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【摘要】本文从方便医疗保险参保人员异地就医管理入手,通过对医疗保险异地就医现状、存在问题的分析,提出了相应的政策建议,满足参保人员就医需要。
【关键词】医疗保险 异地就医管理 医保
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1673-8209(2010)07-000-02
1 引言
随着经济发展,参保人员异地生活、工作和就医人数日渐增长,异地就医越来越普遍。如何方便群众,又能实现有效监管,异地就医管理问题就成为社会关注的焦点,也成为致力于建设服务型政府面前的问题。
2 克拉玛依地区医疗保险异地就医现状
自97年医保改革以来,异地就医人员需要回参保地审核报销后,再通过银行卡(折)或邮汇支付报销资金给参保人员。2009年后,长期在异地居住和外出就医的有10543人(占参保总人数的7%)其中:退休人员7100人,占67%;异地就医费用总额13602万元,占医疗总费用的24%;其中,退休人员9929万元,占异地就医医疗总费用的73%。
“异地就医”主要分为四种情况:一是因退休回归故地或随子女长期异地居住的离、退休人员,内退人员,一旦生病住院需要先堑付现金,后到参保地医保经办部门核报;二是因出差、学习、旅游、探亲、事假等临时外出因病发生急诊或住院医疗费用的个人负担比本地就医提高了3%;三是因受本地医院技术或设备条件的限制,经医保部门批准转上海、北京等异地定点医疗机构就诊,需现金堑付后回参保地医保经办部门核报。四是异地工作的在职人员,工作岗位不在参保地的人员异地医疗,包括单位在各地的派驻人员,仍需回参保地医保经办机构审核报销。
3 医疗保险异地就医带来的问题和原因分析
一是垫付报销难。尽管医保机构加快了报销步伐,缩短了报销时间,但因参保人员在异地就医发生的医疗费用,须先垫付后回参保地的医保经办机构才能报销。据统计,异地就医人群中,退休人员比例占最大,大多数年迈体弱,医疗费用较高,而收入较低;其次是重症疑难转外就医人员,疾病程度较重,其医疗费用相应偏高。同时,医疗费用审核报销需要一定周期,垫付现金和办理相关报销手续相应的增加了参保人员的负担,在一定程度上影响到他们的生活质量。
二是费用审核难。由于异地就医报销,全部由工作人员根据参保人员提供的各类医疗费原始票据及相关资料进行审核,审核工作量十分繁重;同时全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围以及报销支付标准的规定都有所差异,加大了审核的难度。
三是适应政策难。由于参保地与就医地实行的医保政策不同,就医地医疗机构不能按照参保地的医保政策提供相应的医保服务,不可避免造成医疗费用超出参保地的医保规定范围,最终由参保人员负担,也加重了参保人员的经济负担。据调查,同种疾病异地就医的实际费用往往超出参保地8-10%。
四是核实查处难。由于缺乏对异地就医监管有效手段,少数参保人员利用异地就医管理的空缺,采用冒名顶替、弄虚作假等手段,购买伪造医疗费票据以及串通异地医疗机构医务人员伪造病史资料,借机虚报医疗费用,骗取医保基金,增加医保机构的负担。
五是医院监管难。参保人员在异地就医,常被当地医疗机构视作为自费病人。由于缺乏对医疗行为的监管,过度医疗行为易使参保人员受到损害,增加其经济负担。克拉玛依地区在疆外大城市的参保人员,其医疗费用人均高出本地近一倍,对医保基金造成一定的压力和风险。
产生上述问题的深层次原因,一是全国经济发展不平衡,医疗卫生资源配置不均衡,医保统筹层次过低,统筹单元过多(全国约2620个统筹地区)。全国80%地区的医疗保险只统筹到县(市)级,即使是在一个地市级层面上,也尚未实现医保基金可携带性。缺乏统一的信息技术标准、医保费用结算标准和经办管理服务的异地协作机制,也就难以形成全国大一统的医疗保障政策。二是一些医疗机构的医疗行为不规范,具有主导医疗消费的倾向,在其获得某种不当利益之时,受损的只能是参保人员和医保经办机构。反之,如果医疗机构都能遵照医疗服务原则提供价廉质优的医疗服务,异地就医管理的问题就能得到很好解决。三是有少数参保人员弄虚作假从中渔利,近年来常有异地就医参保人员诈骗医保基金而判刑。四是医保经办机构在异地就医管理中,既无利可言,又被自身的区域统筹、政策束缚,要开展有效的异地就医管理,困难重重。因此,只有实现区域协作与联合,才能逐步走向高层次、大一统的统筹和管理。
4 全国异地就医管理的现行办法
各地医保机构正在努力寻找一条适合自身发展之路。早期医保机构更多的使用限制性手段,从政策限制到经办限制,尽可能减少异地就医行为的发生。参保人员一旦到异地就医,医保机构只能在报销审核上严格把关,这种猫与老鼠斗法中造成了双方利益的损害。近年来,随着经济区域化,为实现以人为本,医保机构意识到这种管理缺陷和局限,尝试走出“画地为牢”的圈子,从跨地区协作与联合管理的思路出发,探索异地就医管理办法。
