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【摘 要】目的：探讨疤痕子宫再次足月妊娠、阴道分娩的可行性。方法：回顾性分析瑞州医院2010年1月至2011年12月100例疤痕子宫的临床资料及分娩方式。结果：疤痕子宫阴道分娩31例占31%；剖宫产69例占69%。结论：疤痕子宫并非再次剖宫产的绝对指征，无试产禁忌症，积极准备，部分孕妇可在严密监护下阴道试产。
【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0590-02
疤痕子宫形成的常见原因是剖宫产手术后，其次为子宫肌瘤剔除术后，子宫畸形矫治术后，近年来，随着剖宫产技术和麻醉技术的进步，剖宫产的安全性大为提高，剖宫产率逐年上升。[1]国内目前剖宫产率普遍>40%。多数医院报道40-60%，甚至有些达70-80%。其重要原因是首次剖宫产指征放宽及再次剖宫产的增加，疤痕子宫再次分娩也随之增加，其分娩方式的选择已成为产科医生关注的课题之一。我院自2010年1月至2011年12月对100例疤痕子宫再次妊娠者进行了多因素分析，积极准备、在严密监护下选择性的阴道试产。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：
选择：2010年1月至2011年12月在我院住院分娩的疤痕子宫足月妊娠的孕妇（除2例子宫肌瘤剔除、1例子宫纵隔整形术后其余均为剖宫产术后）共100例。年龄25-42岁，平均32岁，孕周37-42W。100例中有2例为第二次剖宫产术后再次妊娠，2例为肌瘤剔除术，1例纵隔整形术后妊娠，其余均为一次剖宫产术后第一次足月妊娠。其中无子女4例，第二胎92例，第3胎5例。第一次剖宫产术前有阴道分娩使5例。本次妊娠距前次术后2年以内9例，超过2年91例，最长10年，最短13个月。其中43例有术后早孕人流和或药流史。
1.2 方法
对100例孕妇进行详细的病史资料收集和完善检查，了解前次剖宫产的指征，手术切口方式，术后恢复情况及再孕情况，B超了解子宫下段伤口愈合情况和胎盘附着位置，若膀胱边缘至胎儿先露之间距离≦3mm者为子宫切口愈合欠佳「2」。（1）8例可疑切口愈合欠佳。（2）术中子宫切口方式：78例为子宫下断横切口，22例切口不详。（3）术后恢复情况：均无发热史，术后体温前两日﹤38°C其后均正常；8例血性恶露持续时间>30天。确定此次妊娠有剖宫产指针23例（骨盆畸形2例，臀位6例，横位2例妊高症6例，糖尿病合并巨大儿4例，相对头盆不称3例）。前次剖宫产切口位置不祥及术后子宫恢复不良、可疑子宫下段愈合不良者20例，B超提示胎盘附于子宫前壁下段6例，合计46例列为试产禁忌证另有20例坚决要求剖宫产其中14例要求同时行双输卵管结扎术。对其余34例符合下列阴道试产条件的孕妇在知情选择的前提下进行阴道试产。
阴道试产条件：（1）前次手术指针已不存在又未出现新的剖宫产适应症，此次妊娠具有阴道分娩条件。（2）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，最好采用切口双层缝合且术后切口愈合好无感染。（3）无严重的妊娠并发症、无其他不适合阴道分娩的内外科合并症。（4）超声提示子宫下段前壁完好无损、疤痕厚度达2-4mm以上。（5）此次分娩距上次手术2年以上。（6）患者及家属愿意试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得产妇及家属同意阴道试产。（7）前次手术无晚期产后出血及下腹痛。（8）胎儿体重﹤3500g；无胎位异常和胎心监护异常。（9）产道无异常。宫颈评分≧7分软产道已具阴道分娩者。（10）医院有急诊剖宫产条件及护理助产监护条件[3]如其中一项条件不符合，应以剖宫产结束分娩为上策。
阴道试产的處理方法：产前准确测量骨盆，了解骨产道和软产道情况；测量宫高腹围了解胎儿大小，预测胎儿体重，胎头衔接情况、胎头位置，确定无头盆不称而家属及孕妇要求试产者予以试产。
