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目的通过孕产妇死亡评审及时发现和掌握各个环节中存在的问题，为上级部门针对性地提出干预措施及管理办法提供准确依据，降低孕产妇死亡率。方法根据“湖南省孕产妇死亡管理办法”规定，对上报到州级的资料依据世界卫生组织的“十二格法”进行评审分析。结果2006年评审的14例孕产妇死亡病例：羊水栓塞3例，子痫2例，产后出血、输卵管妊娠破裂、子宫不全内翻各1例，麻醉意外、重度贫血、肺部感染、脑梗塞、脑出血、肾功能衰竭各1例，直接产科死因8例，占57.14％，间接产科死因6例，占42、86％；可避免死亡8例，占57．14％;