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医患关系紧张，医疗纠纷不断，一些低收入阶层患病无力及时医治，无法获得基本医疗保障……中国的医疗体制早已经成为社会各界关注的问题，其种种顽疾也成为普通百姓诟病的对象。中国传统的医疗体制已经难以为继，全面改革任务紧迫。
医疗体制不健全的表现
我国医疗体制存在许多弊端，主要表现在以下几个方面：
看病难、住院难、药费贵。 由于我国人口多，患者规模大，再加上医疗设施利用率低，因此现有医疗条件根本不能满足广大患者就医的需要也就不足为奇。
其次，药品生产和流通企业存在产品结构不合理，导致“多、小、散、低、乱”现象，造成市场混乱和无序竞争，药品销售上虚高定价，许多患者难以承受天价药费，耽误治疗时机。
医患关系紧张。由于医疗条件不能满足患者需要，患者又通常处于弱势和被动地位，再加上一些医生、护士服务质量低劣，医患关系紧张，因此医生、护士遭殴打、伤害之类事件屡有发生。
医疗纠纷不断。医院缺乏有效竞争，有的医院管理混乱，医疗护理工作缺乏热情和劳动积极性，不能满足患者需要，经常发生医疗纠纷。
医疗保障不健全。过去，我国以企业保障代替社会保障，在医疗保障中，实行国有企事业单位和政府公共机构工作人员公费医疗，出现了“一人公费医疗，全家免费吃药”的现象，造成医疗费用和医疗资源严重浪费，而非国有企事业单位及非政府机构劳动者则无法享受基本的医疗保障。如今，一些国有企业经营困难，拖欠职工医疗费现象严重。另外广大农村居民的医疗社会保障体系还不完善，医疗保障的覆盖面窄，保障水平低。
政企不分，卫生行政管理部门办医院。卫生行政主管部门直接办医院，既负责监督管理医疗卫生事业，又要投资建医院，政企不分，无法公正公平对待所有医院，形成各种医院平等竞争的格局。
医疗体制改革的目标模式
我国医疗卫生体制改革的目标模式应该定位在：转变医疗卫生行政主管部门职能，政事分开，逐步实行全行业管理；医疗机构实行分类管理，公立医疗机构引入竞争机制，社会上的医疗机构分为盈利性和非营利性两类，根据其性质实行不同的管理政策。
面向全社会提供公共卫生服务。按照我国经济社会发展水平，医疗保障制度应该在保证基本水平的条件下，实行广泛覆盖，使全社会公民都获得基本的医疗保障。
打破条块分割，卫生事业实行社会化管理。在计划经济体制下，我国的医疗卫生机构存在条块分割的情况。国有企业医院7000多所，占全国医院总数的44%；其中，90%以上的企业医院位于城市和城郊，60%以上的大型企业医院位于医疗卫生资源过剩的地区，分布不均衡。国有企业主办的医院、部属医院、省市区属医院、社区医院、非公医院等分别隶属于不同的管理机构，造成医疗资源浪费和公有医院的低效率。因此，打破条块分割，整合医疗资源，医疗卫生事业实行社会化管理，应该成为我国改革的方向。
卫生资源配置和医疗服务引入竞争机制。通过引入竞争机制，主要利用经济手段、法律手段，辅之以必要的行政手段，迫使那些达不到质量要求、效率低下的医疗机构退出市场，保持医疗卫生工作的高质量和高效率。
扩大对外开放和医疗卫生供给多元化。逐步开放医疗市场，引入多种经济主体，包括对外开放引进外商投资和对内开放扩大民营投资准入范围，各种投资主体共同参与医疗市场竞争，扩大市场供给，缓解医疗卫生供求严重失衡的矛盾。
医疗体制分类改革的思路
要实现我国确立的医疗卫生体制改革目标，关键问题是理顺改革思路，实行分类改革。既不能一谈医疗卫生体制改革，就以为要把所有的医院都推向市场，都去创收，以追求利润最大化为目标；也不能由国家包办医疗卫生事业，医院依靠国家财政吃大锅饭。
营利性医院和非营利性医院
过去，我国将公有医疗机构定位为事业机构，但又不享受全额财政拨款的待遇，资金缺口要医疗机构通过创收弥补，这就造成医疗机构行为目标多元化，既要为广大患者提供基本的医疗服务，满足群众基本的医疗需求，又要追求利润增长，导致医疗机构行为扭曲。
因此，只有借鉴国有银行的改革经验，实行分类改革，把公有医疗机构分为营利性医院和非盈利性医院，再分别实施不同的改革方略，才是可行的出路。
营利性医院实行公司化改革。从总体上，国内的医院可以分为两大类，即 “营利性医院”和“非营利性医院”。