阴道试产注意事项：（1）专人监护，第一产程严密观察产程进展，及时人工破膜了解头盆关系及羊水性质，及早发现异常，判断能否阴道分娩。（2）试产不宜过长，一般不宜超过12小时，因产程长多伴有相对头盆不称，产力异常，宫颈坚硬等问题，不宜久等。（3）第二产程即使顺利也应缩短，必要时可以胎吸或产钳助产以增加子宫下段疤痕的安全性。（4）试产过程中，发现下腹疤痕处压痛及其他异常，腹部检查有不随宫缩消失的局部压痛，应警惕子宫先兆破裂，破裂尤其是没有先兆症状的骤然安静破裂。（5）试产中发现滞产或胎窘，应立即改成剖宫产。（6）胎儿娩出后常规给予缩宫素20u稀释后静注并给30u+5%gNs500ml静滴，同时检查产道宫腔，常规导尿看尿色是否清亮，以早期发现并发症的发生。（7）过期妊娠及估计胎儿体重超过3500g者不宜试产。
2 结果：
自然临产经阴道顺产24例。其中6例为第一次剖宫产术前阴道分娩史（第一次剖宫产指针已不存在）自然临产无阴道分娩史18例，第二产程均行会阴侧切，部分胎吸及产钳助产缩短第二产程，无产兆行计划分娩14例，成功7例，其余8例改行剖宫产。（胎窘3例、第一产程延长2例孕妇及家属拒绝继续试产3例）经阴道分娩31例，占31%。孕周37-41W，新生儿体重2500-3750g，Apgar评分高于8分，2例产后宫缩乏力大出血约500-1000ml，对症处理后好转。1例因持续性枕横位徒手旋转胎头发生子宫不全破裂改行剖宫产，新生儿重度窒息。
3 讨论：
剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩、抢救孕产妇及围生儿的有效手段，剖宫产率上升在一段时间使母婴病率、死亡率明显下降[4]。但随着剖宫产率的大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇和新生儿的死亡率并未进一步降低。1916年Graiain 首次提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点，对于预防疤痕子宫破裂确实起了很大作用。但也使医务人员对疤痕子宫分娩方式认识不足，在交代病情时往往侧重于子宫破裂可能，因此产妇对分娩缺乏信心，常常不愿试产。对于有明确手术指征的疤痕子宫，剖宫产是一种最好的方法，但再次手术带来的并发症远较阴道分娩多且严重，这些并发症包括：腹腔粘连进腹困难及邻近器官的损伤，手术时间明显延长，术中出血明显高于阴道产及首次剖宫产，再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素[5]，且住院时间和医疗费用比阴道分娩明显增加，因此降低剖宫产率成为产科医生的共同心声。通过本组病例分析，选择恰当的病例严格掌握适应症和禁忌症进行阴道试产，可以在一定程度上降低剖宫产率，而且试产成功的孕妇产后恢复快，住院时间缩短，住院费用降低，减轻了患者的手术痛苦和经济负担；与剖宫产儿相比，阴道分娩儿经阴道挤压，避免了大量肺液潴留所致的湿肺及新生儿呼吸窘迫综合症等并发症。
通过本研究，我们认为剖宫产史并非再次剖宫产的绝对指征 无试产禁忌的剖宫产史孕妇，可在严密监护下阴道试产优于再次剖宫产；而且严格掌握阴道试产的条件及试产过程中的注意事项，可以降低剖宫产率和疤痕子宫阴道分娩的母婴并发症。所以，在设备及技术力量有保证的医院，只要有试产的条件，疤痕子宫阴道分娩不失为一种安全、有效、经济的分娩方式。
参考文件：
[1] 刘玲 冯进凤易桂英 10年间剖宫产率与指征的变化与围产儿死亡的关系[J].中国实用妇科与产科杂志.2003.19（1）：43-44.
[2] 吴钟瑜 实用妇产科超声诊断学[M]天津：天津翻译出版公司，2000：265.
[3] 中国实用妇科与产科杂志 2010.8（26）8.594-596
[4] 刘朝晖 剖宫产率与适应症的分析[J]国外医学妇产科分册.1997，6：322.
