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【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）11-013-01
根据《美国食品级药物管理局：Food and Drug Adimistration，FDA》规定：外伤骨折后超过9个月，未愈合，严格非手术治疗3个月，没有进一步的愈合倾向，称为骨不连。骨不连是骨折患者常见的晚期并发症，发生率5%-10%[1]。临床医生诊断骨不连也是相当困难的，不仅仅依靠患者自身的症状，还要结合病史，实验室、影像学及组织病理检查等综合判定。临床上骨不连诊断标准：1.骨折端有异常活动，时间超过8个月;2.负重痛，负重功能丧失;3.畸形与肌萎缩;4.X线检查示“骨折端有间隙，骨折端有硬化，髓腔封闭，骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成”。临床上，骨不连通常是根据X线下骨痂生长情况分类。一般分为肥大性骨不连、萎缩性骨不连、滑膜性假关节、感染性骨不连4类。
富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是自体外周血经过离心后提取到的浓缩血小板血浆，含有大量的生长因子和炎性抑制因子，通过自身因子调节机制作用于关节滑膜和软骨组织，起到组织修复和控制炎症的目的。
临床上治疗骨不连的方法多种多样，包括手术治疗（内固定、外固定、植骨、膜诱导技术等[2]）、物理治療（电刺激、冲击波、低强度脉冲超声[3]）和生物化学治疗（PRP、骨生长因子、基因治疗）等，文献报道总体效果差强人意[4]。近来，临床PRP治疗骨不连应用日益广泛，但是PRP治疗骨不连并没有形成统一规范的临床路径和标准化住院流程，临床医生对PRP治疗骨不连疑惑重重，临床推广PRP治疗骨不连非常困难。为此，本文归纳总结了PRP治疗骨不连的临床路径及标准化住院流程，现汇报如下：
（一）适用对象。
第一诊断为骨折不愈合（ICD-M64.193）行C臂透视下骨折断端注射PRP（ICD-311400059）术。
（二）诊断依据。
根据《美国食品级药物管理局：FDA》规定：外伤骨折后超过9个月，未愈合，严格非手术治疗3个月，没有进一步的愈合倾向，称为骨不愈合或骨不连。《骨折不愈合诊治指南》（2019年版）。1.症状：骨折端疼痛，可伴有肿胀、无力及活动障碍等。2.体格检查：患肢可出现畸形、肿胀、周围压痛、活动受限等。3.辅助检查：X线检查显示骨折线清晰 ，未见骨痂生长或者骨折断端硬化改变。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《美国食品级药物管理局：FDA》规定：外伤骨折后超过9个月，未愈合，严格非手术治疗3个月，没有进一步的愈合倾向，称为骨不连。《骨折不愈合诊治指南》（2019年版）。
（四）标准住院日≤3天。
行骨折断端注射PRP术指征：1.萎缩性骨不连，硬化性骨不连，假关节性骨不连推荐可注射PRP治疗，对于膨胀肥大性骨不连，感染性骨不连，全周径≥2cm的骨缺损性骨不连，不推荐注射PRP治疗。2.严格非手术治疗、药物保守治疗骨折愈合效果不佳。3.无肝硬化，凝血功能障碍，血友病等。4.全身状况允许注射手术。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD-M64.193）骨折不愈合疾病编码。2.萎缩性骨不连，硬化性骨不连，假关节性骨不连推荐可注射PRP治疗，对于膨胀肥大性骨不连，感染性骨不连，全周径≥2cm的骨缺损性骨不连不推荐注射PRP治疗。3.严格非手术治疗、药物保守治疗骨折愈合效果不佳。4.无肝硬化，凝血功能障碍，血友病等。5.全身状况允许注射手术。6.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-1天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规、大便常规。（2）血糖、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）。（3）胸部X线平片、心电图。（4）骨折断端X线检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：如骨折断端CT或MRI检查、降钙素原等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用实际。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2017〕285号）执行，无需使用抗菌药物。
（八）骨折断端注射PRP手术日为入院第0-1天。
1.麻醉方式：无需麻醉，但对于个别患者，根据患者对疼痛耐受情况，可选择2%利多卡因2-5ml局部麻醉。2.手术方式：C臂透视下骨折断端注射PRP治疗。3.术中用药：无需添加任何药物。
（九）术后住院恢复1-2天。
1.必要时复查的项目：血常规、必要时复查血沉、C反应蛋白等。2.术后用药：（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2017〕285号）执行，无需使用抗菌药物。（2）术后镇痛：局部肿痛，可采用冷敷，局部制动。对于骨折内固定者，必要时石膏托固定或皮牵引;对于骨折外固定者，必要时皮牵引，加以塞来昔布胶囊对症处理（3）特殊并发症：骨折断端PRP外渗致皮肤局部皮肤病变，可请皮肤科会诊，采用相应药物治疗。（4）其他药物：消肿药物等。3.功能锻炼
