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【摘要】在我国，受制于长期存在的二元体制，城市和农村居民在医疗、卫生、养老、教育等方面存在较大差异。而城乡二元福利差的存在也使得农村居民的医疗问题出现一系列问题，亟待改进。为此，打破横亘在医疗领域的城乡二元福利差，切实保障农村居民的医疗权利，应是医疗改革的题中之义。本文从城乡二元医疗福利差分析入手，对医疗改革中需注意的问题进行探讨，并就如何更好地实施医疗改革进行探讨，以期为革除城乡二元福利差，实现健康保障一体化提供借鉴。
【关键词】城乡 二元福利差 医疗改革
随着公众健康意识的不断提升，医疗改革成为社会关注的重点，在此之下，国家出台了一系列医疗制度方案，以改进居民的医疗问题。城镇方面，国家在1998年出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，于2008年启动实施了事业单位医疗保险制度改革。
与此同时，为切实保证农村居民的医疗权利，推动农村医疗发展，2003年，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村合作医疗在全国推行，有效缓解了农民“看病难、看病贵”问题。2006年，《国务院关于解决农民工问题若干意见》的出台，为外出务工人员在大病医疗方面给予了较好的保障。
但从社会整体对于医疗保障制度的评价来看，一系列问题亟待改进。尤其是在城乡二元福利差之下，农村居民和城镇居民间的医疗水平、医疗保障等存在较大差距，农村医疗矛盾重重，切实进行医疗改革迫在眉睫。
一、城乡二元医疗福利差分析
当前，在二元体制下，城乡之间的医疗福利差异主要体现在公平性差异和结构性差异两个方面。
（一）公平性差异
在衡量健康公平性方面，集中系数和卡瓦尼指数借用了洛伦茨曲线与基尼系數的思想，是两个重要的指标。
1.集中系数。对集中曲线图来说，如果经济社会各个经济阶层的医疗费用支出水平分布越不均匀，那么集中曲线反映为越偏离直角平分线。集中曲线越向外凸，不平等程度越严重。从图1可以看出，2011年，城镇与农村医疗公平性之间存在着差异，且差异性较大。
图1 2011年城乡医疗费用支出集中曲线
2.卡瓦尼指数。卡瓦尼指数是评价医疗卫生筹资公平性的指标，能够说明医疗费用负担实际不公平的程度。卡瓦尼指数为负值，表示对低收入者不利，说明低收入者比高收入者要承担更多的医疗费用，表明现行社会健康保险制度有累退效应；卡瓦尼指数为正，则对高收入者不利，说明高收入者比低收入者要承担更多医疗费用，现行健康保险具有累进效益；若卡瓦尼指数趋近于0，则愈加趋向于公平。从2000年～2011年集中系数与卡瓦尼系数的城乡比较来看（图2），这种差异性明显。
图2 集中系数与卡瓦尼系数城乡比较（2000-2011）
（二）结构性差异
从整体来看，城镇享受的医疗待遇优于农村，城乡之间、不同收入群体之间存在明显的结构性差异（表1，图3）。
表1 城乡二元医疗负担系数差
图3 城乡居民医疗费用负担系数变化情况（2002～2011）
二、城乡二元福利差之下，医疗保障制度存在的问题
从整体来看，我国的医疗保障制度惠及众多居民，处于不断前行和发展中。但从如上分析也可以看出，城乡之间存在着明显的二元福利差，严重影响了制度功效的发挥。
（一）制度不完善
医疗保险保障制度历经数十年的改革，但受益的仅是城镇地区，农村医疗保险一直游离于改革之外。同时，当前城乡的医疗保险费用标准呈现差异态势，与农村发展实际有所脱轨，农民缴费的公平性有待提升。这些，都暴露出农村医疗制度的不尽完善之处。
