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关键词：缺血性中风；急性期；中医病机；证候；临证思路
中图分类号：R277.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）04-0095-02
缺血性中风好发于中老年人，其基本病机是脑脉闭阻导致脑髓受损。作为一个独立病种，缺血性中风急性期有其自身特有的病情演化规律，临证应根据病机和证候的变化特点，制定相应的综合治疗方案。
1 缺血性中风急性期病机特点
脑脉闭阻后会相继发生3个病理过程，即脑髓失养、毒邪内生和毒伤脑髓，三者因果互济，共同构成了缺血性中风急性期脑髓损伤的病理基础[1]。
1.1 脑髓失养
脑脉闭阻后最先出现的是脑髓失养。脑为髓之海，具有总统诸神、主思维记忆、司感觉运动的功能。一旦脑脉闭阻，则气血瘀滞，不能上呈以充养脑髓，髓海失于濡养，其功能迅疾受损，神明不施而神机不展，不能发挥其统感官、司运动、主明辨作用，导致半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言蹇或不语等症。脑髓失养发生在缺血初期，此时毒邪未生，若脑脉复通，脑髓重新得到气血津液的滋养，则神机尚可恢复，偏瘫、麻木等症状消失；如脑脉持续闭阻，则将导致下一个病理过程的发生。
1.2 毒邪内生
毒邪内生是继脑髓失养之后发生的第2个病理过程。脑脉未通，脑髓失养加剧，体内原有瘀血、痰浊、火热之邪胶结不解，迅速蕴积转化，并形成内生毒邪。内生毒邪秉承火热之性，兼寓痰瘀之形，胶固难除，势盛难安，最易败坏形体、攻伐脏腑、扰神闭窍，故其一旦生成，即成为损伤脑髓最为剧烈的致病因素。毒邪根据其构成成分的主次不同可分为瘀毒、痰毒、火毒等，据此采用相应治法抑制内生毒邪的产生或将其迅速祛除，则脑髓损害可逐渐停止，病情也会趋于平稳；否则，病情将进一步加重而发生第3个病理过程。
1.3 毒伤脑髓
毒伤脑髓作为第3个病理过程，是缺血性中风急性期脑髓损伤最为严重的阶段。毒邪内生过程未得到有效抑制，生成之毒邪亦未清除，胶结于受损脑脉周围，化气为火，煎血为瘀，炼液成痰，正气无存，局部脑髓蒸于毒热之中，则脑髓重伤而毫无可复之机。脑髓内生之毒有别于一般疮、疖之毒，其居于天位，喜善变、状多端、攻脏腑、扰神明，呈现出内风旋动的特征，既可损伤脑髓，又可攻伐脏腑。毒伤脑髓重，则神匿窍闭，发为窍闭神匿之危候；损伤脏腑功能，则变证丛生，临床可见五脏受损的症状，如心悸、遗溺、呕血等。
上述3个病理过程是在脑脉闭阻后相继发生的，不仅病程相连、病机相关，而且存在虚实、因果联系，三者虚实相因、因果互济、戕害脑髓，成为缺血性中风急性期的主要病机。
2 缺血性中风急性期的证候特点
作为独立疾病，缺血性中风在急性期有其自身的证候演变规律，这些特征性的证候及其变化是缺血性中风急性期病机的具体体现，临床则表现为不同形式的症、舌、脉组合。
2.1 四诊信息
四诊信息是疾病和证候诊断的主要依据。临床可分为两类：一类是作为疾病的诊断依据，包括突然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木等中风五大主症，这些症状在支持疾病诊断的同时，也通常被用来判断和评价病情的轻重；另一类是作为证候的诊断依据，除包括舌象、脉象外，还有面色晦黯、爪甲青紫、体倦昏沉、口干口苦、心烦易怒、头晕耳鸣、便干便难等，此类症、舌、脉信息通常仅用来判断证候是否成立，而很少作为病情轻重的判定依据。以上两类中医四诊信息从各自不同的角度反映了缺血性中风急性期病情。
2.2 证候要素
