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摘要：老年肺部感染起病隐匿，并发症多，因此在应用抗生素治疗时，应早期、足量、联合、适当延长疗程，并注意真菌类感染，厌氧菌感染；本文采用小剂量的氟康唑与抗生素合用，疗程结束后停用抗生素及氟康唑后，病情亦无反复。氟康唑对人类肝毒性小，不影响肝功能，小剂量氟康唑短期应用不良反应少；老年肺部感染症状，体征有的不典型，因此，对于老年人的非特异性临床表现应予重视，及时进行必要的辅助检查，可有助于老年肺部感染的确诊，以免延误早期治疗。
关键词：老年人肺部真菌感染小剂量氟康唑预防
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）12-0065-01
老年人肺部感染是导致老年人死亡的主要原因之一，随着年龄的增大，肺脏结构和功能，横膈位置发生改变，气流受限，这些改变降低老年人咳嗽和吞咽反射，使气道净化功能下降并影响肺天然防御机制，使免疫功能低下，是易感人群，因此，老年肺部感染的发病率和死亡率也呈上升趋势。老年肺部感染起病隐匿，并发症多，而且患有多种基础疾病，影响宿主防御机能，致使机体免疫功能降低，寄生于咽喉部的致病菌，容易吸入下呼吸道引起肺部感染。单纯肺部感染发病者并不多见，并存或继发基础疾病者较多，如糖尿病、高血压病、脑血管意外、慢阻肺疾病、冠心病。当肺部感染症状与基础疾病症状混在一起时，往往掩盖了肺部感染的临床表现，这是与其他人肺部感染区别的重要特点之一。笔者总结分析我院近年来老年肺部真菌感染患者临床表现及诊治疗效，分析报告如下。
1临床资料
选择2011年1月-2012年10月间我院收治的老年肺部真菌感染患者54例，年龄75-92岁，男34例，女20例，按照先后入院顺序平均分成治疗组与对照组，两组患者的个人资料无统计学意义。
2治疗方法
所有病例在入院时按病情需要给予静脉抗生素：包括β-内酰胺类：第三代头孢菌素如头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等；喹诺酮类：如左氧氟沙星、加替沙星等；其他类如氨曲南、克林霉素、阿奇霉素等。治疗组在静脉使用抗生素≥10d时加用氟康唑200mg/d静滴，至病情好转停用抗生素时停用氟康唑，对照组使用静脉抗生素直至出现真菌感染（痰涂片或痰培养查见真菌）后加正规抗真菌治疗，至病情好转停用氟康唑。
3结果
治疗组患者用氟康唑之前使用抗生素平均天数为11天，氟康唑预防使用平均天数为7天；对照组用氟康唑之前使用抗生素平均天数为15天，氟康唑预防使用平均天数为14天；治疗组真菌感染率为16.48%；对照组菌感染率66.80%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。
4讨论
老年人因气道屏障功能减退，机体细胞免疫及特异性抗体产生能力下降，且常有基础疾病存在，故易发生呼吸道感染。老年人肺炎起病隐匿，临床症状多不典型，缺乏典型的临床表现，如咳嗽、咳痰、发热等，而以消化系统症状及神经系统症状等为首发症状较多，常被漏诊和误诊为其他疾病，病情进展较快，易并发感染性休克、呼衰、心衰，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。老年人吞咽功能减退，细菌易随吞咽物进入气道，并因重力作用滞留于肺基底部，使肺基底部毛细血管淤血及小气道内痰液瘀积，有利于细菌生长繁殖。脑血管后遗症病人及长期卧床病人常因反复误吸引起吸入性肺炎，属院内感染的高发人群。由于老年人机体反应性差，肺泡炎症渗出不明显，而以肺间质及毛细血管的炎症反应为主。影像学上表现为肺纹理增粗、紊乱、边缘模糊及间杂的斑点、斑片状阴影。支气管肺炎是老年人最常见的肺炎类型，大约占76%。老年人的支气管肺炎与其他年龄组的支气管肺炎相比有以下特点：首先是老年人的支气管肺炎下叶多见，且范围较广，75%以上患者病变常累及多数肺叶，呈多灶性分布，有一部分患者病变融合在一起累及整个肺叶或肺叶的大部分[1]。