（二）资金筹措难
对于广大农村二元，新型农村医疗合作制度推行有着深刻意义。但大力发展农村合作医疗保险离不开必要的资金扶持，从当前形势来看，城镇医疗仍是国家财政的投入重点，对于农村医疗保障，国家的财政投入仍有所欠缺。且农村经济较为薄弱，村集体的支持力度极为有限。加之部分村集体组织处于负债状态，无力拿出资金投入合作医疗，对农村医疗的深入和发展造成了严重冲击。在当前以农民个人主要出资的情形下，农民的医疗负担略显沉重，致使农村医疗保险的资金来源不足。
（三）城乡医疗资源配置不均
对于医疗服务，国家在城乡之间的投入明显存在差异，倚重点偏向城镇，致使乡镇医院获取的资金与扶持力度欠缺。从我国乡镇医院的发展实际看，医疗设备陈旧、医务人员不足且待遇偏低，整体技术水平有待提升。同时，就卫生经费的投入而言，80%的经费投向了城镇，占据着70%人口的农村仅享有20%的卫生资源，城乡在医疗资源的配置方面极度不平等。
（四）管理与监督机制不健全
在现行的农村合作医疗制度下，卫生部门承担着服务和管理的双重使命。一方面，它代表需求方购买卫生服务，另一方面，也代表着医疗服务的提供者。这就使得作为服务提供者的卫生部门与医疗保障部门之间利益冲突明显，卫生行政部门调解和平衡卫生服务提供者以及合作医疗基金管理者之间利益的难度加大，实现切实有效的监督也就极为困难。
三、完善我国农村医疗保险的对策
落实医疗改革制度，使医疗改革的成果惠及面更广，受益人数更多，就需完善各项制度规定，彻底打破横亘在城乡之间的二元福利差。
（一）建立健全农村医疗保险制度
农村医疗改革必须立足农村、农民实际，通过合理的制度体现对农民看病问题的切实关注与解决。鉴于此，我国应健全农村合作医疗制度，共同筹措、合理分配与使用农村合作医疗基金，强化医疗预防保健服务的提供水平，不断满足农民对于基本医疗服务的需求，真正发挥农村合作医疗的目的和效果。
（二）选择适宜的资金筹措方式
为保障农村合作医疗的资金充裕，可考虑引入市场机制，将经济相对发达的农村作为试点，以统一招标的形式，选取信誉高、服务好、优惠多的国有商业银行作为基金代理银行，为农村医疗经费提供坚强有力的后备保障。与此同时，为规范资金的管理和使用，对于支付费用，应由合作医疗经办机构负责汇总，交由财政部门审核，继而提交代理银行办理结算，直接将资金转入医疗机构的银行账户，从而在封闭的运行之下保证资金安全。
（三）大力培养农村医疗人才
在农村医疗改革方面，人才问题一直是制约其发展的一个瓶颈，提高农村医疗服务质量，满足绝大多数农民的医疗服务需求，必须采用人才战略，在定向培养适用人才，大力引进专业人才，适度提高其待遇的同时强化对农村医疗卫生人员的培养与继续教育，不断提高其医疗服务水平，促使农村医疗卫生队伍的整体素质得到提升。
（四）强化监督与管理
在医疗改革中，要充分发挥各级职能部门的作用。作为职能机构，卫生行政部门要不断提高服务水平，对于各级医院用药比例进行统筹，严格控制各类疾病的花费总数。同时，要控制医疗成本，降低医疗费用，规范药品价格，切实减轻农村的经济负担。
三、结语
随着社会的发展进步，我国现有的医疗保障制度通过城乡差别化的方式来组织和实施的制度设计已日臻滞后于经济发展需要。为了切实保证医疗卫生服务的公平性，拓宽制度的覆盖面，就需打破城乡二元医疗体制的束缚，真正构建一体化的保障制度。
参考文献
[1]孙祁祥，朱俊生，郑伟，李明强.中国医疗保障制度改革：全民医保的三支柱框架[J].经济科学.2007（05）.
[2]谢小平，刘国祥，李斌，郭斌，赵郁馨.卫生服务利用公平性方法学研究[J].中国卫生经济.2007（05）.
