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262500山东青州荣军医院
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.042
肝胆结石沉积于胆囊、肝内和肝外胆管中，往往导致胆管的近端梗阻而引起疼痛，是常见病之一，以胆总管结石、肝内胆管结石多见。长期以来严重影响着人类的健康，随着B型超声的普及和应用，检查自然人群的胆结石发生率达10%左右，并且发病率呈上升趋势。这与饮食习惯和胆系感染（包括寄生虫）有关。肝胆结石具有病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、术后残留结石或复发率高等特点，至今手术方式多采用T管引流为主，多次手术仍是胆道外科的难题【sup】［1］【/sup】。
笔者采用二次或者多次胆总管结石复发患者用22-28号T型硅胶引流管行外引流术，同时采用空肠置管外引流后，并不拔除引流管，待二期行引流管胆总管及空肠引流管对接，包埋于皮下，若B超等复查结石复发后行皮肤小切口直接经引流管取石。我院对35例胆总管结石患者进行上述手术，报告如下。
资料与方法
2005～2009年对于胆总管结石复发，行2次或者2次以上手术的患者，行上述手术。
手术方式：气管内插管全麻，平卧位头高足低，左倾30°，首先解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆总管，显露解剖出胆总管后，胆囊管与胆总管交汇处的胆总管前壁剪开或电刀切开1～1.5cm，直视下，将切口上下端结石轻轻挤入切口，用取石钳取出。对胆总管中下端结石用推挤十二指肠胆总管下端，盐水冲洗胆总管或用气囊导尿管等方法取石，分别用以上几种方法连续5～10次，无结石取出后视为取石完成。根据胆总管扩张情况选取合适T管，置入胆总管，用5-0可吸收线间断缝合胆总管切口，将T管从右锁骨中线肋缘下切口引出体外。取右侧靠近腹壁侧空肠，两端夹以肠钳，切开肠壁。向空肠放入有2～3个侧孔的硅胶引流管，再结扎缝合，并将并将空肠固定于侧腹壁，引流管从切口处引出，待病人顺利恢复后二期将胆总管引流管及空肠引流管对接后埋于皮下。
结 果
35例手术全部成功，发现结石残留2例，均2期经引流管用胆道镜取石治愈。随访2～24个月，所有病人恢复良好。
讨 论
胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。胆总管结石的来源分为原发性和继发性。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数患者很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1～2天甚至数小时内因循环衰竭而死亡。
20世纪90年代有些医生对T管引流加以改进，以实现胆汁回输。方驰华等【sup】［2］【/sup】和李祖怡等【sup】［3］【/sup】采用直径1.6～2.0mm细导管做胆汁回输管；王明俊等【sup】［4］【/sup】采用经T管置管胆汁回输；朱祖俊等【sup】［5］【/sup】使用的胆汁回输器。上述有些在制作及安装方法不同，需要有一定经验者方可将回输管安装到位，技术难于普及。
对于复发的胆总管结石患者，胆囊结石合并胆总管结石的治疗，有了越来越多的选择，各种微创治疗方案各有其优缺点，也各有其优越性。笔者认为：胆总管结石用本种手术方式，患者治愈后，行引流管皮下包埋术，本种手术方式有以下优点：①避免胆总管结石复发后必须再次行手术，可切开皮肤，显露引流管后，用胆道镜直接取石；②引流管较长，而且胆道压力高于空肠压力，胆汁不会逆流，相对于传统的胆总管空肠吻合术，本种手术方式可有效的防止拟行感染，避免了术后胆囊炎及胆管炎的发生；③一般T管作为异物留置于胆道及空肠内，本身可引起炎症反应，可定期对患者进行复查，在B超的定位下，经皮下空针穿刺，冲洗胆总管，避免了胆总管结石及胆管炎的再次发生；④对于多次复发行手术治疗的患者，减少了患者精神及经济负担，而且手术简单、损伤小、恢复快。
手术方式的选择：胆管结石手术方式的选择应根据病人的具体情况而定。对年老体弱，病情较重，胆总管下端通畅者宜使用胆总管十二指肠吻合术，对于合并左右肝内胆管结石者及多次复发的患者，术中要尽量消除胆管狭窄，取尽结石，宜使用笔者所述手术方式，这样便于术后复查及治疗胆道残余及复发结石，术后2例复发结石均Ⅱ期经引流管用胆道镜取石治愈，疗效均满意。
作者认为，对于多次复发必须手术的患者，本种手术方式既可避免患者多次手术的痛苦，又避免肠道细菌的逆行感染。内引流手术较复杂，且此类患者多体质较差，术后恢复往往不好，也不能完全避免逆行感染的发生，故宜采用本种手术方式。
参考文献
1 吴阶平,裘法祖.黄家泗外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000,12:658.
2 方驰华.介绍一种T管自体胆汁回输器.实用外科杂志,1992,12:658.
3 李祖怡,孙洁涛,杜宽航,等.经T管内置空肠营养管25例报告.中国实用外科杂志,1994,14:489.
4 王明俊,沈桂華,苏庆宝,等.经T管置管胆汁回输器18例报告.实用外科杂志,1993,13:303.
