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关键词：中西医结合；眩晕；经验；贾秀兰
中图分类号：R255.3
文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2009)06-0001-02
贾秀兰主任医师从事临床工作30年，对眩晕的治疗有独特的见解。贾老师认为眩晕是一种临床症状。中医为一病名，西医则涵盖多种疾病，采用单纯中医或西医治疗均有其局限性，不能达到满意疗效，中西医结合则能更好地提高疗效，减轻患者痛苦。笔者在随贾老师临床诊治眩晕过程中，获益匪浅。现将贾老师对眩晕的认识与治疗介绍如下。
1 眩晕的诊断
在中医文献中，眩晕作为一个病名出现，眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头昏甚至感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为眩晕。《灵枢·大惑论》云：“故邪中于项，因蓬其身之虚，……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣。”严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也”。眩晕重者可有欲仆或晕旋仆倒的表现，当与中风、厥证鉴别。中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂为特征，而眩晕重者仅见昏仆，并无口舌歪斜，半身不遂。厥证以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，而眩晕无昏迷，不省人事的表现。眩晕与头痛常同时出现，也应鉴别，头痛者以疼痛为主，而眩晕则以昏眩为主。询问时仔细辨别患者症状，不难鉴别。眩晕在西医则为一种症状，为多种疾病的共同表现，可分为前庭系统性眩晕和非前庭系统性眩晕。前者由迷路一前庭神经病变、脑干、小脑或顶颞叶病变引起，后者由心血管疾患、感染、中毒、血液病、代谢障碍、眼肌麻痹、癔病等引起。眩晕的病种多样，临床症状、治疗手段、预后均相差极大，故应明确西医诊断，为治疗提供依据，减少误诊，避免延误病情。
2 眩晕的病因
眩晕病在清窍，当分虚实。虚为气血亏虚或髓海不足，清窍失养，常与禀赋不足，体虚久病，气血亏虚有关；实则为痰瘀作崇，上扰清空。
2.1 虚致脑失所养 《灵枢·口问篇》中说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”张介宾在《景岳全书》中说“眩晕一证，虚者居其八九。”故说“无虚不作眩”。脾胃损伤，化源不足，致气血亏虚。年老体衰，多病久病，淫欲房劳过度或有遗精滑泄之疾，皆可致肾精不足。气虚则清阳不升。血虚则脑失濡养，肾精不足则脑髓不充，皆可致脑失所养，髓海不足，发为眩晕。
2.2 痰致清窍受阻 朱丹溪在《丹溪心法》中说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，无痰不眩，无火不晕。”首次提出“无痰不作眩”来说明眩晕的病理机制。痰的产生于外感六淫、内伤七情或饮食劳倦有关，与肺、脾、肾三脏的关系极为密切。痰产生后，因其所在部位不同，临床表现各具特点，痰阻于经脉，气血运化失常，痰浊上蒙清窍，清阳不升，浊阴不降，证见头晕目眩，视物旋转，耳鸣如蝉，轻则闭目即止，重则恶心呕吐，昏昌欲倒，即为眩晕。
2.3 瘀致气血不畅 在明代，虞抟认为“血瘀致眩”，杨仁斋在《仁斋直指方》中写到“瘀滞不行，皆能眩晕。”张璐指出：“胸中有死血作痛作眩。”清代唐容川对瘀血致眩的病机作了详细的阐述，提出：“血与气本不相离，内有瘀血，故气不通；血与水本不相离，血瘀必然导致水结，结之邪聚于脾胃，上扰清窍，则头晕目眩作矣。故眩晕之根本在此血水之瘀结。”故有“无瘀不作眩”的说法。