证候要素作为四诊信息与临床证候之间的桥梁，在一定程度上反映了疾病某一方面的病理特征。中风病的证候要素有6个，分别是风证、火证、痰证、瘀证、气虚证和阴虚证[2]。急性期因其自身的病机特点即脑髓失养病程较短，证不及应，毒邪旋即产生，故邪实表现往往较为明显，证候要素亦以风、火、痰、瘀等相兼并见。换言之，内生之毒以数个证候要素混杂兼见的形式表现出来，热邪突出者称为热毒，瘀象明显者称为瘀毒，痰浊较盛者则为痰毒。毒邪主要构成成分的临床特征：火证多见口苦咽干、心烦易怒、便干便难、发热尿赤、舌红、苔黄、脉数；痰证可见口多黏涎、表情淡漠、头昏沉、苔腻或水滑、脉滑或濡；瘀证则见爪甲青紫、口唇紫黯、痛处不移、舌黯有瘀斑点、脉沉弦细。
2.3 常见证候
证候是对四诊信息和证候要素的概括和总结，集中体现了疾病某一阶段全部病机特征。缺血性中风急性期的基本病机是脑脉闭阻后，“脑髓失养”、“毒邪内生”和“毒伤脑髓”3个病理过程，随着病情的进展和不同阶段病机的演化，缺血性中风急性期的证候也相应地呈现出某种规律性的变化。风火瘀痰诸邪作为毒邪相关因素相继反映到证候上，其中瘀血因脑脉闭阻而贯穿急性期病程始终，风象主要是病情数变和脑髓损伤的外化表现，而痰浊和火热则因病情轻重等因素呈现出一定的变异性。综合临床所见，中脏腑者多痰热内闭、痰蒙清窍，正气损伤过重者可现元气败脱危证；中经络者则见风火上扰、痰瘀阻络、痰热腑实等证，对毒邪不突出者本虚亦可显现，如阴虚风动证、气虚血瘀证。
证候作为缺血性中风急性期病机的具体体现，成为临床治疗方案制定和调整的重要依据，而中医四诊信息则是病情变化的外在表现，同时也是证候要素乃至证候诊断的基础。
3 缺血性中风急性期的治疗思路
缺血性中风急性期病情复杂，因此，其治疗需要采用综合治疗方案，既要体现病机特点，又要兼顾病程和证候变化，做到辨病与辨证相结合、静脉给药与口服给药相结合。
3.1 针对病机
缺血性中风急性期脑脉闭阻在先，随后出现脑髓失养，毒邪内生，毒伤脑髓，清窍被蒙而内风旋动，病势往往急而危重。因此，在制定治疗方案时要充分考虑到病机和病势变化特点，采用静脉给药的快捷方式，积极控制病机转化的关键环节，遏制病情的进一步发展。由于脑脉闭阻使瘀血贯穿急性期病机始终，故应以活血化瘀中药注射液为基础治疗药物。若正气亏虚、脑髓失养为主者，可加参麦注射液以益气养阴，而对于毒邪尚未生成或其征象不明显者（火热作为毒邪形成的标志）亦可应用；毒邪内生、神昏窍闭者，可加醒脑静注射液或清开灵注射液以开窍醒神、泄热解毒。二者均能在一定程度上抑制毒邪生成，但两药相比，醒脑静以开窍醒神见长，清开灵则重在泄热解毒，临床可根据病情灵活选用。风象突出者特别是头晕症状明显者，可在上述药物基础上加用天麻素注射液。 3.2 针对证候
缺血性中风急性期证候变化迅速，一方一药贯穿始终的治疗思路不符合病机和临床实际，应根据内生毒邪生成与否及证候演变规律制定相应的系列方药，并根据病情变化进行辨证论治，这样才能更好地吻合病机，在毒邪未形成前抑制其产生，毒邪形成之后则直折其势，配合静脉用药可产生应有的临床疗效。
对中脏腑者，痰热内闭证选用羚羊角汤，痰蒙清窍证选用涤痰汤，元气败脱证急予参附汤；中经络者，风火上扰证选用天麻钩藤饮，痰瘀阻络证选用化痰通络方，痰热腑实证选用星蒌承气汤，阴虚风动证选用育阴通络汤，气虚血瘀证选用补阳还五汤。这些系列方药虽是针对常见证候制定的，但体现了对缺血性中风急性期病机的全面认识和把握，是对辨病基础上的辨证论治“动态时空观”的系统诠释，其核心思想为动态观察病情变化，并视病情灵活、动态地选用，按病机拟定的。
3.3 针对症状