我国医院过去的定位不清晰，在区分两类医院后，也不等于自动明确了医院本身的经营方向和发展模式，而是需要以此为基础，对已有医院的业务范围进行重组。营利性医院应该根据收益最大化的原则，把非营利性业务剥离出来，转交给社会或非营利性医院，然后，再按照公司制进行改造。对营利性医院进行改造，可以实行有限责任公司或股份有限公司的形式。根据投资主体出资份额，通过股东大会选举产生董事会，由董事会聘任经理或院长，负责医院的日常管理。股东会、董事会、大的医院还可以设立监事会、经理会，共同构成法人治理机构，建立法人治理制度。营利性医院的服务价格可以自主确定，依法经营，追求投资收益最大化。
非营利性医院主要由政府主办。非营利性医院与营利性医院不同，它存在的价值在于为社会提供基本的医疗保障，满足社会居民生存所需要的基本医疗需求。因此，它不能走市场化道路，国家应该对非营利性医院提供一定补助，设置面向非营利性医院的税收优惠政策，医疗服务必须接受政府指导价格。
当然，非营利性医院也要引入竞争机制，一方面，医院内部要加强核算，努力改善管理，降低经营成本和亏损额，鼓励职工竞争，提高服务质量；另一方面，充分尊重老百姓对基本医疗服务单位的选择权，允许公民在定点医疗机构选择就医，选择在定点药店购药，并鼓励社会力量在国家设定优惠政策的前提下参与创办非营利性医院，这样，也有利于促进非营利性医院之间的竞争，降低成本。当然，非营利性医院的发展属于社会保障制度的组成部分，要和整个社会保障制度改革结合起来。
企业办医院、社区医院（包括农村合作医疗机构）、三级甲等医院的改革出路
按照分类改革的思路，妥善处理我国现有医疗机构显得非常重要。从现存各种医疗机构看，大体包括企业办医院、社区医院（包括农村合作医疗机构）、三级甲等医院等，应该分别对待，按照不同的改革思路设计改革方案，不能“一刀切”。
企业医院社会化。国有企业要建立现代企业制度，成为平等竞争的经济主体，追求投资收益最大化，就必须剥离企业所成创办的各种社会机构，包括企业主办的医疗机构，要使之社会化。当企业剥离所办的医疗机构后，这些医疗机构或者成为非营利性医院，或者成为营利性医院，再分别实行不同的改革和发展模式。
社区医院归于非营利性。社区医院（包括农村合作医疗机构）要以满足居民基本医疗需求为目标，政府按照非营利性医院的模式对其进行管理。
三级甲等医院实行公司制。三级甲等医院是我国医疗水平高、服务质量较好的医院，应该根据其服务条件，实行较高的医疗服务收费标准。这样的医院主要不是为了解决社会公众基本的医疗需求，而应该定位于追求收益最大化，满足那些有支付能力的消费者的需求。因此，此类应该进行公司制改革，在重组原来的业务、剥离非营利性业务、提升核心业务能力和核心竞争力的基础上，完善法人治理制度。
医药分开
除了对医疗机构主体进行分类改革外，还必须确立医院的经营业务管理原则，特别是对于医院的诊治和药品销售实行不同的管理办法，做到医药分开。
医院的收入主要来源于三个部分：政府投入、医疗服务收入、药品加成收入。过去，为了解决前两项收入不足，国家允许医疗机构向患者加成销售药品并实行免税，销售药品收入全部留归医院。但是，在医院普遍存在追求利润的动机时，“以药养医”的政策，反而造成医院普遍追求药品收入最大化，使患者不得不被动支付更多的药费，也使医德医风恶化。为此，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益关系，逐步把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。
在医药分开之前，可以考虑先对医院药品收入实行收支两条线管理，药品收支节余全部上缴行政管理部门，纳入财政专户管理，合理返还。各级卫生医疗管理部门作为行政机构不能从事药品销售活动。
医疗体制改革要解决的关键问题
在进行分类改革中，需要针对具体情况解决几个关键的核心问题，尤其是医院的人、财、物配置和管理部门的职能定位问题。
对非营利性医院提供财政补贴的原则
