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【摘要】 目的：评价内镜下金属钛夹对高危消化道出血的疗效及安全性。方法：内镜下提示有活动性出血或近期出血的93例患者，依照就诊顺序分为实验组53例和对照组40例，分别给予内镜下金属钛夹与注射止血治疗，比较两组患者止血成功率、再出血率及有无并发症。结果：两组即时止血率均为100%，实验组再出血率5.66%（3/53），对照组再出血率为22.50%（9/40），比较差异有统计学意义（ 字2=5.751，P<0.05）。全部病例均未出现穿孔及其他术后并发症。结论：内镜下金属钛夹治疗高危消化道出血疗效显著、安全可靠。
【关键词】 金属钛夹； 高危消化道出血； 局部注射止血
急性上消化道出血是指Treitz’s韧带以上的消化道疾病引起的出血，是内科的常见急、重症，患者短期内出血量可达到800~1000 ml，严重时危及患者生命，病死率约10%左右[1]，因而及时行止血治疗是治疗成功的关键。内镜下金属钛夹止血术是近年来国内外普遍应用的一项新技术，简便快捷、创伤小、安全性高。本文拟回顾性分析笔者所在医院2010年7月-2011年9月内镜下金属钛夹止血治疗的Forrest分级Ⅰ、Ⅱa与Ⅱb级的53例高危消化性溃疡出血患者资料，探讨内镜下金属钛夹治疗高危消化道出血的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年7月-2011年9月上消化道出血住院患者93例，男57例，女36例。其中十二指肠球部溃疡60例、胃溃疡18例、复合溃疡9例、食道溃疡6例，急诊内镜提示证实有活动性出血或近期出血。所选病例均经内镜诊断证实，并排除恶性病变患者，溃疡出血Forrest 镜下表现分级高于Ⅱa。依照就诊时间顺序将93例患者分为实验组53例和对照组40例，分别给予内镜下金属钛夹与注射止血治疗。两组年龄、性别、出血量、输血量、出血内镜Forrest分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法 应用日本Olympus GIF-V70型电子胃镜，HX-5QR-1型金属夹可旋式持放推送器，HX-600-90型止血夹及NM-200L-0423注射针。两组患者入院后均及时给予止血敏、安络血等药物止血，禁食，适当输血、输液，常规静脉滴注奥美拉唑40 mg，2次/d，严密观察患者生命体征的变化。（1）实验组金属钛夹治疗：术前胃镜检查确定出血部位、病因，如胃内血液潴留较多，应反复清水冲洗后观察出血情况。观察清除病变后，使用金属钛夹对准出血病灶两侧，将病灶连同附近组织紧箍，视病变情况酌情安置1~4枚；如属于较大溃疡基底部出血，为避免在出血部位钳夹造成消化道穿孔，可在溃疡边缘处安置若干枚钛夹以封闭溃疡。安置金属钛夹后镜下观察约3~4 min，确认病灶部位完全止血且止血夹直立于黏膜之上后结束治疗。（2）对照组内镜注射治疗：1:1000肾上腺素加生理盐水10 ml稀释成肾上腺素生理盐水，在血液动力学稳定状况或监护下，确定出血病灶，经内镜活检钳道插入注射针，于出血灶环周约1~3 mm分点黏膜处注射经稀释的肾上腺素生理盐水，每点注射0.5~1 ml，注射总量应低于10 ml。反复注射后可见黏膜组织发白、肿胀，使用盐水冲洗病灶，连续观察2 min后确认无活动性出血后退镜。
1.3 疗效观察 全部病例均严密监测生命体征、呕血、黑便量、血红蛋白等临床指标，以便于判断止血疗效与再出血情况。止血成功：3 d内大便隐血阴性、粪便转黄，镜下出血消失；无效、再次出血：镜下止血治疗后胃管抽出血性液体和（或）再发呕血，有黑便，血红蛋白持续降低且>20 g/L。如临床观察中患者24 h输血量≥1000 ml，应及时转外科治疗。
1.4 统计学处理 研究所得数据采用SPSS 13.0软件进行检验分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
上消化道出血是内科的急症之一，传统药物治疗多采用质子泵抑制剂，尽管疗效较好，但对于少数严重的溃疡出血，仍无法达到预期的止血疗效，病死率可达6.0%~8.0%[2]。随着当前内镜技术的普及与发展，内镜下止血技术已成为内镜下止血是当前临床上消化性溃疡出血的首选止血方法，常用治疗方法包括药物注射、金属夹、电凝、氩离子凝固等，文献报道称内镜下止血成功率为82.0%~100.0%[3]。