[5] 隗洪进 ；隗洪冰 再次剖宫产术中出血的临床分析[J] 中国实用妇产科杂志2003，19：414.
【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0590-02
疤痕子宫形成的常见原因是剖宫产手术后，其次为子宫肌瘤剔除术后，子宫畸形矫治术后，近年来，随着剖宫产技术和麻醉技术的进步，剖宫产的安全性大为提高，剖宫产率逐年上升。[1]国内目前剖宫产率普遍>40%。多数医院报道40-60%，甚至有些达70-80%。其重要原因是首次剖宫产指征放宽及再次剖宫产的增加，疤痕子宫再次分娩也随之增加，其分娩方式的选择已成为产科医生关注的课题之一。我院自2010年1月至2011年12月对100例疤痕子宫再次妊娠者进行了多因素分析，积极准备、在严密监护下选择性的阴道试产。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：
选择：2010年1月至2011年12月在我院住院分娩的疤痕子宫足月妊娠的孕妇（除2例子宫肌瘤剔除、1例子宫纵隔整形术后其余均为剖宫产术后）共100例。年龄25-42岁，平均32岁，孕周37-42W。100例中有2例为第二次剖宫产术后再次妊娠，2例为肌瘤剔除术，1例纵隔整形术后妊娠，其余均为一次剖宫产术后第一次足月妊娠。其中无子女4例，第二胎92例，第3胎5例。第一次剖宫产术前有阴道分娩使5例。本次妊娠距前次术后2年以内9例，超过2年91例，最长10年，最短13个月。其中43例有术后早孕人流和或药流史。
1.2 方法
对100例孕妇进行详细的病史资料收集和完善检查，了解前次剖宫产的指征，手术切口方式，术后恢复情况及再孕情况，B超了解子宫下段伤口愈合情况和胎盘附着位置，若膀胱边缘至胎儿先露之间距离≦3mm者为子宫切口愈合欠佳「2」。（1）8例可疑切口愈合欠佳。（2）术中子宫切口方式：78例为子宫下断横切口，22例切口不详。（3）术后恢复情况：均无发热史，术后体温前两日﹤38°C其后均正常；8例血性恶露持续时间>30天。确定此次妊娠有剖宫产指针23例（骨盆畸形2例，臀位6例，横位2例妊高症6例，糖尿病合并巨大儿4例，相对头盆不称3例）。前次剖宫产切口位置不祥及术后子宫恢复不良、可疑子宫下段愈合不良者20例，B超提示胎盘附于子宫前壁下段6例，合计46例列为试产禁忌证另有20例坚决要求剖宫产其中14例要求同时行双输卵管结扎术。对其余34例符合下列阴道试产条件的孕妇在知情选择的前提下进行阴道试产。
阴道试产条件：（1）前次手术指针已不存在又未出现新的剖宫产适应症，此次妊娠具有阴道分娩条件。（2）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，最好采用切口双层缝合且术后切口愈合好无感染。（3）无严重的妊娠并发症、无其他不适合阴道分娩的内外科合并症。（4）超声提示子宫下段前壁完好无损、疤痕厚度达2-4mm以上。（5）此次分娩距上次手术2年以上。（6）患者及家属愿意试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得产妇及家属同意阴道试产。（7）前次手术无晚期产后出血及下腹痛。（8）胎儿体重﹤3500g；无胎位异常和胎心监护异常。（9）产道无异常。宫颈评分≧7分软产道已具阴道分娩者。（10）医院有急诊剖宫产条件及护理助产监护条件[3]如其中一项条件不符合，应以剖宫产结束分娩为上策。
阴道试产的處理方法：产前准确测量骨盆，了解骨产道和软产道情况；测量宫高腹围了解胎儿大小，预测胎儿体重，胎头衔接情况、胎头位置，确定无头盆不称而家属及孕妇要求试产者予以试产。