3 眩晕的治疗
眩晕为本虚标实之病，应根据中医辨证论治，但临证时须根据虚实的主次，特别是痰瘀之邪贯穿于疾病始终的特点，予以重视。眩晕因于虚者，气血亏虚，肾精不足者常见面色苍白、神疲健忘、倦怠懒言、唇甲无华、心悸失眠、腰膝酸软、舌淡苔白、脉细弱，治当补益气血，滋肾益精，可选用归脾汤合肾气丸加减治疗。若心悸健忘，失眠多梦者，可加用阿胶、酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神；肾精不足致水不涵木，阴虚火旺，五心烦热，舌红咽干者，可加用知母、丹皮清热除烦。眩晕因于痰者，常见头重昏蒙、胸闷恶心、呕吐痰涎、食欲不振、舌苔白腻、脉濡滑，治当化瘀祛湿，健脾和胃，可选用半夏白术天麻汤治疗。若痰郁化火，头胀痛，心烦口苦，可用黄连温胆汤清热化痰。眩晕因于瘀者，可见头痛、神差失眠、舌暗有瘀斑、脉细涩，治当活血通窍，可选通窍活血汤或桃红四物汤治疗。须注意的是眩晕多为本虚标实，在祛痰化瘀时当不忘补益正气，固护脾胃，使气血通畅，津液调和，方能取得好的疗效。
另外，部分眩晕患者因工作压力过大，情绪不良，产生抑郁或焦虑情绪，睡眠质量不佳故导致眩晕，应与患者沟通，给予精神方面的指导，使其树立正确的工作和生活态度，学会缓解工作和家庭的压力，治疗时在辨证施治的基础上，于方剂中酌情加用经药理研究有抗抑郁作用的银杏、金丝桃、柴胡、人参、佛手；有抗焦虑作用的缬草、胡黄连、野菊花、马齿苋、厚朴、苦楝子、银杏、人参；有宁心安神作用的酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮等药物。
4 中医药诊治眩晕的局限性
由于眩晕仅是一个症状，涉及西医疾病复杂多变，病情轻重不一，治疗效果及预后均有很大差异，中医诊治有一定的局限性。如心因性眩晕若仅用单纯药物治疗，效果不佳，须配合心理调适；高血压导致的眩晕，中医药治疗患者症状可能有所缓解，但患者血压常常没有明显的下降，所以眩晕症状可能会出现反复，需配合降压药长期治疗以防止靶器官损害，改善病人的终点事件；又如头部肿瘤、小脑脓肿、脑寄生虫引起的眩晕，单凭中医传统的四诊不能发现病灶，且药物治疗效果不佳，这时就需要用TCD、头颅CT、MRI等检查明确病变部位，主要依靠西医手术及抗感染治疗，如仅靠中医的诊治方法则会延误病机，引起严重的并发症，甚至导致患者死亡。TCD、颈椎X摄片等检查可诊断椎一基底动脉供血不足引起的眩晕，中医给予药物缓解部分症状，配合理疗症状缓解得更明显，但最重要的是教会患者日常注意保健，避免高空作业和剧烈改变头部体位等。
5 典型病例
病例1：吴某，女，67岁，主诉：反复眩晕2年，加重3天。病史：2年前患者无明显诱因出现眩晕，且眩晕反复发作，遂到三甲医院住院，诊断为脑动脉硬化，脑供血不足，治疗半月病情无好转，曾一度放弃治疗，后经人介绍到本院门诊求治。就诊时症见：眩晕反复发作，发作时天旋地转，甚至不能站立，伴头重头痛，神疲乏力。查体：舌质淡红，苔白厚腻，脉细弦滑。诊断：眩晕。辨证：痰湿中阻，气血亏虚。治则：化痰祛湿，补气活血。方用半夏白术天麻汤加减。药用：法半夏10g，白术10g，天麻15g，陈皮10g,茯苓30g，川芎10g，葛根30g,黄芪30g。服药3剂，眩晕发作次数减少，症状减轻。继服5剂，巩固疗效。随访患者较长时间未再发病。 病例2：周某，男，62岁，主诉：反复头昏眩1月余。病史：1月前无明显诱因出现反复头昏眩，行TCD提示：脑动脉硬化。院外曾行中药治疗，效果不明显。1年前有“脑瘤切除史”。就诊时症见：头昏眩，乏力，腹胀纳差，多寐，时有便溏，发作时无恶心呕吐。