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摘要：目的 论证模式化MSCT扫描技术在CT引导下椎体活检术中的是否存在积极意义。 方法 回顾性分析我科2019年1月至2020年3月中100例完成的椎体活检病例，按照不同参数性质分组进行统计学分析。结果 100例病例均取到组织且仅1例椎旁动脉损伤，在是否选择椎弓根路径，三维重组两个对照组中各个参数均无统计学差异，在不同部位分组中，颈椎组扫描次数，总剂量长度乘积与胸椎腰椎组有统计学差异，手术时间无统计学差异，胸腰椎两组之间各参数无明显统计学差异。 结论 模式化MSCT扫描技术在椎体活检中使各个参考指标具有一定稳定性，在此种模式化扫描的前提下即使使用三维重建进行更困难部位穿刺也能保证手术时间。
关键词：模式化扫描，椎体活检术，控制剂量，手术时间
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）11-194-02
脊椎病变由于影像表现多样性常难以单方面诊断及鉴别诊断，常需要借助病理标本协同诊断。现今CT引导下椎体穿刺活检术具有安全可靠，微创经济，准确率高等巨大优势，同时随着CT成像技术的飞速发展，CT成像的快速性，影像的高空间分辨力，高密度分辨力都使CT在椎体穿刺中占有一个举足轻重的地位1。如今CT引导下椎体活检术已成为常规病理活检方法，那么如何使患者受到最少照射量，减少患者手术时间达到最好的手术效果就是我们要近一步探讨的方向。
1.资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年3月100例椎体活检患者，其中女性49例男性51例平均年龄53.6±16.3，其中颈椎23例，胸椎41例，腰椎36例，三维重建39例（39%）横断观察61例（69%），经椎弓根入路50例（50%）其他入路50（50%）。完善术前检查血常规，凝血项，心电图，输血前ICT，影像资料，明确是否口服抗凝药物，穿刺部位并告知手术风险签署知情同意书。
1.2仪器与参数 采用上海联影16排CT ，自制定位栅栏，10%甲醛溶液固定标本，COOK 13G骨穿针，ARGON 16G活检针。
1.3方法
①体位选择：常规俯卧位，但具体情况视病灶情况而定不应局限于常规，并在病变椎体附近摆上自制栅栏用于X轴定位。
②常规平扫：由于椎体位置相对稳定不易变动，所以根据影像资料对病变椎体上下相邻椎体缩小扫描范围以120KV 150mAs螺距1.0625 旋转时间0.5S 层厚5mm 层间距5mm的条件进行常规扫描，实时重建1—2mm层厚的以SOFT软组织算法进行重建的薄层，以窗宽1400，窗位100（降低伪影，看清骨组织与软组织）进行观察平扫，高风险部位如寰枢椎等应做增强扫描降低风险，根据扫描图像进行手术路线规划。
③定位：根据规划层面用CT指示灯进行Z轴定位，根据自制栅栏进行X轴定位，常规消毒，铺巾，用2%的利多卡因局部麻醉并以空针针头进行体表定位，在进行CT以定位层面为中心上下三层扫描（若非共面穿刺则视情况增加一定层面），再次确定进针方向。
④进针及调针：通过扫描的图像再次明确进针方向，高风险部位必要时可以做MPR与VR重建，螺旋进针并实时询问病人是否感觉是否有所不适直至针尖抵达病灶再次扫描明确核实针头位置，若位置满意，针筒带负压抽吸组织直至组织量满意为止。
⑤复查：拔出骨穿针后局部按压止血，复查CT影像观察早期并发症。CT引导下椎体活检术并发症较少可能出现的椎旁动脉损伤、肌间血管损伤，椎管内血肿，脊髓及脊神经的损伤等2，所以复查范围较肺部更小扫描完两个相邻椎体即可。
1.4结果分析方法 使用spss 26统计学分析软件，将100例病例以是否三维重建，穿刺入路，穿刺部位分别列组，分析扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积，进行统计学分析
2.结果
①椎弓根入路与非椎弓根入路患者各五十例在扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积进行配对t检验均无显著性差异（p=0.670 0.404 0.902）。其中一例椎旁动脉损伤，但均成功取材。
②实时三维重建观察组31例与横断面观察组69例通过模式化的CT扫描技术及流程后在扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积进行配对t检验均无显著差异（P=0.950 0.966 0.200）。
③根据穿刺部位颈椎，胸椎，腰椎进行分组将扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积进行F检验。扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积均满足方差齐性。但扫描次数与总剂量长度乘积均有统计学差异（P=0.035 0.020 F=3.462 4.086）多重比较颈椎与胸椎所用扫描次数，总剂量长度乘积有统计学差异（P=0.014 0.006）与腰椎扫描次数，总剂量长度乘积有统计学差异（P=0.032 0.033），但通过模式化扫描流程颈椎与胸腰椎的手术时机无明显延长（P=0.318）胸椎与腰椎扫描次数，总剂量长度乘积均无显著差异（P=0.749 0.499）。