缓解症状和提高生活质量是现代治疗理念在临床中的具体体现。在针对缺血性中风急性期病机和证候进行系统治疗的同时，还应兼顾患者主诉的各种不适对系列方剂进行必要的加减，以进一步提高临床疗效及患者对治疗的依从性。
影响缺血性中风急性期患者生活质量的常见症状有麻木、疼痛、头晕、视物模糊、躁扰不宁、便干便难、口吐黏涎等，这些症状既是辨证依据，同时也直接影响着患者的生活质量。因此，在辨证使用系列方药的基础上，针对性地对方药进行加减化裁有利于改善症状。如麻木者可加威灵仙、豨莶草；疼痛者可加姜黄、徐长卿；头晕者可加天麻、钩藤、蒺藜[3]；视物模糊可加木贼、谷精草；躁扰不宁可加龙骨、珍珠粉；便干便难者可加何首乌、白术；口吐黏涎者可加陈皮、炒白术。
以系列方药为基础的辨证加减不仅能有效改善患者相关症状，还可使治疗更加贴近临床实际，也更为全面和系统。
治疗方案的制定要符合缺血性中风急性期病情要求，能同时兼顾到病机、证候和症状不同层级的三个方面，为缺血性中风急性期的治疗提供合乎中医规范的、合理的治疗思路。
4 结语
缺血性中风急性期脑脉闭阻是其病理基础，脑髓失养、毒邪内生、毒伤脑髓是其基本病机。随着病程进展，本病的四诊信息不断发生变化，证候要素和证候作为病机的临床特征也呈现出一定的演变规律，这些都为临床治疗方案的制定提供了重要依据，兼顾病机、证候和临床症状的治疗方案是符合中医认识规律的临证思路的切实体现。
参考文献：
[1] 张根明.对缺血性中风急性期病机的再认识[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2010，17（3）：37-39.
[2] 陈宝鑫，张允岭，郭蓉娟，等.中风证候要素与神经功能缺失评分的相关性研究[J].北京中医药大学学报，2011，34（1）：68-72.
[3] 彭伟.许心如辨治眩晕经验[J].中国中医药信息杂志，2011，18（9）：94-95.
（收稿日期：2012-08-17，编辑：梅智胜）
中图分类号：R277.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）04-0095-02
缺血性中风好发于中老年人，其基本病机是脑脉闭阻导致脑髓受损。作为一个独立病种，缺血性中风急性期有其自身特有的病情演化规律，临证应根据病机和证候的变化特点，制定相应的综合治疗方案。
1 缺血性中风急性期病机特点
脑脉闭阻后会相继发生3个病理过程，即脑髓失养、毒邪内生和毒伤脑髓，三者因果互济，共同构成了缺血性中风急性期脑髓损伤的病理基础[1]。
1.1 脑髓失养
脑脉闭阻后最先出现的是脑髓失养。脑为髓之海，具有总统诸神、主思维记忆、司感觉运动的功能。一旦脑脉闭阻，则气血瘀滞，不能上呈以充养脑髓，髓海失于濡养，其功能迅疾受损，神明不施而神机不展，不能发挥其统感官、司运动、主明辨作用，导致半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言蹇或不语等症。脑髓失养发生在缺血初期，此时毒邪未生，若脑脉复通，脑髓重新得到气血津液的滋养，则神机尚可恢复，偏瘫、麻木等症状消失；如脑脉持续闭阻，则将导致下一个病理过程的发生。
1.2 毒邪内生
毒邪内生是继脑髓失养之后发生的第2个病理过程。脑脉未通，脑髓失养加剧，体内原有瘀血、痰浊、火热之邪胶结不解，迅速蕴积转化，并形成内生毒邪。内生毒邪秉承火热之性，兼寓痰瘀之形，胶固难除，势盛难安，最易败坏形体、攻伐脏腑、扰神闭窍，故其一旦生成，即成为损伤脑髓最为剧烈的致病因素。毒邪根据其构成成分的主次不同可分为瘀毒、痰毒、火毒等，据此采用相应治法抑制内生毒邪的产生或将其迅速祛除，则脑髓损害可逐渐停止，病情也会趋于平稳；否则，病情将进一步加重而发生第3个病理过程。