查体：体形偏胖，言语欠清晰，步态正常，舌胖紫暗，苔白，脉细。诊断：眩晕。辨证：脾胃气虚，痰瘀互结。治则：益气健脾，豁痰化瘀。方用六君子汤合桃红四物汤加减。药用：党参30g，白术10g,茯苓30g，黄芪30g,法半夏10g，陈皮10g，桃仁10g,红花10g,生地15g,赤芍10g，当归6g,川芎10g。因患者有脑瘤病史，嘱其复查头颅CT，但患者拒绝行头颅CT检查，仅服中药治疗。服药7剂后复诊，眩晕无明显好转，建议患者入院并行头颅CT。后患者头颅CT提示颅内肿瘤复发，转入外科行手术及放化疗后，患者眩晕好转，生命延长。
6 讨论
贾老师认为中医所说的眩晕包含多种西医疾病，在辨证论治的基础上，给予患者中医药治疗有其独特作用，可缓解症状，但眩晕有反复发作倾向，须较长时间治疗，且与患者在日常生活工作中的心态有关。引起眩晕的原因很多，有些病因非中医能解决，应采用中西医结合才能有良好效果，缓解患者的痛苦，提高疗效。从以上2个病例中可看出，运用中西医结合诊治眩晕是有效且必要的。病例1中患者辨证属痰湿中阻，气血亏虚，以半夏白术天麻汤加减化痰祛湿，补气活血。方中半夏燥湿化痰，天麻化痰熄风、止头眩，白术、茯苓健脾祛湿，陈皮理气化痰，川芎活血、止头痛，黄芪益气，葛根经现代药理研究证实其含有的葛根素有改善脑供血作用。病例2中患者辨证属脾胃气虚，痰瘀互结。以六君子汤合桃红四物汤加减益气健脾，豁痰化瘀。方中党参益气健脾，白术腱脾燥湿，茯苓健脾渗湿，半夏燥湿化痰，陈皮理气化痰，桃仁、红花活血化瘀，生地滋阴养血，赤芍、当归活血，川芎活血行气。但患者病因为颅内肿瘤，故服单纯中药不能取得良好疗效。贾老师结合患者病史予以其行头颅CT检查，发现颅内肿瘤复发，最终予以西医手术治疗，使患者症状好转，寿命得到延长。
参考文献：
[1]周仲瑛，中医内科学[M]，北京：中国中医药出版社，2003：315～317。
[2]王育勤，葛根素注射液治疗慢性脑供血不足40例[J]，光明中医，2008，23(7)：963～964。
中图分类号：R255.3
文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2009)06-0001-02
贾秀兰主任医师从事临床工作30年，对眩晕的治疗有独特的见解。贾老师认为眩晕是一种临床症状。中医为一病名，西医则涵盖多种疾病，采用单纯中医或西医治疗均有其局限性，不能达到满意疗效，中西医结合则能更好地提高疗效，减轻患者痛苦。笔者在随贾老师临床诊治眩晕过程中，获益匪浅。现将贾老师对眩晕的认识与治疗介绍如下。
1 眩晕的诊断
在中医文献中，眩晕作为一个病名出现，眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头昏甚至感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为眩晕。《灵枢·大惑论》云：“故邪中于项，因蓬其身之虚，……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣。”严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也”。眩晕重者可有欲仆或晕旋仆倒的表现，当与中风、厥证鉴别。中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂为特征，而眩晕重者仅见昏仆，并无口舌歪斜，半身不遂。厥证以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，而眩晕无昏迷，不省人事的表现。眩晕与头痛常同时出现，也应鉴别，头痛者以疼痛为主，而眩晕则以昏眩为主。询问时仔细辨别患者症状，不难鉴别。眩晕在西医则为一种症状，为多种疾病的共同表现，可分为前庭系统性眩晕和非前庭系统性眩晕。前者由迷路一前庭神经病变、脑干、小脑或顶颞叶病变引起，后者由心血管疾患、感染、中毒、血液病、代谢障碍、眼肌麻痹、癔病等引起。眩晕的病种多样，临床症状、治疗手段、预后均相差极大，故应明确西医诊断，为治疗提供依据，减少误诊，避免延误病情。