5 朱祖俊,王家来,夏毓琨,等.胆汁回流器临床应用20例报告,中国实用外科杂志,1996,16:416.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.042
肝胆结石沉积于胆囊、肝内和肝外胆管中，往往导致胆管的近端梗阻而引起疼痛，是常见病之一，以胆总管结石、肝内胆管结石多见。长期以来严重影响着人类的健康，随着B型超声的普及和应用，检查自然人群的胆结石发生率达10%左右，并且发病率呈上升趋势。这与饮食习惯和胆系感染（包括寄生虫）有关。肝胆结石具有病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、术后残留结石或复发率高等特点，至今手术方式多采用T管引流为主，多次手术仍是胆道外科的难题【sup】［1］【/sup】。
笔者采用二次或者多次胆总管结石复发患者用22-28号T型硅胶引流管行外引流术，同时采用空肠置管外引流后，并不拔除引流管，待二期行引流管胆总管及空肠引流管对接，包埋于皮下，若B超等复查结石复发后行皮肤小切口直接经引流管取石。我院对35例胆总管结石患者进行上述手术，报告如下。
资料与方法
2005～2009年对于胆总管结石复发，行2次或者2次以上手术的患者，行上述手术。
手术方式：气管内插管全麻，平卧位头高足低，左倾30°，首先解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆总管，显露解剖出胆总管后，胆囊管与胆总管交汇处的胆总管前壁剪开或电刀切开1～1.5cm，直视下，将切口上下端结石轻轻挤入切口，用取石钳取出。对胆总管中下端结石用推挤十二指肠胆总管下端，盐水冲洗胆总管或用气囊导尿管等方法取石，分别用以上几种方法连续5～10次，无结石取出后视为取石完成。根据胆总管扩张情况选取合适T管，置入胆总管，用5-0可吸收线间断缝合胆总管切口，将T管从右锁骨中线肋缘下切口引出体外。取右侧靠近腹壁侧空肠，两端夹以肠钳，切开肠壁。向空肠放入有2～3个侧孔的硅胶引流管，再结扎缝合，并将并将空肠固定于侧腹壁，引流管从切口处引出，待病人顺利恢复后二期将胆总管引流管及空肠引流管对接后埋于皮下。
结 果
35例手术全部成功，发现结石残留2例，均2期经引流管用胆道镜取石治愈。随访2～24个月，所有病人恢复良好。
讨 论
胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。胆总管结石的来源分为原发性和继发性。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数患者很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1～2天甚至数小时内因循环衰竭而死亡。
20世纪90年代有些医生对T管引流加以改进，以实现胆汁回输。方驰华等【sup】［2］【/sup】和李祖怡等【sup】［3］【/sup】采用直径1.6～2.0mm细导管做胆汁回输管；王明俊等【sup】［4］【/sup】采用经T管置管胆汁回输；朱祖俊等【sup】［5］【/sup】使用的胆汁回输器。上述有些在制作及安装方法不同，需要有一定经验者方可将回输管安装到位，技术难于普及。
对于复发的胆总管结石患者，胆囊结石合并胆总管结石的治疗，有了越来越多的选择，各种微创治疗方案各有其优缺点，也各有其优越性。笔者认为：胆总管结石用本种手术方式，患者治愈后，行引流管皮下包埋术，本种手术方式有以下优点：①避免胆总管结石复发后必须再次行手术，可切开皮肤，显露引流管后，用胆道镜直接取石；②引流管较长，而且胆道压力高于空肠压力，胆汁不会逆流，相对于传统的胆总管空肠吻合术，本种手术方式可有效的防止拟行感染，避免了术后胆囊炎及胆管炎的发生；③一般T管作为异物留置于胆道及空肠内，本身可引起炎症反应，可定期对患者进行复查，在B超的定位下，经皮下空针穿刺，冲洗胆总管，避免了胆总管结石及胆管炎的再次发生；④对于多次复发行手术治疗的患者，减少了患者精神及经济负担，而且手术简单、损伤小、恢复快。
手术方式的选择：胆管结石手术方式的选择应根据病人的具体情况而定。对年老体弱，病情较重，胆总管下端通畅者宜使用胆总管十二指肠吻合术，对于合并左右肝内胆管结石者及多次复发的患者，术中要尽量消除胆管狭窄，取尽结石，宜使用笔者所述手术方式，这样便于术后复查及治疗胆道残余及复发结石，术后2例复发结石均Ⅱ期经引流管用胆道镜取石治愈，疗效均满意。
作者认为，对于多次复发必须手术的患者，本种手术方式既可避免患者多次手术的痛苦，又避免肠道细菌的逆行感染。内引流手术较复杂，且此类患者多体质较差，术后恢复往往不好，也不能完全避免逆行感染的发生，故宜采用本种手术方式。
参考文献
1 吴阶平,裘法祖.黄家泗外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000,12:658.
2 方驰华.介绍一种T管自体胆汁回输器.实用外科杂志,1992,12:658.
3 李祖怡,孙洁涛,杜宽航,等.经T管内置空肠营养管25例报告.中国实用外科杂志,1994,14:489.
4 王明俊,沈桂華,苏庆宝,等.经T管置管胆汁回输器18例报告.实用外科杂志,1993,13:303.
5 朱祖俊,王家来,夏毓琨,等.胆汁回流器临床应用20例报告,中国实用外科杂志,1996,16:416.