1.3 毒伤脑髓
毒伤脑髓作为第3个病理过程，是缺血性中风急性期脑髓损伤最为严重的阶段。毒邪内生过程未得到有效抑制，生成之毒邪亦未清除，胶结于受损脑脉周围，化气为火，煎血为瘀，炼液成痰，正气无存，局部脑髓蒸于毒热之中，则脑髓重伤而毫无可复之机。脑髓内生之毒有别于一般疮、疖之毒，其居于天位，喜善变、状多端、攻脏腑、扰神明，呈现出内风旋动的特征，既可损伤脑髓，又可攻伐脏腑。毒伤脑髓重，则神匿窍闭，发为窍闭神匿之危候；损伤脏腑功能，则变证丛生，临床可见五脏受损的症状，如心悸、遗溺、呕血等。
上述3个病理过程是在脑脉闭阻后相继发生的，不仅病程相连、病机相关，而且存在虚实、因果联系，三者虚实相因、因果互济、戕害脑髓，成为缺血性中风急性期的主要病机。
2 缺血性中风急性期的证候特点
作为独立疾病，缺血性中风在急性期有其自身的证候演变规律，这些特征性的证候及其变化是缺血性中风急性期病机的具体体现，临床则表现为不同形式的症、舌、脉组合。
2.1 四诊信息
四诊信息是疾病和证候诊断的主要依据。临床可分为两类：一类是作为疾病的诊断依据，包括突然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木等中风五大主症，这些症状在支持疾病诊断的同时，也通常被用来判断和评价病情的轻重；另一类是作为证候的诊断依据，除包括舌象、脉象外，还有面色晦黯、爪甲青紫、体倦昏沉、口干口苦、心烦易怒、头晕耳鸣、便干便难等，此类症、舌、脉信息通常仅用来判断证候是否成立，而很少作为病情轻重的判定依据。以上两类中医四诊信息从各自不同的角度反映了缺血性中风急性期病情。
2.2 证候要素
证候要素作为四诊信息与临床证候之间的桥梁，在一定程度上反映了疾病某一方面的病理特征。中风病的证候要素有6个，分别是风证、火证、痰证、瘀证、气虚证和阴虚证[2]。急性期因其自身的病机特点即脑髓失养病程较短，证不及应，毒邪旋即产生，故邪实表现往往较为明显，证候要素亦以风、火、痰、瘀等相兼并见。换言之，内生之毒以数个证候要素混杂兼见的形式表现出来，热邪突出者称为热毒，瘀象明显者称为瘀毒，痰浊较盛者则为痰毒。毒邪主要构成成分的临床特征：火证多见口苦咽干、心烦易怒、便干便难、发热尿赤、舌红、苔黄、脉数；痰证可见口多黏涎、表情淡漠、头昏沉、苔腻或水滑、脉滑或濡；瘀证则见爪甲青紫、口唇紫黯、痛处不移、舌黯有瘀斑点、脉沉弦细。
2.3 常见证候
证候是对四诊信息和证候要素的概括和总结，集中体现了疾病某一阶段全部病机特征。缺血性中风急性期的基本病机是脑脉闭阻后，“脑髓失养”、“毒邪内生”和“毒伤脑髓”3个病理过程，随着病情的进展和不同阶段病机的演化，缺血性中风急性期的证候也相应地呈现出某种规律性的变化。风火瘀痰诸邪作为毒邪相关因素相继反映到证候上，其中瘀血因脑脉闭阻而贯穿急性期病程始终，风象主要是病情数变和脑髓损伤的外化表现，而痰浊和火热则因病情轻重等因素呈现出一定的变异性。综合临床所见，中脏腑者多痰热内闭、痰蒙清窍，正气损伤过重者可现元气败脱危证；中经络者则见风火上扰、痰瘀阻络、痰热腑实等证，对毒邪不突出者本虚亦可显现，如阴虚风动证、气虚血瘀证。
证候作为缺血性中风急性期病机的具体体现，成为临床治疗方案制定和调整的重要依据，而中医四诊信息则是病情变化的外在表现，同时也是证候要素乃至证候诊断的基础。
3 缺血性中风急性期的治疗思路
缺血性中风急性期病情复杂，因此，其治疗需要采用综合治疗方案，既要体现病机特点，又要兼顾病程和证候变化，做到辨病与辨证相结合、静脉给药与口服给药相结合。
3.1 针对病机