2 眩晕的病因
眩晕病在清窍，当分虚实。虚为气血亏虚或髓海不足，清窍失养，常与禀赋不足，体虚久病，气血亏虚有关；实则为痰瘀作崇，上扰清空。
2.1 虚致脑失所养 《灵枢·口问篇》中说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”张介宾在《景岳全书》中说“眩晕一证，虚者居其八九。”故说“无虚不作眩”。脾胃损伤，化源不足，致气血亏虚。年老体衰，多病久病，淫欲房劳过度或有遗精滑泄之疾，皆可致肾精不足。气虚则清阳不升。血虚则脑失濡养，肾精不足则脑髓不充，皆可致脑失所养，髓海不足，发为眩晕。
2.2 痰致清窍受阻 朱丹溪在《丹溪心法》中说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，无痰不眩，无火不晕。”首次提出“无痰不作眩”来说明眩晕的病理机制。痰的产生于外感六淫、内伤七情或饮食劳倦有关，与肺、脾、肾三脏的关系极为密切。痰产生后，因其所在部位不同，临床表现各具特点，痰阻于经脉，气血运化失常，痰浊上蒙清窍，清阳不升，浊阴不降，证见头晕目眩，视物旋转，耳鸣如蝉，轻则闭目即止，重则恶心呕吐，昏昌欲倒，即为眩晕。
2.3 瘀致气血不畅 在明代，虞抟认为“血瘀致眩”，杨仁斋在《仁斋直指方》中写到“瘀滞不行，皆能眩晕。”张璐指出：“胸中有死血作痛作眩。”清代唐容川对瘀血致眩的病机作了详细的阐述，提出：“血与气本不相离，内有瘀血，故气不通；血与水本不相离，血瘀必然导致水结，结之邪聚于脾胃，上扰清窍，则头晕目眩作矣。故眩晕之根本在此血水之瘀结。”故有“无瘀不作眩”的说法。
3 眩晕的治疗
眩晕为本虚标实之病，应根据中医辨证论治，但临证时须根据虚实的主次，特别是痰瘀之邪贯穿于疾病始终的特点，予以重视。眩晕因于虚者，气血亏虚，肾精不足者常见面色苍白、神疲健忘、倦怠懒言、唇甲无华、心悸失眠、腰膝酸软、舌淡苔白、脉细弱，治当补益气血，滋肾益精，可选用归脾汤合肾气丸加减治疗。若心悸健忘，失眠多梦者，可加用阿胶、酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神；肾精不足致水不涵木，阴虚火旺，五心烦热，舌红咽干者，可加用知母、丹皮清热除烦。眩晕因于痰者，常见头重昏蒙、胸闷恶心、呕吐痰涎、食欲不振、舌苔白腻、脉濡滑，治当化瘀祛湿，健脾和胃，可选用半夏白术天麻汤治疗。若痰郁化火，头胀痛，心烦口苦，可用黄连温胆汤清热化痰。眩晕因于瘀者，可见头痛、神差失眠、舌暗有瘀斑、脉细涩，治当活血通窍，可选通窍活血汤或桃红四物汤治疗。须注意的是眩晕多为本虚标实，在祛痰化瘀时当不忘补益正气，固护脾胃，使气血通畅，津液调和，方能取得好的疗效。
另外，部分眩晕患者因工作压力过大，情绪不良，产生抑郁或焦虑情绪，睡眠质量不佳故导致眩晕，应与患者沟通，给予精神方面的指导，使其树立正确的工作和生活态度，学会缓解工作和家庭的压力，治疗时在辨证施治的基础上，于方剂中酌情加用经药理研究有抗抑郁作用的银杏、金丝桃、柴胡、人参、佛手；有抗焦虑作用的缬草、胡黄连、野菊花、马齿苋、厚朴、苦楝子、银杏、人参；有宁心安神作用的酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮等药物。
4 中医药诊治眩晕的局限性
