龄(38.39±6.67)岁;对照组共收集到样本178例,其中男109例,女69例,平均年龄(40.43±5.61)岁,两组患者L3~4突出72例,L4~5突出182例,L5~S1突出104例,其中,外侧型突出192例,后外型侧突出68例,后中央型突出101例,两节同时突出121例,突出型231例,膨隆型130例,将脱出型列为禁忌证。
2 诊断及疗效判定标准
2.1 诊断标准 ①反复发作的腰腿痛合并根性下肢痛。腹压増加,疼痛加剧;②脊柱侧凸。在L4~5或L5~S1症状侧椎间隙有压痛;③脊柱前屈受限,直腿抬高试验阳性,直腿抬高加强试验阳性;④肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍和反射异常;④X线摄片显示生理前凸减少,椎间隙变狭窄并能排除脊柱结核等其他骨性疾病者;⑥腰椎CT见腰椎间盘突出,无骨性椎管狭窄。诊断主要依靠MRI和CT所见。按刘加林[2]分型,将腰椎间盘突出症分为突出型、膨隆型和脱出型三个基本类型。
2.2 疗效判定标准分为治愈、好转、无效三级:治愈:症状消失,腰部活动正常,腰肌痉挛消失,能恢复正常工作,直腿抬高试验正常;好转:症状大部分消失,腰肌痉挛消失,直腿抬高试验可达60°,能恢复部分工作;无效:经治疗无明显好转甚至加重,不能参加工作。
3 治疗方法
361例患者均进行常规腰椎正侧位拍片,MRI、CT检查证实有腰椎间盘突出,并排除有脊髓占位性病变。治疗组采用糜蛋白酶注射液4000 U+2%利多卡因5 ml+维生素B121 mg+0.9%氯化钠20 ml,急性期加地塞米松5~10 mg,作骶管注射,患者取俯卧位,头低臀高,小腹部垫高15~20 cm,骶裂孔处进针,针尖与皮肤成45°,如摸不清骶骨角,可在臀裂上2 cm处进针,当针头穿过韧带时有一种阻力突然消失的落空感,回抽无血即可注入。每周注射一次,3次为一个疗程。对照组方法同上,只是将糜蛋白酶注射液4000U和地塞米松5~10 mg改为曲安奈德50 mg。
4 治疗结果和分析
两组比较,在性别构成比(χ2=1.97,P=0.086)、年龄(t=1.47,P=0.061)等方面差异无统计学意义。两组治疗效果如表1所示,结果表明,两组数值比较,差异具有统计学意义。(χ2=7.22,P<0.05)。
表1
两组治疗后疗效比较
组别病例治愈好转无效治愈率%有效率%
治疗组1839288350.2798.36
对照组17866108437.0897.75
5 讨论
5.1 糜蛋白酶作用机制 糜蛋白酶能减轻组织对损害性刺激产生的病理反应,糜蛋白酶有使组织萎缩、松解粘连的作用,正是这一作用,有可能增大病变部位硬膜外腔侧隐窝间隙,从而减轻神经的压迫,根据这一原理选择此药进行治疗,临床上取得了较好的疗效,未见不良反应,专家们认为腰椎间盘突出的原因是:①由于损伤的组织释放组织胺而引起的化学性炎症;②突出的髄核引起的免疫性炎症;③机械压迫而致神经炎性水肿;④神经根与周围组织粘连等一系列无菌性炎症的症状。大量实验证明,炎性反应渗出是粘连的第一步,而炎性渗出物的纤维蛋白在体腔内沉积是粘连形成的第二步[3],糜蛋白酶为胰腺分泌的一种水解酶可水解蛋白质为多肽和氨基酸,能迅速分解变形蛋白质,可以分解炎症部位纤维蛋白的凝聚物,可提高组织通透性抑制炎症反应,溶解和液化渗出坏死组织,但是,椎间盘突出的治疗和康复受多种因素的影响,其治疗要从多方面、多角度出发,力求达到最佳效果。糜蛋白酶不仅是临床常用药,而且是现代生物学研究中的重要工具。
5.2 注意事项 ①本品注射前需做过敏试验,如引起过敏反应,应立即停用;②选择好合适的病例,对患有严重的高血压,糖尿病,心动过缓及穿刺部位有感染灶者,禁止使用骶管注射,对于患有严重高血压的患者,可能因轻微的椎管内乃至颅内压增高,而增加高血压脑病的的风险,对于患有严重糖尿病的患者可能导致血糖增高,加重糖尿病症状,还易造成穿刺针眼的感染,对于穿刺部位有感染灶,局部感染极易造成椎管内感染,所以也不适用椎管内注射;③体位:最好用侧卧位,症状重的一侧在下方,這样有利于药物流向患侧神经根,同时对胸腔心脏压迫轻微,尤其对老年人或心肺功能欠佳的患者尤为重要;④穿刺针的选择:一般选用7号针头,在操作中不用粗针头,优点是损伤小,无痛又不易感染,针眼愈合快;⑤穿刺部位:笔者的经验是骶裂孔,注意骶裂孔的深处是静脉丛,易刺破静脉丛出血,药物直接入血易引起药物毒性反应,此时可选用骶骨角与第一尾椎的空隙处,不会损伤骶静脉丛。骶管注射疗法操作简单,疗效确切,经济方便,被广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗,但激素的应用潜在的副作用问题和禁忌证限制了该疗法的普及和推广。糜蛋白酶的应用可能会在扩大该疗法的适应证,提高疗效,降低副反应等方面起到重要作用。
参考文献
[1] 孙广荣,汤义军,周先亭,等.目前脂肪乳剂糜蛋白酶预防术后肠粘连的实验研究与54例临床应用观察.中国实用外科杂志,1998,18(2):96-67.
[2] 刘加林.关于经皮髓核摘除术的三个问题.中华骨科杂志,1993,13(1):1.
[3] Thompson J,Whawall SA.Pathogenesis and prevention of adhesion formation.Dr J Sarg,1995,82(1):3.