缺血性中风急性期脑脉闭阻在先，随后出现脑髓失养，毒邪内生，毒伤脑髓，清窍被蒙而内风旋动，病势往往急而危重。因此，在制定治疗方案时要充分考虑到病机和病势变化特点，采用静脉给药的快捷方式，积极控制病机转化的关键环节，遏制病情的进一步发展。由于脑脉闭阻使瘀血贯穿急性期病机始终，故应以活血化瘀中药注射液为基础治疗药物。若正气亏虚、脑髓失养为主者，可加参麦注射液以益气养阴，而对于毒邪尚未生成或其征象不明显者（火热作为毒邪形成的标志）亦可应用；毒邪内生、神昏窍闭者，可加醒脑静注射液或清开灵注射液以开窍醒神、泄热解毒。二者均能在一定程度上抑制毒邪生成，但两药相比，醒脑静以开窍醒神见长，清开灵则重在泄热解毒，临床可根据病情灵活选用。风象突出者特别是头晕症状明显者，可在上述药物基础上加用天麻素注射液。 3.2 针对证候
缺血性中风急性期证候变化迅速，一方一药贯穿始终的治疗思路不符合病机和临床实际，应根据内生毒邪生成与否及证候演变规律制定相应的系列方药，并根据病情变化进行辨证论治，这样才能更好地吻合病机，在毒邪未形成前抑制其产生，毒邪形成之后则直折其势，配合静脉用药可产生应有的临床疗效。
对中脏腑者，痰热内闭证选用羚羊角汤，痰蒙清窍证选用涤痰汤，元气败脱证急予参附汤；中经络者，风火上扰证选用天麻钩藤饮，痰瘀阻络证选用化痰通络方，痰热腑实证选用星蒌承气汤，阴虚风动证选用育阴通络汤，气虚血瘀证选用补阳还五汤。这些系列方药虽是针对常见证候制定的，但体现了对缺血性中风急性期病机的全面认识和把握，是对辨病基础上的辨证论治“动态时空观”的系统诠释，其核心思想为动态观察病情变化，并视病情灵活、动态地选用，按病机拟定的。
3.3 针对症状
缓解症状和提高生活质量是现代治疗理念在临床中的具体体现。在针对缺血性中风急性期病机和证候进行系统治疗的同时，还应兼顾患者主诉的各种不适对系列方剂进行必要的加减，以进一步提高临床疗效及患者对治疗的依从性。
影响缺血性中风急性期患者生活质量的常见症状有麻木、疼痛、头晕、视物模糊、躁扰不宁、便干便难、口吐黏涎等，这些症状既是辨证依据，同时也直接影响着患者的生活质量。因此，在辨证使用系列方药的基础上，针对性地对方药进行加减化裁有利于改善症状。如麻木者可加威灵仙、豨莶草；疼痛者可加姜黄、徐长卿；头晕者可加天麻、钩藤、蒺藜[3]；视物模糊可加木贼、谷精草；躁扰不宁可加龙骨、珍珠粉；便干便难者可加何首乌、白术；口吐黏涎者可加陈皮、炒白术。
以系列方药为基础的辨证加减不仅能有效改善患者相关症状，还可使治疗更加贴近临床实际，也更为全面和系统。
治疗方案的制定要符合缺血性中风急性期病情要求，能同时兼顾到病机、证候和症状不同层级的三个方面，为缺血性中风急性期的治疗提供合乎中医规范的、合理的治疗思路。
4 结语
缺血性中风急性期脑脉闭阻是其病理基础，脑髓失养、毒邪内生、毒伤脑髓是其基本病机。随着病程进展，本病的四诊信息不断发生变化，证候要素和证候作为病机的临床特征也呈现出一定的演变规律，这些都为临床治疗方案的制定提供了重要依据，兼顾病机、证候和临床症状的治疗方案是符合中医认识规律的临证思路的切实体现。
参考文献：
[1] 张根明.对缺血性中风急性期病机的再认识[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2010，17（3）：37-39.
[2] 陈宝鑫，张允岭，郭蓉娟，等.中风证候要素与神经功能缺失评分的相关性研究[J].北京中医药大学学报，2011，34（1）：68-72.
[3] 彭伟.许心如辨治眩晕经验[J].中国中医药信息杂志，2011，18（9）：94-95.
（收稿日期：2012-08-17，编辑：梅智胜）