非营利性医院的设立主要靠财政投资。改造或定位为非营利性医院后，其生存离不开财政补贴。特别是在医药分开、医疗服务收费标准接受国家指导价格的条件下，财政补贴就成为其收入的重要来源，也是维持其正常运转、保障基本医疗服务水平所必需的条件。
财政补贴的标准如何？建议把握两个原则：一是民主法制原则，二是市场原则。民主法制原则是要广泛征求社会意见，接受社会的监督，特别是人大的监督，通过立法，制定财政专门预算，规划补贴规模。市场原则是按照模拟市场的方法，找出具体的医院的补贴数量。虽然非营利性医院与营利性医院的运行规则不同，成本和收益来源不同，但在扣除差异因素后，可以近似核算出由于承担社会基本医疗服务功能的成本，然后向社会公开竞争承包或招标，在严格设定经营条件的情况下，亏损额低者中标，由政府补偿医院的亏损，保证医护人员和管理者获得正常的收入水平。
吸引国内外多元投资主体办医院
当政府投资主要用于建设非营利性医院后，营利性医院的资金靠谁来提供？这就要求打破垄断，吸引国内外力量创办营利性医院，以满足社会需求。财政资金退出营利性医疗卫生领域后，对于社会资本投资于医疗卫生事业的挤出效应消失，社会资本就会进入该领域。只要破除行政壁垒，允许社会力量建立非营利性医院，医疗卫生作为一个重要的服务产业领域，就会吸引国内外的投资商进入。
制定医院竞争中人才流动的规则和政策
按照分类原则改革，实质是人们利益关系的一次大调整，必然触及原有的利益格局，引起医院人才的大规模流动。为此，就要事先制定明确的人才流动规则和政策。
非营利性医院与盈利性医院的条件、医疗质量等会有差距，但医护人员的待遇应该保持均衡。如果反差太大，会影响非营利性医院人员的稳定性。为了保持医护人员合理有序的流动，必须把分配政策作为人才流动规则的一部进行分考虑和设计。国家在支持非营利性医院发展时，要保障其医护人员获得与营利性医院职工近似的收入和待遇。
转变医疗卫生管理部门职能
国家投资办非营利性医院，不等于医疗卫生管理部门能直接办医院。非营利性医院是国家财政出资创立和补贴，医疗卫生管理部门并非出资人，它只是行业管理机构，应该面向社会提供管理服务，负责制定医疗卫生发展规划、医疗卫生机构行为准则、行业服务标准、非营利性医院的服务指导价格，以及规范营利性医院的市场竞争秩序等，并不能直接办医院。
（作者单位：桑百川，对外经济贸易大学国际经贸学院；胡春欣，天坛医院财务处）
医疗体制不健全的表现
我国医疗体制存在许多弊端，主要表现在以下几个方面：
看病难、住院难、药费贵。 由于我国人口多，患者规模大，再加上医疗设施利用率低，因此现有医疗条件根本不能满足广大患者就医的需要也就不足为奇。
其次，药品生产和流通企业存在产品结构不合理，导致“多、小、散、低、乱”现象，造成市场混乱和无序竞争，药品销售上虚高定价，许多患者难以承受天价药费，耽误治疗时机。
医患关系紧张。由于医疗条件不能满足患者需要，患者又通常处于弱势和被动地位，再加上一些医生、护士服务质量低劣，医患关系紧张，因此医生、护士遭殴打、伤害之类事件屡有发生。
医疗纠纷不断。医院缺乏有效竞争，有的医院管理混乱，医疗护理工作缺乏热情和劳动积极性，不能满足患者需要，经常发生医疗纠纷。
医疗保障不健全。过去，我国以企业保障代替社会保障，在医疗保障中，实行国有企事业单位和政府公共机构工作人员公费医疗，出现了“一人公费医疗，全家免费吃药”的现象，造成医疗费用和医疗资源严重浪费，而非国有企事业单位及非政府机构劳动者则无法享受基本的医疗保障。如今，一些国有企业经营困难，拖欠职工医疗费现象严重。另外广大农村居民的医疗社会保障体系还不完善，医疗保障的覆盖面窄，保障水平低。
政企不分，卫生行政管理部门办医院。卫生行政主管部门直接办医院，既负责监督管理医疗卫生事业，又要投资建医院，政企不分，无法公正公平对待所有医院，形成各种医院平等竞争的格局。
医疗体制改革的目标模式
我国医疗卫生体制改革的目标模式应该定位在：转变医疗卫生行政主管部门职能，政事分开，逐步实行全行业管理；医疗机构实行分类管理，公立医疗机构引入竞争机制，社会上的医疗机构分为盈利性和非营利性两类，根据其性质实行不同的管理政策。
面向全社会提供公共卫生服务。按照我国经济社会发展水平，医疗保障制度应该在保证基本水平的条件下，实行广泛覆盖，使全社会公民都获得基本的医疗保障。