（十）出院标准。
1.体温、骨折断端局部皮温正常。2.穿刺手术针眼无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.并发症：发生的可能性罕见，但仍有一些患者因合并疾病而出现血栓形成，局部感染，PRP外渗致皮肤疾病等，导致住院时间延长，费用增加。2.合并症：老年人本身常有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管，肝硬化等疾病等，骨折断端注射PRP，手术应激后合并症可能加重，需同时治疗，而需延期治疗。
（十二）治疗及疗程。
推荐手术方法：C臂透视或肌骨超声下骨折断端注射PRP。
推荐注射剂量：抽血8ml，离心制作的PRP2ml。
推荐注射频率：7-12天注射一次。
推荐注射疗程：注射PRP 6-10次。
推荐联合治疗：冲击波[5]。
参考文献：
[1]orrelli J Jt，Prickett WD，Ricci WM.Treat of nonunions and osscous defects with bone graft and calcium sulfate[J].Chin Orthop Relat Res，2003，41（1）：245-254.
[2]Fritton SP，McLeod KJ，Rubin CT.Quantifying the strain history of bone：spatial uniformity and self-similarity of low-magnitude strains[J].J Biomech，2000，33（3）：317-325.
[3]陈孝平，汪健平，赵继宗《外科学》[M].第9版，北京：人民卫生出版社，2017：627.
[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎《实用骨科学》[M].第4版，北京：人民军医出版社，2014.
[5]中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会.骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识 [J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，66）：170-177.
注：云南省科技人才和平台计划项目编号：2018HB001。
软骨-骨一体化功能支架及生物关节组织临床应用转化项目编号：2017YFC1103904。
解放军联勤保障部队第920医院 云南昆明 650000
根据《美国食品级药物管理局：Food and Drug Adimistration，FDA》规定：外伤骨折后超过9个月，未愈合，严格非手术治疗3个月，没有进一步的愈合倾向，称为骨不连。骨不连是骨折患者常见的晚期并发症，发生率5%-10%[1]。临床医生诊断骨不连也是相当困难的，不仅仅依靠患者自身的症状，还要结合病史，实验室、影像学及组织病理检查等综合判定。临床上骨不连诊断标准：1.骨折端有异常活动，时间超过8个月;2.负重痛，负重功能丧失;3.畸形与肌萎缩;4.X线检查示“骨折端有间隙，骨折端有硬化，髓腔封闭，骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成”。临床上，骨不连通常是根据X线下骨痂生长情况分类。一般分为肥大性骨不连、萎缩性骨不连、滑膜性假关节、感染性骨不连4类。
富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是自体外周血经过离心后提取到的浓缩血小板血浆，含有大量的生长因子和炎性抑制因子，通过自身因子调节机制作用于关节滑膜和软骨组织，起到组织修复和控制炎症的目的。
临床上治疗骨不连的方法多种多样，包括手术治疗（内固定、外固定、植骨、膜诱导技术等[2]）、物理治療（电刺激、冲击波、低强度脉冲超声[3]）和生物化学治疗（PRP、骨生长因子、基因治疗）等，文献报道总体效果差强人意[4]。近来，临床PRP治疗骨不连应用日益广泛，但是PRP治疗骨不连并没有形成统一规范的临床路径和标准化住院流程，临床医生对PRP治疗骨不连疑惑重重，临床推广PRP治疗骨不连非常困难。为此，本文归纳总结了PRP治疗骨不连的临床路径及标准化住院流程，现汇报如下：
（一）适用对象。
第一诊断为骨折不愈合（ICD-M64.193）行C臂透视下骨折断端注射PRP（ICD-311400059）术。
（二）诊断依据。
根据《美国食品级药物管理局：FDA》规定：外伤骨折后超过9个月，未愈合，严格非手术治疗3个月，没有进一步的愈合倾向，称为骨不愈合或骨不连。《骨折不愈合诊治指南》（2019年版）。1.症状：骨折端疼痛，可伴有肿胀、无力及活动障碍等。2.体格检查：患肢可出现畸形、肿胀、周围压痛、活动受限等。3.辅助检查：X线检查显示骨折线清晰 ，未见骨痂生长或者骨折断端硬化改变。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《美国食品级药物管理局：FDA》规定：外伤骨折后超过9个月，未愈合，严格非手术治疗3个月，没有进一步的愈合倾向，称为骨不连。《骨折不愈合诊治指南》（2019年版）。