由于老年人常患多种疾病，加上住院时间长，广谱抗菌药及糖皮质激素的应用，使老年人院内感染的发生率逐年增高，细菌耐药性也明显增加。故对于老年肺部感染的患者，应尽快明确感染的致病菌，防止滥用抗生素，如果病情较重，不能等待痰检结果或痰检尚未获得致病菌时，可根据院内、外细菌感染的规律，经验性选择具有强效杀菌作用的抗生素或联合用药。经验表明：三代头孢和四代头孢类抗生素抗菌效果较好，同时给予营养支持治疗，以免炎症控制不佳，并发感染性休克、呼衰、心衰等导致病人死亡。对于不能进食、昏迷的患者应鼻饲给予充分的高热量、高蛋白、高维生素饮食，酌情给予静脉滴注白蛋白、血浆、氨基酸或高营养液等，保证机体的能量供应。高龄及营养状况不佳是院内真菌感染的危险因素之一。有研究表明，老年患者院内真菌感染，多以白色念珠菌为主，本文入选患者平均年龄在80岁左右，呼吸道防御屏障受损，呼吸功能不全，免疫功能低下，真菌在呼吸道黏膜易于定植；糖皮质激素和细胞毒性药物均可降低机体的免疫力，使患者对外部侵袭缺乏免疫反应而致真菌感染。另一方面因抗生素的大量使用，不少病例在入院时即首选第三代头孢菌素，而且病情改善亦未及时更换或停用抗生素，产生菌群失调。
当然，预防性抗真菌治疗很有可能会使非真菌感染患者受到不必要的抗真菌药不良反应的影响，但是在更好的诊断技术以及更客观的抗真菌治疗方案出现以前，这种状况很难改变。通过认真评价老年患者肺部真菌感染的危险性，将经验性抗真菌治疗局限于肺部真菌感染的高危患者，可以将这种不良反应降到最低限度，本研究中未发现2组在不良反应方面的差异。本文采用小剂量的氟康唑（静脉200mg/d）与抗生素合用，疗程结束后停用抗生素及氟康唑后（氟康唑平均使用天数为7.34d），病情亦无反复。氟康唑对人类肝毒性小，不影響肝功能，小剂量氟康唑短期应用不良反应少，即使出现不良反应及时停用氟康唑后给予对症治疗，一般均能恢复，笔者认为小剂量氟康唑与广谱抗生素合用，能够预防老年人肺部感染治疗过程中院内深部真菌感染的发生，使用安全。
参考文献
[1]弥莉雅，高虎，刘吉林，等.呼吸内科老年患者并发肺部真菌感染的临床分析[J].实用老年医学，2008，10：54
关键词：老年人肺部真菌感染小剂量氟康唑预防
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）12-0065-01
老年人肺部感染是导致老年人死亡的主要原因之一，随着年龄的增大，肺脏结构和功能，横膈位置发生改变，气流受限，这些改变降低老年人咳嗽和吞咽反射，使气道净化功能下降并影响肺天然防御机制，使免疫功能低下，是易感人群，因此，老年肺部感染的发病率和死亡率也呈上升趋势。老年肺部感染起病隐匿，并发症多，而且患有多种基础疾病，影响宿主防御机能，致使机体免疫功能降低，寄生于咽喉部的致病菌，容易吸入下呼吸道引起肺部感染。单纯肺部感染发病者并不多见，并存或继发基础疾病者较多，如糖尿病、高血压病、脑血管意外、慢阻肺疾病、冠心病。当肺部感染症状与基础疾病症状混在一起时，往往掩盖了肺部感染的临床表现，这是与其他人肺部感染区别的重要特点之一。笔者总结分析我院近年来老年肺部真菌感染患者临床表现及诊治疗效，分析报告如下。
1临床资料
选择2011年1月-2012年10月间我院收治的老年肺部真菌感染患者54例，年龄75-92岁，男34例，女20例，按照先后入院顺序平均分成治疗组与对照组，两组患者的个人资料无统计学意义。
2治疗方法
所有病例在入院时按病情需要给予静脉抗生素：包括β-内酰胺类：第三代头孢菌素如头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等；喹诺酮类：如左氧氟沙星、加替沙星等；其他类如氨曲南、克林霉素、阿奇霉素等。治疗组在静脉使用抗生素≥10d时加用氟康唑200mg/d静滴，至病情好转停用抗生素时停用氟康唑，对照组使用静脉抗生素直至出现真菌感染（痰涂片或痰培养查见真菌）后加正规抗真菌治疗，至病情好转停用氟康唑。