[3]申曙光，彭浩然.全民医保的实现路径——基于公平视角的思考[J].中国人民大学学报.2009（02）.
作者简介：付春芳（1971-），女，云南景谷人，本科，经济师，云南省普洱市思茅区思茅镇卫生院；郭志荣，云南省普洱市思茅区思茅镇卫生院。
【关键词】城乡 二元福利差 医疗改革
随着公众健康意识的不断提升，医疗改革成为社会关注的重点，在此之下，国家出台了一系列医疗制度方案，以改进居民的医疗问题。城镇方面，国家在1998年出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，于2008年启动实施了事业单位医疗保险制度改革。
与此同时，为切实保证农村居民的医疗权利，推动农村医疗发展，2003年，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村合作医疗在全国推行，有效缓解了农民“看病难、看病贵”问题。2006年，《国务院关于解决农民工问题若干意见》的出台，为外出务工人员在大病医疗方面给予了较好的保障。
但从社会整体对于医疗保障制度的评价来看，一系列问题亟待改进。尤其是在城乡二元福利差之下，农村居民和城镇居民间的医疗水平、医疗保障等存在较大差距，农村医疗矛盾重重，切实进行医疗改革迫在眉睫。
一、城乡二元医疗福利差分析
当前，在二元体制下，城乡之间的医疗福利差异主要体现在公平性差异和结构性差异两个方面。
（一）公平性差异
在衡量健康公平性方面，集中系数和卡瓦尼指数借用了洛伦茨曲线与基尼系數的思想，是两个重要的指标。
1.集中系数。对集中曲线图来说，如果经济社会各个经济阶层的医疗费用支出水平分布越不均匀，那么集中曲线反映为越偏离直角平分线。集中曲线越向外凸，不平等程度越严重。从图1可以看出，2011年，城镇与农村医疗公平性之间存在着差异，且差异性较大。
图1 2011年城乡医疗费用支出集中曲线
2.卡瓦尼指数。卡瓦尼指数是评价医疗卫生筹资公平性的指标，能够说明医疗费用负担实际不公平的程度。卡瓦尼指数为负值，表示对低收入者不利，说明低收入者比高收入者要承担更多的医疗费用，表明现行社会健康保险制度有累退效应；卡瓦尼指数为正，则对高收入者不利，说明高收入者比低收入者要承担更多医疗费用，现行健康保险具有累进效益；若卡瓦尼指数趋近于0，则愈加趋向于公平。从2000年～2011年集中系数与卡瓦尼系数的城乡比较来看（图2），这种差异性明显。
图2 集中系数与卡瓦尼系数城乡比较（2000-2011）
（二）结构性差异
从整体来看，城镇享受的医疗待遇优于农村，城乡之间、不同收入群体之间存在明显的结构性差异（表1，图3）。
表1 城乡二元医疗负担系数差
图3 城乡居民医疗费用负担系数变化情况（2002～2011）
二、城乡二元福利差之下，医疗保障制度存在的问题
从整体来看，我国的医疗保障制度惠及众多居民，处于不断前行和发展中。但从如上分析也可以看出，城乡之间存在着明显的二元福利差，严重影响了制度功效的发挥。
（一）制度不完善
医疗保险保障制度历经数十年的改革，但受益的仅是城镇地区，农村医疗保险一直游离于改革之外。同时，当前城乡的医疗保险费用标准呈现差异态势，与农村发展实际有所脱轨，农民缴费的公平性有待提升。这些，都暴露出农村医疗制度的不尽完善之处。
（二）资金筹措难
对于广大农村二元，新型农村医疗合作制度推行有着深刻意义。但大力发展农村合作医疗保险离不开必要的资金扶持，从当前形势来看，城镇医疗仍是国家财政的投入重点，对于农村医疗保障，国家的财政投入仍有所欠缺。且农村经济较为薄弱，村集体的支持力度极为有限。加之部分村集体组织处于负债状态，无力拿出资金投入合作医疗，对农村医疗的深入和发展造成了严重冲击。在当前以农民个人主要出资的情形下，农民的医疗负担略显沉重，致使农村医疗保险的资金来源不足。