④平均总剂量长度乘积与国际肺部CT平扫标准剂量长度乘积650mGy*cm3比较做单样本t检验比较（P=0.782）无明显统计学差异。
3.讨论
第1.2组实验在扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积上均无明显差异，但在实际操作中第二组中实时三维重建观察用于更困难，风险更高的部位但却没有明显增加扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积，所以实时三维重建观察在模式化MSCT扫描操作的基础下是有积极意义的。第三组中出现的颈椎与胸椎，腰椎，在扫描次数，与总剂量长度乘积上出现的统计学差异主要由于颈椎病变一般更高风险，更困难，常需要做增强扫描区分病灶周围临近关系来降低手术风险确保病人的安全。模式化CT扫描椎体活检术的平均总剂量长度乘积与国际胸部CT平扫剂量长度乘积无明显统计学差异，证明规模式化描能在稳定的保证患者在保证手术成功率的前提下，以较少时间，病人可接受的最优剂量完成手术。
4.结论
4.1 CT引导下椎体活检术的地位
随着MSCT的到来，CT引导下穿刺活检术可以不增加任何多余的设备通过MPR、VR、MIP等多种后处理方式下更加立体客观的了解活检针的穿刺方向以及周围比邻，对CT引导下穿刺活检术的安全性，准确性提升了一个巨大的台阶。
4.2 模式化CT扫描的意义
实时三维重组技术能完美解决横断面影像难以解决的问题，为术者提供了可靠的信息成为患者安全有效的保障，所以三维重组技术在椎体活检术中安全性更高具有重要的临床价值。在模式化的扫描技术下三维重组技术并没有进一步增加手术时间，辐射剂量也证明在模式化的扫描技术前提下三维重组技术值得推广
CT引导下椎体活检术的不足是它的的成功率，并发症发生率，病理标本阳性率与手术者水平及病理诊断水平有关。模式化的MSCT扫描技术就是在保证手术成功的前提下，使手术者在运用更多方式能使患者的手术时间，辐射剂量，放射损伤反应稳定在一个可控的区间，体现其必要性与医学人文关怀。
参考文献：
[1]周华平，李坤，彭建涛. CT引导下经皮骨组织穿刺活检术的临床应用价值. 中国医药导报 2009; 6：75-76.
[2]朱结辉，黄学全，陈伟，et al. CT引导下经椎弓根穿刺活检对椎体病变的诊断价值. 医学影像学杂志 2005：1-3.
[3]牛延涛，张永县，康天良，et al. 成年人CT扫描中辐射剂量和诊断参考水平的探讨. 中华放射医学与防护杂志 2016; 36：862-867.
陸军军医大学附属第一院西南医院 微创介入与I125粒子植入中心 重庆沙坪坝 400000
关键词：模式化扫描，椎体活检术，控制剂量，手术时间
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）11-194-02
脊椎病变由于影像表现多样性常难以单方面诊断及鉴别诊断，常需要借助病理标本协同诊断。现今CT引导下椎体穿刺活检术具有安全可靠，微创经济，准确率高等巨大优势，同时随着CT成像技术的飞速发展，CT成像的快速性，影像的高空间分辨力，高密度分辨力都使CT在椎体穿刺中占有一个举足轻重的地位1。如今CT引导下椎体活检术已成为常规病理活检方法，那么如何使患者受到最少照射量，减少患者手术时间达到最好的手术效果就是我们要近一步探讨的方向。
1.资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年3月100例椎体活检患者，其中女性49例男性51例平均年龄53.6±16.3，其中颈椎23例，胸椎41例，腰椎36例，三维重建39例（39%）横断观察61例（69%），经椎弓根入路50例（50%）其他入路50（50%）。完善术前检查血常规，凝血项，心电图，输血前ICT，影像资料，明确是否口服抗凝药物，穿刺部位并告知手术风险签署知情同意书。
1.2仪器与参数 采用上海联影16排CT ，自制定位栅栏，10%甲醛溶液固定标本，COOK 13G骨穿针，ARGON 16G活检针。
1.3方法
①体位选择：常规俯卧位，但具体情况视病灶情况而定不应局限于常规，并在病变椎体附近摆上自制栅栏用于X轴定位。
②常规平扫：由于椎体位置相对稳定不易变动，所以根据影像资料对病变椎体上下相邻椎体缩小扫描范围以120KV 150mAs螺距1.0625 旋转时间0.5S 层厚5mm 层间距5mm的条件进行常规扫描，实时重建1—2mm层厚的以SOFT软组织算法进行重建的薄层，以窗宽1400，窗位100（降低伪影，看清骨组织与软组织）进行观察平扫，高风险部位如寰枢椎等应做增强扫描降低风险，根据扫描图像进行手术路线规划。