一是异地联网结算异地联网结算,包括区域联网结算和局部定点联网结算方式。区域联网比较典型的有福建模式、湖南模式、云南模式,最大的属福建省的全省联网结算。局部联网结算,如广东省东莞市为解决“农医保”人员在广州异地就医问题,与地处广州市的省人民医院等14家医保定点医疗机构实行了联网结算。跨省点对点联网模式,如上海市与湖州市,湖州市采用上海市医疗保险事务管理局与湖州市劳动保障信息中心联接的办法实现与上海医保联网。
二是委托就医地代办(包括异地结算和异地协管)。省内各地医疗保险参保患者异地转诊(含异地安置者),均实行就诊地医保经办机构集中归口管理;就诊地医保经办机构有权根据医保政策对异地转诊入院患者身份的真实性、医疗机构诊疗措施以及医疗服务收费等方面进行监管。二是委托协查。目前,上海主要采用这种方法,医保经办机构在受理参保人员异地就医医疗费用报销中,发现有较明显问题或有骗保嫌疑,以及特别高昂的医疗费用,采用发函至当地医保经办机构,医保定点医疗机构协助调查,以核实情况,证实问题。三是委托报销。上海市与浙江嘉兴市采用委托代办医疗费用报销的办法,上海市在嘉兴市定居的退休参保人员,在上海市办理异地就医关系转移手续后,根据自愿原则,可与代办服务机构签订委托代办协议,其在嘉兴市异地就医的医疗费用,由上海市指定的医保经办机构报销,报销范围执行上海市医保政策。四是委托异地成建制单位代管。有些地方对成建制在异地工作的参保单位,采用医疗费用包干的做法,每年确定医疗费用包干额度,由医保经办机构拨付给包干单位结余留用,超支自负。职工在当地定点医疗机构就医并自付现金后,回包干单位报销。
5 克拉玛依地区异地就医管理几点思考
随着社会经济的发展,城镇职工医疗保险覆盖面不断扩大,在广大参保人员对医保管理服务日益增长的客观需求下,异地就医管理逐渐从区域封闭走向区域联合协作。
克拉玛依地区异地就医人群主要以离退休人员、内退人员、常驻异地工作人员为主,流向集中在成都、昆山、北京、廊坊等地。为方便异地就医参保人员的医疗费报销结算,建立跨省异地联网结算,其网络管理系统的技术和经济条件欠缺。
一是各统筹地区医保政策各异、异地就医的相关政策差异也很大,建立异地网络系统,无论程序开发、系统建设到维护,技术要求很高,从程序开发到运行需要大量的时间,建立这样的网络系统,其规模远大于“金保”工程,需要投入巨大的系统开发和日常维护费用,其成本非常高。
二是系统投入运行后,日常维护需要专业维护人员和操作人员,而各地区经办服务能力相差大,人员素质高低不齐,需要花大力气培训操作和维护人员。
因此现阶段缺乏建立全国性异地就医网络系统的基础,当前要实现跨省份异地联网结算很不现实。
克拉玛依地区应立足现有条件,因地制宜,分阶段解决异地就医管理服务中出现的问题,优先解决的是建立医疗保险经办机构之间的委托机制,具体做法是:
(1)明确异地就医人员登记对象,建立统一的登记管理制度。对长期(一年以上)异地居住的离退休、内退人员或常驻异地工作(六个月以上)人员,考虑到居住住址相对稳定,进行身份登记备案、定点医疗机构资格确认、待遇资格年审等,在受理报销申请时,便于身份确认,并将人员登记信息与参保地医保经办机构进行信息核对,资源共享。
(2)建立报销申请代受理制度,制定报销资料的传递办法。授权委托异地医保经办机构,受理异地长期居住或常驻异地工作等参保人员的报销申请,方便异地就医参保人员就地结算报销,避免异地参保人员携带或邮寄报销资料遗失的风险,体现人性化管理。制定报销资料的传递办法,便于参保地、异地医保经办机构的资料交接。
(3)明确协查范围、协查方式以及协查结果,建立异地就医参保人员医疗费用协查制度。建立异地委托协查、委托监管制度,便于参保地医疗经办机构通过电信、网络等方式掌握异地就医人员就医行为、就诊地医疗服务行为,防止异地参保人员弄虚作假、伪造报销资料,减少实地调查的次数及管理成本,增强参保地医疗经办机构管理能力。
(4)明确结报标准,制定统一的结算办法。为了方便异地就医参保人员的异地用药和治疗,基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围统一执行参保地医保 “三个目录”;经确认符合申报对象的异地就医参保人员或工作人员的医疗费报销按照有关规定到委托地医保经办机构报销,委托地医保经办机构直接与参保地医保经办机构统一结算医保费用。
(5)签订委托结算报销异地参保人员医疗费用协议。签订委托结算报销异地参保人员医疗费用的协议,明确双方的责任和义务、服务范围、就医与医疗费用报销、结算方式等。
6 异地就医管理的建议
统筹层次低、政策不统一,难以形成有效的联合协作关系和跨地区协查机制和条件,建议:
首先,需要人力资源和社会保障部组织全国形成一个异地就医协作的管理体系,明确异地医保机构负责本地异地就医人员身份确认、就医管理、待遇资格年审以及代理报销等内容。
其次,建立全国异地就医管理协调机构,协调地区之间政策,制定全国异地就医基准政策和统一的信息技术标准,实现异地就医制度之间的顺畅衔接和转换。
异地就医管理是一个系统工程,涉及到医疗保险制度建设、基金收支安全、经办工作能力等多个领域,随着我国经济不断发展和医疗卫生资源配置不断趋于均衡,异地就医管理还会产生新的矛盾,需要逐步完善相关政策和制度。异地就医管理问题的解决,将是一个长期的、系统的和不断完善的过程,也是医保经办机构面临的一个长期性管理工作,任重而道远。
参考文献
[1] 贺国俊,乌家伟等.浅论异地就医管理中存在的问题及解决办法.
