【摘 要】
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①目的分析在管道护理过程中不良事件发生的原因，为患者风险管理提供依据。②方法对上报的39例与管道相关的护理不良事件资料进行分析。③结果39例与管道相关的护理不良事件中
【机 构】
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华北理工大学附属医院护理部,华北理工大学附属医院心胸外科,唐山市人民医院,唐山市卫生局
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①目的分析在管道护理过程中不良事件发生的原因，为患者风险管理提供依据。②方法对上报的39例与管道相关的护理不良事件资料进行分析。③结果39例与管道相关的护理不良事件中，自行拔出管道34例，管路滑脱5例。发生的主要原因为：安全管理不到位、宣教及沟通不到位、对患者评估不到位、缺乏有效固定及护理人力资源不足。④结论为了确保患者的安全，应不断强化护理人员风险意识、安全意识，完善与护理安全相关的各种管理制度、宣教工作流程，加强核心制度的落实，进行相关安全教育，改革护理排班模式，从而达到降低管道护理过程中不良事件发生
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