内镜下金属钛夹止血治疗是利用金属钛夹闭合时产生的机械力夹紧出血血管及其周围黏膜组织，达到阻断血流和止血的目的，其机制类似于外科血管缝扎。该方法可适用于直径<3 mm的血管破裂出血及局灶性出血。内镜下注射肾上腺素止血是目前临床应用最为广泛的止血方案，其作用原理是通过注射肾上腺素生理盐水，促使黏膜组织肿胀，压迫和收缩血管，以此加速血小板凝聚和血栓形成，进而达到止血目标。该方法简单易行，且不会出现穿孔等内镜手术并发症，疗效得到了有效肯定，但国内外研究中报道的其止血成功率并不一致，Jones等[4]报道的即时止血率为78.00%，再出血率26.00%；龙旭[5]报道的再出血率为10.20%。而从本组研究结果来看，消化性溃疡出血ForrestⅠ级及Ⅱa、Ⅱb级患者分别行内镜下注射和止血钛夹止血治疗均安全可靠，即时止血成功率均为100%。但止血钛夹治疗高危消化道出血的临床疗效明显优于注射止血，实验组再出血率5.66%（3/53），明显低于对照组再出血率21.9%（P<0.05）。其可能原因在于出血病灶内注射肾上腺素生理盐水形成的黏膜肿胀，维持时间相对短暂，约0.5~1 h左右，肿胀消退后不稳定的病变极易发生再次出血的情况。而采取止血钛夹钳夹治疗高危消化道出血，止血夹可以停留數天甚至数月，因此止血疗效更加明显，通常不会发生再次出血的情况。在保持血流动力学稳定的情况下，对消化道溃疡出血ForrestⅠ级、Ⅱa和Ⅱb级患者及时行金属钛夹内镜下止血治疗，再出血率明显低于注射止血，且无明显副作用，安全可靠，是一项值得临床推广的非手术止血方法。
参考文献
[1] 中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）[J].中华内科杂志，2005，44（1）：73.
[2] 梁万金，黎昌群.内镜下金属钛夹联合立止血治疗上消化道出血的临床分析[J].局解手术学杂志，2011，20（2）：183-184.
[3] 马正尧，付汉中.金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血的临床应用[J].中国社区医师，2009，11（11）：84.
[4] Jones S C，Aron ATR.Bleeding peptic ulcer endoscopic and pharmacological management[J].Postagard Med J，1991，67（7）：606.
[5] 龙旭.内镜下注射和喷洒注射用蛇毒血凝酶治疗上消化道出血98例临床分析[J].当代医学，2011，17（31）：38-39.
（收稿日期：2012-06-05） （本文编辑：李静）
【关键词】 金属钛夹； 高危消化道出血； 局部注射止血
急性上消化道出血是指Treitz’s韧带以上的消化道疾病引起的出血，是内科的常见急、重症，患者短期内出血量可达到800~1000 ml，严重时危及患者生命，病死率约10%左右[1]，因而及时行止血治疗是治疗成功的关键。内镜下金属钛夹止血术是近年来国内外普遍应用的一项新技术，简便快捷、创伤小、安全性高。本文拟回顾性分析笔者所在医院2010年7月-2011年9月内镜下金属钛夹止血治疗的Forrest分级Ⅰ、Ⅱa与Ⅱb级的53例高危消化性溃疡出血患者资料，探讨内镜下金属钛夹治疗高危消化道出血的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年7月-2011年9月上消化道出血住院患者93例，男57例，女36例。其中十二指肠球部溃疡60例、胃溃疡18例、复合溃疡9例、食道溃疡6例，急诊内镜提示证实有活动性出血或近期出血。所选病例均经内镜诊断证实，并排除恶性病变患者，溃疡出血Forrest 镜下表现分级高于Ⅱa。依照就诊时间顺序将93例患者分为实验组53例和对照组40例，分别给予内镜下金属钛夹与注射止血治疗。两组年龄、性别、出血量、输血量、出血内镜Forrest分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法 应用日本Olympus GIF-V70型电子胃镜，HX-5QR-1型金属夹可旋式持放推送器，HX-600-90型止血夹及NM-200L-0423注射针。两组患者入院后均及时给予止血敏、安络血等药物止血，禁食，适当输血、输液，常规静脉滴注奥美拉唑40 mg，2次/d，严密观察患者生命体征的变化。（1）实验组金属钛夹治疗：术前胃镜检查确定出血部位、病因，如胃内血液潴留较多，应反复清水冲洗后观察出血情况。