打破条块分割，卫生事业实行社会化管理。在计划经济体制下，我国的医疗卫生机构存在条块分割的情况。国有企业医院7000多所，占全国医院总数的44%；其中，90%以上的企业医院位于城市和城郊，60%以上的大型企业医院位于医疗卫生资源过剩的地区，分布不均衡。国有企业主办的医院、部属医院、省市区属医院、社区医院、非公医院等分别隶属于不同的管理机构，造成医疗资源浪费和公有医院的低效率。因此，打破条块分割，整合医疗资源，医疗卫生事业实行社会化管理，应该成为我国改革的方向。
卫生资源配置和医疗服务引入竞争机制。通过引入竞争机制，主要利用经济手段、法律手段，辅之以必要的行政手段，迫使那些达不到质量要求、效率低下的医疗机构退出市场，保持医疗卫生工作的高质量和高效率。
扩大对外开放和医疗卫生供给多元化。逐步开放医疗市场，引入多种经济主体，包括对外开放引进外商投资和对内开放扩大民营投资准入范围，各种投资主体共同参与医疗市场竞争，扩大市场供给，缓解医疗卫生供求严重失衡的矛盾。
医疗体制分类改革的思路
要实现我国确立的医疗卫生体制改革目标，关键问题是理顺改革思路，实行分类改革。既不能一谈医疗卫生体制改革，就以为要把所有的医院都推向市场，都去创收，以追求利润最大化为目标；也不能由国家包办医疗卫生事业，医院依靠国家财政吃大锅饭。
营利性医院和非营利性医院
过去，我国将公有医疗机构定位为事业机构，但又不享受全额财政拨款的待遇，资金缺口要医疗机构通过创收弥补，这就造成医疗机构行为目标多元化，既要为广大患者提供基本的医疗服务，满足群众基本的医疗需求，又要追求利润增长，导致医疗机构行为扭曲。
因此，只有借鉴国有银行的改革经验，实行分类改革，把公有医疗机构分为营利性医院和非盈利性医院，再分别实施不同的改革方略，才是可行的出路。
营利性医院实行公司化改革。从总体上，国内的医院可以分为两大类，即 “营利性医院”和“非营利性医院”。
我国医院过去的定位不清晰，在区分两类医院后，也不等于自动明确了医院本身的经营方向和发展模式，而是需要以此为基础，对已有医院的业务范围进行重组。营利性医院应该根据收益最大化的原则，把非营利性业务剥离出来，转交给社会或非营利性医院，然后，再按照公司制进行改造。对营利性医院进行改造，可以实行有限责任公司或股份有限公司的形式。根据投资主体出资份额，通过股东大会选举产生董事会，由董事会聘任经理或院长，负责医院的日常管理。股东会、董事会、大的医院还可以设立监事会、经理会，共同构成法人治理机构，建立法人治理制度。营利性医院的服务价格可以自主确定，依法经营，追求投资收益最大化。
非营利性医院主要由政府主办。非营利性医院与营利性医院不同，它存在的价值在于为社会提供基本的医疗保障，满足社会居民生存所需要的基本医疗需求。因此，它不能走市场化道路，国家应该对非营利性医院提供一定补助，设置面向非营利性医院的税收优惠政策，医疗服务必须接受政府指导价格。
当然，非营利性医院也要引入竞争机制，一方面，医院内部要加强核算，努力改善管理，降低经营成本和亏损额，鼓励职工竞争，提高服务质量；另一方面，充分尊重老百姓对基本医疗服务单位的选择权，允许公民在定点医疗机构选择就医，选择在定点药店购药，并鼓励社会力量在国家设定优惠政策的前提下参与创办非营利性医院，这样，也有利于促进非营利性医院之间的竞争，降低成本。当然，非营利性医院的发展属于社会保障制度的组成部分，要和整个社会保障制度改革结合起来。
企业办医院、社区医院（包括农村合作医疗机构）、三级甲等医院的改革出路
按照分类改革的思路，妥善处理我国现有医疗机构显得非常重要。从现存各种医疗机构看，大体包括企业办医院、社区医院（包括农村合作医疗机构）、三级甲等医院等，应该分别对待，按照不同的改革思路设计改革方案，不能“一刀切”。
企业医院社会化。国有企业要建立现代企业制度，成为平等竞争的经济主体，追求投资收益最大化，就必须剥离企业所成创办的各种社会机构，包括企业主办的医疗机构，要使之社会化。当企业剥离所办的医疗机构后，这些医疗机构或者成为非营利性医院，或者成为营利性医院，再分别实行不同的改革和发展模式。