（四）标准住院日≤3天。
行骨折断端注射PRP术指征：1.萎缩性骨不连，硬化性骨不连，假关节性骨不连推荐可注射PRP治疗，对于膨胀肥大性骨不连，感染性骨不连，全周径≥2cm的骨缺损性骨不连，不推荐注射PRP治疗。2.严格非手术治疗、药物保守治疗骨折愈合效果不佳。3.无肝硬化，凝血功能障碍，血友病等。4.全身状况允许注射手术。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD-M64.193）骨折不愈合疾病编码。2.萎缩性骨不连，硬化性骨不连，假关节性骨不连推荐可注射PRP治疗，对于膨胀肥大性骨不连，感染性骨不连，全周径≥2cm的骨缺损性骨不连不推荐注射PRP治疗。3.严格非手术治疗、药物保守治疗骨折愈合效果不佳。4.无肝硬化，凝血功能障碍，血友病等。5.全身状况允许注射手术。6.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-1天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规、大便常规。（2）血糖、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）。（3）胸部X线平片、心电图。（4）骨折断端X线检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：如骨折断端CT或MRI检查、降钙素原等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用实际。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2017〕285号）执行，无需使用抗菌药物。
（八）骨折断端注射PRP手术日为入院第0-1天。
1.麻醉方式：无需麻醉，但对于个别患者，根据患者对疼痛耐受情况，可选择2%利多卡因2-5ml局部麻醉。2.手术方式：C臂透视下骨折断端注射PRP治疗。3.术中用药：无需添加任何药物。
（九）术后住院恢复1-2天。
1.必要时复查的项目：血常规、必要时复查血沉、C反应蛋白等。2.术后用药：（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2017〕285号）执行，无需使用抗菌药物。（2）术后镇痛：局部肿痛，可采用冷敷，局部制动。对于骨折内固定者，必要时石膏托固定或皮牵引;对于骨折外固定者，必要时皮牵引，加以塞来昔布胶囊对症处理（3）特殊并发症：骨折断端PRP外渗致皮肤局部皮肤病变，可请皮肤科会诊，采用相应药物治疗。（4）其他药物：消肿药物等。3.功能锻炼
（十）出院标准。
1.体温、骨折断端局部皮温正常。2.穿刺手术针眼无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.并发症：发生的可能性罕见，但仍有一些患者因合并疾病而出现血栓形成，局部感染，PRP外渗致皮肤疾病等，导致住院时间延长，费用增加。2.合并症：老年人本身常有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管，肝硬化等疾病等，骨折断端注射PRP，手术应激后合并症可能加重，需同时治疗，而需延期治疗。
（十二）治疗及疗程。
推荐手术方法：C臂透视或肌骨超声下骨折断端注射PRP。
推荐注射剂量：抽血8ml，离心制作的PRP2ml。
推荐注射频率：7-12天注射一次。
推荐注射疗程：注射PRP 6-10次。
推荐联合治疗：冲击波[5]。
参考文献：
[1]orrelli J Jt，Prickett WD，Ricci WM.Treat of nonunions and osscous defects with bone graft and calcium sulfate[J].Chin Orthop Relat Res，2003，41（1）：245-254.
[2]Fritton SP，McLeod KJ，Rubin CT.Quantifying the strain history of bone：spatial uniformity and self-similarity of low-magnitude strains[J].J Biomech，2000，33（3）：317-325.
[3]陈孝平，汪健平，赵继宗《外科学》[M].第9版，北京：人民卫生出版社，2017：627.
[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎《实用骨科学》[M].第4版，北京：人民军医出版社，2014.
[5]中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会.骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识 [J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，66）：170-177.
注：云南省科技人才和平台计划项目编号：2018HB001。
软骨-骨一体化功能支架及生物关节组织临床应用转化项目编号：2017YFC1103904。
解放军联勤保障部队第920医院 云南昆明 650000