由于眩晕仅是一个症状，涉及西医疾病复杂多变，病情轻重不一，治疗效果及预后均有很大差异，中医诊治有一定的局限性。如心因性眩晕若仅用单纯药物治疗，效果不佳，须配合心理调适；高血压导致的眩晕，中医药治疗患者症状可能有所缓解，但患者血压常常没有明显的下降，所以眩晕症状可能会出现反复，需配合降压药长期治疗以防止靶器官损害，改善病人的终点事件；又如头部肿瘤、小脑脓肿、脑寄生虫引起的眩晕，单凭中医传统的四诊不能发现病灶，且药物治疗效果不佳，这时就需要用TCD、头颅CT、MRI等检查明确病变部位，主要依靠西医手术及抗感染治疗，如仅靠中医的诊治方法则会延误病机，引起严重的并发症，甚至导致患者死亡。TCD、颈椎X摄片等检查可诊断椎一基底动脉供血不足引起的眩晕，中医给予药物缓解部分症状，配合理疗症状缓解得更明显，但最重要的是教会患者日常注意保健，避免高空作业和剧烈改变头部体位等。
5 典型病例
病例1：吴某，女，67岁，主诉：反复眩晕2年，加重3天。病史：2年前患者无明显诱因出现眩晕，且眩晕反复发作，遂到三甲医院住院，诊断为脑动脉硬化，脑供血不足，治疗半月病情无好转，曾一度放弃治疗，后经人介绍到本院门诊求治。就诊时症见：眩晕反复发作，发作时天旋地转，甚至不能站立，伴头重头痛，神疲乏力。查体：舌质淡红，苔白厚腻，脉细弦滑。诊断：眩晕。辨证：痰湿中阻，气血亏虚。治则：化痰祛湿，补气活血。方用半夏白术天麻汤加减。药用：法半夏10g，白术10g，天麻15g，陈皮10g,茯苓30g，川芎10g，葛根30g,黄芪30g。服药3剂，眩晕发作次数减少，症状减轻。继服5剂，巩固疗效。随访患者较长时间未再发病。 病例2：周某，男，62岁，主诉：反复头昏眩1月余。病史：1月前无明显诱因出现反复头昏眩，行TCD提示：脑动脉硬化。院外曾行中药治疗，效果不明显。1年前有“脑瘤切除史”。就诊时症见：头昏眩，乏力，腹胀纳差，多寐，时有便溏，发作时无恶心呕吐。查体：体形偏胖，言语欠清晰，步态正常，舌胖紫暗，苔白，脉细。诊断：眩晕。辨证：脾胃气虚，痰瘀互结。治则：益气健脾，豁痰化瘀。方用六君子汤合桃红四物汤加减。药用：党参30g，白术10g,茯苓30g，黄芪30g,法半夏10g，陈皮10g，桃仁10g,红花10g,生地15g,赤芍10g，当归6g,川芎10g。因患者有脑瘤病史，嘱其复查头颅CT，但患者拒绝行头颅CT检查，仅服中药治疗。服药7剂后复诊，眩晕无明显好转，建议患者入院并行头颅CT。后患者头颅CT提示颅内肿瘤复发，转入外科行手术及放化疗后，患者眩晕好转，生命延长。
6 讨论
贾老师认为中医所说的眩晕包含多种西医疾病，在辨证论治的基础上，给予患者中医药治疗有其独特作用，可缓解症状，但眩晕有反复发作倾向，须较长时间治疗，且与患者在日常生活工作中的心态有关。引起眩晕的原因很多，有些病因非中医能解决，应采用中西医结合才能有良好效果，缓解患者的痛苦，提高疗效。从以上2个病例中可看出，运用中西医结合诊治眩晕是有效且必要的。病例1中患者辨证属痰湿中阻，气血亏虚，以半夏白术天麻汤加减化痰祛湿，补气活血。方中半夏燥湿化痰，天麻化痰熄风、止头眩，白术、茯苓健脾祛湿，陈皮理气化痰，川芎活血、止头痛，黄芪益气，葛根经现代药理研究证实其含有的葛根素有改善脑供血作用。病例2中患者辨证属脾胃气虚，痰瘀互结。以六君子汤合桃红四物汤加减益气健脾，豁痰化瘀。方中党参益气健脾，白术腱脾燥湿，茯苓健脾渗湿，半夏燥湿化痰，陈皮理气化痰，桃仁、红花活血化瘀，生地滋阴养血，赤芍、当归活血，川芎活血行气。但患者病因为颅内肿瘤，故服单纯中药不能取得良好疗效。贾老师结合患者病史予以其行头颅CT检查，发现颅内肿瘤复发，最终予以西医手术治疗，使患者症状好转，寿命得到延长。
参考文献：
[1]周仲瑛，中医内科学[M]，北京：中国中医药出版社，2003：315～317。
[2]王育勤，葛根素注射液治疗慢性脑供血不足40例[J]，光明中医，2008，23(7)：963～964。