社区医院归于非营利性。社区医院（包括农村合作医疗机构）要以满足居民基本医疗需求为目标，政府按照非营利性医院的模式对其进行管理。
三级甲等医院实行公司制。三级甲等医院是我国医疗水平高、服务质量较好的医院，应该根据其服务条件，实行较高的医疗服务收费标准。这样的医院主要不是为了解决社会公众基本的医疗需求，而应该定位于追求收益最大化，满足那些有支付能力的消费者的需求。因此，此类应该进行公司制改革，在重组原来的业务、剥离非营利性业务、提升核心业务能力和核心竞争力的基础上，完善法人治理制度。
医药分开
除了对医疗机构主体进行分类改革外，还必须确立医院的经营业务管理原则，特别是对于医院的诊治和药品销售实行不同的管理办法，做到医药分开。
医院的收入主要来源于三个部分：政府投入、医疗服务收入、药品加成收入。过去，为了解决前两项收入不足，国家允许医疗机构向患者加成销售药品并实行免税，销售药品收入全部留归医院。但是，在医院普遍存在追求利润的动机时，“以药养医”的政策，反而造成医院普遍追求药品收入最大化，使患者不得不被动支付更多的药费，也使医德医风恶化。为此，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益关系，逐步把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。
在医药分开之前，可以考虑先对医院药品收入实行收支两条线管理，药品收支节余全部上缴行政管理部门，纳入财政专户管理，合理返还。各级卫生医疗管理部门作为行政机构不能从事药品销售活动。
医疗体制改革要解决的关键问题
在进行分类改革中，需要针对具体情况解决几个关键的核心问题，尤其是医院的人、财、物配置和管理部门的职能定位问题。
对非营利性医院提供财政补贴的原则
非营利性医院的设立主要靠财政投资。改造或定位为非营利性医院后，其生存离不开财政补贴。特别是在医药分开、医疗服务收费标准接受国家指导价格的条件下，财政补贴就成为其收入的重要来源，也是维持其正常运转、保障基本医疗服务水平所必需的条件。
财政补贴的标准如何？建议把握两个原则：一是民主法制原则，二是市场原则。民主法制原则是要广泛征求社会意见，接受社会的监督，特别是人大的监督，通过立法，制定财政专门预算，规划补贴规模。市场原则是按照模拟市场的方法，找出具体的医院的补贴数量。虽然非营利性医院与营利性医院的运行规则不同，成本和收益来源不同，但在扣除差异因素后，可以近似核算出由于承担社会基本医疗服务功能的成本，然后向社会公开竞争承包或招标，在严格设定经营条件的情况下，亏损额低者中标，由政府补偿医院的亏损，保证医护人员和管理者获得正常的收入水平。
吸引国内外多元投资主体办医院
当政府投资主要用于建设非营利性医院后，营利性医院的资金靠谁来提供？这就要求打破垄断，吸引国内外力量创办营利性医院，以满足社会需求。财政资金退出营利性医疗卫生领域后，对于社会资本投资于医疗卫生事业的挤出效应消失，社会资本就会进入该领域。只要破除行政壁垒，允许社会力量建立非营利性医院，医疗卫生作为一个重要的服务产业领域，就会吸引国内外的投资商进入。
制定医院竞争中人才流动的规则和政策
按照分类原则改革，实质是人们利益关系的一次大调整，必然触及原有的利益格局，引起医院人才的大规模流动。为此，就要事先制定明确的人才流动规则和政策。
非营利性医院与盈利性医院的条件、医疗质量等会有差距，但医护人员的待遇应该保持均衡。如果反差太大，会影响非营利性医院人员的稳定性。为了保持医护人员合理有序的流动，必须把分配政策作为人才流动规则的一部进行分考虑和设计。国家在支持非营利性医院发展时，要保障其医护人员获得与营利性医院职工近似的收入和待遇。
转变医疗卫生管理部门职能
国家投资办非营利性医院，不等于医疗卫生管理部门能直接办医院。非营利性医院是国家财政出资创立和补贴，医疗卫生管理部门并非出资人，它只是行业管理机构，应该面向社会提供管理服务，负责制定医疗卫生发展规划、医疗卫生机构行为准则、行业服务标准、非营利性医院的服务指导价格，以及规范营利性医院的市场竞争秩序等，并不能直接办医院。
（作者单位：桑百川，对外经济贸易大学国际经贸学院；胡春欣，天坛医院财务处）