阴道试产注意事项：（1）专人监护，第一产程严密观察产程进展，及时人工破膜了解头盆关系及羊水性质，及早发现异常，判断能否阴道分娩。（2）试产不宜过长，一般不宜超过12小时，因产程长多伴有相对头盆不称，产力异常，宫颈坚硬等问题，不宜久等。（3）第二产程即使顺利也应缩短，必要时可以胎吸或产钳助产以增加子宫下段疤痕的安全性。（4）试产过程中，发现下腹疤痕处压痛及其他异常，腹部检查有不随宫缩消失的局部压痛，应警惕子宫先兆破裂，破裂尤其是没有先兆症状的骤然安静破裂。（5）试产中发现滞产或胎窘，应立即改成剖宫产。（6）胎儿娩出后常规给予缩宫素20u稀释后静注并给30u+5%gNs500ml静滴，同时检查产道宫腔，常规导尿看尿色是否清亮，以早期发现并发症的发生。（7）过期妊娠及估计胎儿体重超过3500g者不宜试产。
2 结果：
自然临产经阴道顺产24例。其中6例为第一次剖宫产术前阴道分娩史（第一次剖宫产指针已不存在）自然临产无阴道分娩史18例，第二产程均行会阴侧切，部分胎吸及产钳助产缩短第二产程，无产兆行计划分娩14例，成功7例，其余8例改行剖宫产。（胎窘3例、第一产程延长2例孕妇及家属拒绝继续试产3例）经阴道分娩31例，占31%。孕周37-41W，新生儿体重2500-3750g，Apgar评分高于8分，2例产后宫缩乏力大出血约500-1000ml，对症处理后好转。1例因持续性枕横位徒手旋转胎头发生子宫不全破裂改行剖宫产，新生儿重度窒息。
3 讨论：
剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩、抢救孕产妇及围生儿的有效手段，剖宫产率上升在一段时间使母婴病率、死亡率明显下降[4]。但随着剖宫产率的大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇和新生儿的死亡率并未进一步降低。1916年Graiain 首次提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点，对于预防疤痕子宫破裂确实起了很大作用。但也使医务人员对疤痕子宫分娩方式认识不足，在交代病情时往往侧重于子宫破裂可能，因此产妇对分娩缺乏信心，常常不愿试产。对于有明确手术指征的疤痕子宫，剖宫产是一种最好的方法，但再次手术带来的并发症远较阴道分娩多且严重，这些并发症包括：腹腔粘连进腹困难及邻近器官的损伤，手术时间明显延长，术中出血明显高于阴道产及首次剖宫产，再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素[5]，且住院时间和医疗费用比阴道分娩明显增加，因此降低剖宫产率成为产科医生的共同心声。通过本组病例分析，选择恰当的病例严格掌握适应症和禁忌症进行阴道试产，可以在一定程度上降低剖宫产率，而且试产成功的孕妇产后恢复快，住院时间缩短，住院费用降低，减轻了患者的手术痛苦和经济负担；与剖宫产儿相比，阴道分娩儿经阴道挤压，避免了大量肺液潴留所致的湿肺及新生儿呼吸窘迫综合症等并发症。
通过本研究，我们认为剖宫产史并非再次剖宫产的绝对指征 无试产禁忌的剖宫产史孕妇，可在严密监护下阴道试产优于再次剖宫产；而且严格掌握阴道试产的条件及试产过程中的注意事项，可以降低剖宫产率和疤痕子宫阴道分娩的母婴并发症。所以，在设备及技术力量有保证的医院，只要有试产的条件，疤痕子宫阴道分娩不失为一种安全、有效、经济的分娩方式。
参考文件：
[1] 刘玲 冯进凤易桂英 10年间剖宫产率与指征的变化与围产儿死亡的关系[J].中国实用妇科与产科杂志.2003.19（1）：43-44.
[2] 吴钟瑜 实用妇产科超声诊断学[M]天津：天津翻译出版公司，2000：265.
[3] 中国实用妇科与产科杂志 2010.8（26）8.594-596
[4] 刘朝晖 剖宫产率与适应症的分析[J]国外医学妇产科分册.1997，6：322.
[5] 隗洪进 ；隗洪冰 再次剖宫产术中出血的临床分析[J] 中国实用妇产科杂志2003，19：414.