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目的探讨医源性胆总管下段或十二指肠后壁意外损伤原因及预防方法.方法6例病人均患胆总管结石,行胆总管切开探查取石,因使用金属胆道探子致十二指肠后壁损伤或胆总管下段损伤.结果前4例死亡;第5例抢救治疗存活,但耗资巨大;第6例术中及时发现,行胰十二指肠切除术,术后顺利.结论常规使用金属胆道探子探查胆道,易导致胆总管下段或十二指肠后壁损伤.作者提倡用导尿管探查胆道下端,具有使用方便、安全可靠的特点.造成损伤后术中及时发现并妥善处理尤为重要.