③定位：根据规划层面用CT指示灯进行Z轴定位，根据自制栅栏进行X轴定位，常规消毒，铺巾，用2%的利多卡因局部麻醉并以空针针头进行体表定位，在进行CT以定位层面为中心上下三层扫描（若非共面穿刺则视情况增加一定层面），再次确定进针方向。
④进针及调针：通过扫描的图像再次明确进针方向，高风险部位必要时可以做MPR与VR重建，螺旋进针并实时询问病人是否感觉是否有所不适直至针尖抵达病灶再次扫描明确核实针头位置，若位置满意，针筒带负压抽吸组织直至组织量满意为止。
⑤复查：拔出骨穿针后局部按压止血，复查CT影像观察早期并发症。CT引导下椎体活检术并发症较少可能出现的椎旁动脉损伤、肌间血管损伤，椎管内血肿，脊髓及脊神经的损伤等2，所以复查范围较肺部更小扫描完两个相邻椎体即可。
1.4结果分析方法 使用spss 26统计学分析软件，将100例病例以是否三维重建，穿刺入路，穿刺部位分别列组，分析扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积，进行统计学分析
2.结果
①椎弓根入路与非椎弓根入路患者各五十例在扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积进行配对t检验均无显著性差异（p=0.670 0.404 0.902）。其中一例椎旁动脉损伤，但均成功取材。
②实时三维重建观察组31例与横断面观察组69例通过模式化的CT扫描技术及流程后在扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积进行配对t检验均无显著差异（P=0.950 0.966 0.200）。
③根据穿刺部位颈椎，胸椎，腰椎进行分组将扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积进行F检验。扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积均满足方差齐性。但扫描次数与总剂量长度乘积均有统计学差异（P=0.035 0.020 F=3.462 4.086）多重比较颈椎与胸椎所用扫描次数，总剂量长度乘积有统计学差异（P=0.014 0.006）与腰椎扫描次数，总剂量长度乘积有统计学差异（P=0.032 0.033），但通过模式化扫描流程颈椎与胸腰椎的手术时机无明显延长（P=0.318）胸椎与腰椎扫描次数，总剂量长度乘积均无显著差异（P=0.749 0.499）。
④平均总剂量长度乘积与国际肺部CT平扫标准剂量长度乘积650mGy*cm3比较做单样本t检验比较（P=0.782）无明显统计学差异。
3.讨论
第1.2组实验在扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积上均无明显差异，但在实际操作中第二组中实时三维重建观察用于更困难，风险更高的部位但却没有明显增加扫描次数，手术时间，总剂量长度乘积，所以实时三维重建观察在模式化MSCT扫描操作的基础下是有积极意义的。第三组中出现的颈椎与胸椎，腰椎，在扫描次数，与总剂量长度乘积上出现的统计学差异主要由于颈椎病变一般更高风险，更困难，常需要做增强扫描区分病灶周围临近关系来降低手术风险确保病人的安全。模式化CT扫描椎体活检术的平均总剂量长度乘积与国际胸部CT平扫剂量长度乘积无明显统计学差异，证明规模式化描能在稳定的保证患者在保证手术成功率的前提下，以较少时间，病人可接受的最优剂量完成手术。
4.结论
4.1 CT引导下椎体活检术的地位
随着MSCT的到来，CT引导下穿刺活检术可以不增加任何多余的设备通过MPR、VR、MIP等多种后处理方式下更加立体客观的了解活检针的穿刺方向以及周围比邻，对CT引导下穿刺活检术的安全性，准确性提升了一个巨大的台阶。
4.2 模式化CT扫描的意义
实时三维重组技术能完美解决横断面影像难以解决的问题，为术者提供了可靠的信息成为患者安全有效的保障，所以三维重组技术在椎体活检术中安全性更高具有重要的临床价值。在模式化的扫描技术下三维重组技术并没有进一步增加手术时间，辐射剂量也证明在模式化的扫描技术前提下三维重组技术值得推广
CT引导下椎体活检术的不足是它的的成功率，并发症发生率，病理标本阳性率与手术者水平及病理诊断水平有关。模式化的MSCT扫描技术就是在保证手术成功的前提下，使手术者在运用更多方式能使患者的手术时间，辐射剂量，放射损伤反应稳定在一个可控的区间，体现其必要性与医学人文关怀。
参考文献：
[1]周华平，李坤，彭建涛. CT引导下经皮骨组织穿刺活检术的临床应用价值. 中国医药导报 2009; 6：75-76.
[2]朱结辉，黄学全，陈伟，et al. CT引导下经椎弓根穿刺活检对椎体病变的诊断价值. 医学影像学杂志 2005：1-3.
[3]牛延涛，张永县，康天良，et al. 成年人CT扫描中辐射剂量和诊断参考水平的探讨. 中华放射医学与防护杂志 2016; 36：862-867.
陸军军医大学附属第一院西南医院 微创介入与I125粒子植入中心 重庆沙坪坝 400000