观察清除病变后，使用金属钛夹对准出血病灶两侧，将病灶连同附近组织紧箍，视病变情况酌情安置1~4枚；如属于较大溃疡基底部出血，为避免在出血部位钳夹造成消化道穿孔，可在溃疡边缘处安置若干枚钛夹以封闭溃疡。安置金属钛夹后镜下观察约3~4 min，确认病灶部位完全止血且止血夹直立于黏膜之上后结束治疗。（2）对照组内镜注射治疗：1:1000肾上腺素加生理盐水10 ml稀释成肾上腺素生理盐水，在血液动力学稳定状况或监护下，确定出血病灶，经内镜活检钳道插入注射针，于出血灶环周约1~3 mm分点黏膜处注射经稀释的肾上腺素生理盐水，每点注射0.5~1 ml，注射总量应低于10 ml。反复注射后可见黏膜组织发白、肿胀，使用盐水冲洗病灶，连续观察2 min后确认无活动性出血后退镜。
1.3 疗效观察 全部病例均严密监测生命体征、呕血、黑便量、血红蛋白等临床指标，以便于判断止血疗效与再出血情况。止血成功：3 d内大便隐血阴性、粪便转黄，镜下出血消失；无效、再次出血：镜下止血治疗后胃管抽出血性液体和（或）再发呕血，有黑便，血红蛋白持续降低且>20 g/L。如临床观察中患者24 h输血量≥1000 ml，应及时转外科治疗。
1.4 统计学处理 研究所得数据采用SPSS 13.0软件进行检验分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
上消化道出血是内科的急症之一，传统药物治疗多采用质子泵抑制剂，尽管疗效较好，但对于少数严重的溃疡出血，仍无法达到预期的止血疗效，病死率可达6.0%~8.0%[2]。随着当前内镜技术的普及与发展，内镜下止血技术已成为内镜下止血是当前临床上消化性溃疡出血的首选止血方法，常用治疗方法包括药物注射、金属夹、电凝、氩离子凝固等，文献报道称内镜下止血成功率为82.0%~100.0%[3]。
内镜下金属钛夹止血治疗是利用金属钛夹闭合时产生的机械力夹紧出血血管及其周围黏膜组织，达到阻断血流和止血的目的，其机制类似于外科血管缝扎。该方法可适用于直径<3 mm的血管破裂出血及局灶性出血。内镜下注射肾上腺素止血是目前临床应用最为广泛的止血方案，其作用原理是通过注射肾上腺素生理盐水，促使黏膜组织肿胀，压迫和收缩血管，以此加速血小板凝聚和血栓形成，进而达到止血目标。该方法简单易行，且不会出现穿孔等内镜手术并发症，疗效得到了有效肯定，但国内外研究中报道的其止血成功率并不一致，Jones等[4]报道的即时止血率为78.00%，再出血率26.00%；龙旭[5]报道的再出血率为10.20%。而从本组研究结果来看，消化性溃疡出血ForrestⅠ级及Ⅱa、Ⅱb级患者分别行内镜下注射和止血钛夹止血治疗均安全可靠，即时止血成功率均为100%。但止血钛夹治疗高危消化道出血的临床疗效明显优于注射止血，实验组再出血率5.66%（3/53），明显低于对照组再出血率21.9%（P<0.05）。其可能原因在于出血病灶内注射肾上腺素生理盐水形成的黏膜肿胀，维持时间相对短暂，约0.5~1 h左右，肿胀消退后不稳定的病变极易发生再次出血的情况。而采取止血钛夹钳夹治疗高危消化道出血，止血夹可以停留數天甚至数月，因此止血疗效更加明显，通常不会发生再次出血的情况。在保持血流动力学稳定的情况下，对消化道溃疡出血ForrestⅠ级、Ⅱa和Ⅱb级患者及时行金属钛夹内镜下止血治疗，再出血率明显低于注射止血，且无明显副作用，安全可靠，是一项值得临床推广的非手术止血方法。
参考文献
[1] 中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）[J].中华内科杂志，2005，44（1）：73.
[2] 梁万金，黎昌群.内镜下金属钛夹联合立止血治疗上消化道出血的临床分析[J].局解手术学杂志，2011，20（2）：183-184.
[3] 马正尧，付汉中.金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血的临床应用[J].中国社区医师，2009，11（11）：84.
[4] Jones S C，Aron ATR.Bleeding peptic ulcer endoscopic and pharmacological management[J].Postagard Med J，1991，67（7）：606.
[5] 龙旭.内镜下注射和喷洒注射用蛇毒血凝酶治疗上消化道出血98例临床分析[J].当代医学，2011，17（31）：38-39.
（收稿日期：2012-06-05） （本文编辑：李静）