（三）城乡医疗资源配置不均
对于医疗服务，国家在城乡之间的投入明显存在差异，倚重点偏向城镇，致使乡镇医院获取的资金与扶持力度欠缺。从我国乡镇医院的发展实际看，医疗设备陈旧、医务人员不足且待遇偏低，整体技术水平有待提升。同时，就卫生经费的投入而言，80%的经费投向了城镇，占据着70%人口的农村仅享有20%的卫生资源，城乡在医疗资源的配置方面极度不平等。
（四）管理与监督机制不健全
在现行的农村合作医疗制度下，卫生部门承担着服务和管理的双重使命。一方面，它代表需求方购买卫生服务，另一方面，也代表着医疗服务的提供者。这就使得作为服务提供者的卫生部门与医疗保障部门之间利益冲突明显，卫生行政部门调解和平衡卫生服务提供者以及合作医疗基金管理者之间利益的难度加大，实现切实有效的监督也就极为困难。
三、完善我国农村医疗保险的对策
落实医疗改革制度，使医疗改革的成果惠及面更广，受益人数更多，就需完善各项制度规定，彻底打破横亘在城乡之间的二元福利差。
（一）建立健全农村医疗保险制度
农村医疗改革必须立足农村、农民实际，通过合理的制度体现对农民看病问题的切实关注与解决。鉴于此，我国应健全农村合作医疗制度，共同筹措、合理分配与使用农村合作医疗基金，强化医疗预防保健服务的提供水平，不断满足农民对于基本医疗服务的需求，真正发挥农村合作医疗的目的和效果。
（二）选择适宜的资金筹措方式
为保障农村合作医疗的资金充裕，可考虑引入市场机制，将经济相对发达的农村作为试点，以统一招标的形式，选取信誉高、服务好、优惠多的国有商业银行作为基金代理银行，为农村医疗经费提供坚强有力的后备保障。与此同时，为规范资金的管理和使用，对于支付费用，应由合作医疗经办机构负责汇总，交由财政部门审核，继而提交代理银行办理结算，直接将资金转入医疗机构的银行账户，从而在封闭的运行之下保证资金安全。
（三）大力培养农村医疗人才
在农村医疗改革方面，人才问题一直是制约其发展的一个瓶颈，提高农村医疗服务质量，满足绝大多数农民的医疗服务需求，必须采用人才战略，在定向培养适用人才，大力引进专业人才，适度提高其待遇的同时强化对农村医疗卫生人员的培养与继续教育，不断提高其医疗服务水平，促使农村医疗卫生队伍的整体素质得到提升。
（四）强化监督与管理
在医疗改革中，要充分发挥各级职能部门的作用。作为职能机构，卫生行政部门要不断提高服务水平，对于各级医院用药比例进行统筹，严格控制各类疾病的花费总数。同时，要控制医疗成本，降低医疗费用，规范药品价格，切实减轻农村的经济负担。
三、结语
随着社会的发展进步，我国现有的医疗保障制度通过城乡差别化的方式来组织和实施的制度设计已日臻滞后于经济发展需要。为了切实保证医疗卫生服务的公平性，拓宽制度的覆盖面，就需打破城乡二元医疗体制的束缚，真正构建一体化的保障制度。
参考文献
[1]孙祁祥，朱俊生，郑伟，李明强.中国医疗保障制度改革：全民医保的三支柱框架[J].经济科学.2007（05）.
[2]谢小平，刘国祥，李斌，郭斌，赵郁馨.卫生服务利用公平性方法学研究[J].中国卫生经济.2007（05）.
[3]申曙光，彭浩然.全民医保的实现路径——基于公平视角的思考[J].中国人民大学学报.2009（02）.
作者简介：付春芳（1971-），女，云南景谷人，本科，经济师，云南省普洱市思茅区思茅镇卫生院；郭志荣，云南省普洱市思茅区思茅镇卫生院。