3结果
治疗组患者用氟康唑之前使用抗生素平均天数为11天，氟康唑预防使用平均天数为7天；对照组用氟康唑之前使用抗生素平均天数为15天，氟康唑预防使用平均天数为14天；治疗组真菌感染率为16.48%；对照组菌感染率66.80%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。
4讨论
老年人因气道屏障功能减退，机体细胞免疫及特异性抗体产生能力下降，且常有基础疾病存在，故易发生呼吸道感染。老年人肺炎起病隐匿，临床症状多不典型，缺乏典型的临床表现，如咳嗽、咳痰、发热等，而以消化系统症状及神经系统症状等为首发症状较多，常被漏诊和误诊为其他疾病，病情进展较快，易并发感染性休克、呼衰、心衰，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。老年人吞咽功能减退，细菌易随吞咽物进入气道，并因重力作用滞留于肺基底部，使肺基底部毛细血管淤血及小气道内痰液瘀积，有利于细菌生长繁殖。脑血管后遗症病人及长期卧床病人常因反复误吸引起吸入性肺炎，属院内感染的高发人群。由于老年人机体反应性差，肺泡炎症渗出不明显，而以肺间质及毛细血管的炎症反应为主。影像学上表现为肺纹理增粗、紊乱、边缘模糊及间杂的斑点、斑片状阴影。支气管肺炎是老年人最常见的肺炎类型，大约占76%。老年人的支气管肺炎与其他年龄组的支气管肺炎相比有以下特点：首先是老年人的支气管肺炎下叶多见，且范围较广，75%以上患者病变常累及多数肺叶，呈多灶性分布，有一部分患者病变融合在一起累及整个肺叶或肺叶的大部分[1]。
由于老年人常患多种疾病，加上住院时间长，广谱抗菌药及糖皮质激素的应用，使老年人院内感染的发生率逐年增高，细菌耐药性也明显增加。故对于老年肺部感染的患者，应尽快明确感染的致病菌，防止滥用抗生素，如果病情较重，不能等待痰检结果或痰检尚未获得致病菌时，可根据院内、外细菌感染的规律，经验性选择具有强效杀菌作用的抗生素或联合用药。经验表明：三代头孢和四代头孢类抗生素抗菌效果较好，同时给予营养支持治疗，以免炎症控制不佳，并发感染性休克、呼衰、心衰等导致病人死亡。对于不能进食、昏迷的患者应鼻饲给予充分的高热量、高蛋白、高维生素饮食，酌情给予静脉滴注白蛋白、血浆、氨基酸或高营养液等，保证机体的能量供应。高龄及营养状况不佳是院内真菌感染的危险因素之一。有研究表明，老年患者院内真菌感染，多以白色念珠菌为主，本文入选患者平均年龄在80岁左右，呼吸道防御屏障受损，呼吸功能不全，免疫功能低下，真菌在呼吸道黏膜易于定植；糖皮质激素和细胞毒性药物均可降低机体的免疫力，使患者对外部侵袭缺乏免疫反应而致真菌感染。另一方面因抗生素的大量使用，不少病例在入院时即首选第三代头孢菌素，而且病情改善亦未及时更换或停用抗生素，产生菌群失调。
当然，预防性抗真菌治疗很有可能会使非真菌感染患者受到不必要的抗真菌药不良反应的影响，但是在更好的诊断技术以及更客观的抗真菌治疗方案出现以前，这种状况很难改变。通过认真评价老年患者肺部真菌感染的危险性，将经验性抗真菌治疗局限于肺部真菌感染的高危患者，可以将这种不良反应降到最低限度，本研究中未发现2组在不良反应方面的差异。本文采用小剂量的氟康唑（静脉200mg/d）与抗生素合用，疗程结束后停用抗生素及氟康唑后（氟康唑平均使用天数为7.34d），病情亦无反复。氟康唑对人类肝毒性小，不影響肝功能，小剂量氟康唑短期应用不良反应少，即使出现不良反应及时停用氟康唑后给予对症治疗，一般均能恢复，笔者认为小剂量氟康唑与广谱抗生素合用，能够预防老年人肺部感染治疗过程中院内深部真菌感染的发生，使用安全。
参考文献
[1]弥莉雅，高虎，刘吉林，等.呼吸内科老年患者并发肺部真菌感染的临床分析[J].实用老年医学，2008，10：54