[2] 周正飞,龚亿莼等.参保人员异地就医管理的做法与探索.医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛文集,2008年.
[3] 《我国城镇职工医疗保险异地就医管理服务研究》课题组.城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务若干政策建议.医院领导决策参考,2009年第13期.
【关键词】医疗保险 异地就医管理 医保
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1673-8209(2010)07-000-02
1 引言
随着经济发展,参保人员异地生活、工作和就医人数日渐增长,异地就医越来越普遍。如何方便群众,又能实现有效监管,异地就医管理问题就成为社会关注的焦点,也成为致力于建设服务型政府面前的问题。
2 克拉玛依地区医疗保险异地就医现状
自97年医保改革以来,异地就医人员需要回参保地审核报销后,再通过银行卡(折)或邮汇支付报销资金给参保人员。2009年后,长期在异地居住和外出就医的有10543人(占参保总人数的7%)其中:退休人员7100人,占67%;异地就医费用总额13602万元,占医疗总费用的24%;其中,退休人员9929万元,占异地就医医疗总费用的73%。
“异地就医”主要分为四种情况:一是因退休回归故地或随子女长期异地居住的离、退休人员,内退人员,一旦生病住院需要先堑付现金,后到参保地医保经办部门核报;二是因出差、学习、旅游、探亲、事假等临时外出因病发生急诊或住院医疗费用的个人负担比本地就医提高了3%;三是因受本地医院技术或设备条件的限制,经医保部门批准转上海、北京等异地定点医疗机构就诊,需现金堑付后回参保地医保经办部门核报。四是异地工作的在职人员,工作岗位不在参保地的人员异地医疗,包括单位在各地的派驻人员,仍需回参保地医保经办机构审核报销。
3 医疗保险异地就医带来的问题和原因分析
一是垫付报销难。尽管医保机构加快了报销步伐,缩短了报销时间,但因参保人员在异地就医发生的医疗费用,须先垫付后回参保地的医保经办机构才能报销。据统计,异地就医人群中,退休人员比例占最大,大多数年迈体弱,医疗费用较高,而收入较低;其次是重症疑难转外就医人员,疾病程度较重,其医疗费用相应偏高。同时,医疗费用审核报销需要一定周期,垫付现金和办理相关报销手续相应的增加了参保人员的负担,在一定程度上影响到他们的生活质量。
二是费用审核难。由于异地就医报销,全部由工作人员根据参保人员提供的各类医疗费原始票据及相关资料进行审核,审核工作量十分繁重;同时全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围以及报销支付标准的规定都有所差异,加大了审核的难度。
三是适应政策难。由于参保地与就医地实行的医保政策不同,就医地医疗机构不能按照参保地的医保政策提供相应的医保服务,不可避免造成医疗费用超出参保地的医保规定范围,最终由参保人员负担,也加重了参保人员的经济负担。据调查,同种疾病异地就医的实际费用往往超出参保地8-10%。
四是核实查处难。由于缺乏对异地就医监管有效手段,少数参保人员利用异地就医管理的空缺,采用冒名顶替、弄虚作假等手段,购买伪造医疗费票据以及串通异地医疗机构医务人员伪造病史资料,借机虚报医疗费用,骗取医保基金,增加医保机构的负担。
五是医院监管难。参保人员在异地就医,常被当地医疗机构视作为自费病人。由于缺乏对医疗行为的监管,过度医疗行为易使参保人员受到损害,增加其经济负担。克拉玛依地区在疆外大城市的参保人员,其医疗费用人均高出本地近一倍,对医保基金造成一定的压力和风险。
产生上述问题的深层次原因,一是全国经济发展不平衡,医疗卫生资源配置不均衡,医保统筹层次过低,统筹单元过多(全国约2620个统筹地区)。全国80%地区的医疗保险只统筹到县(市)级,即使是在一个地市级层面上,也尚未实现医保基金可携带性。缺乏统一的信息技术标准、医保费用结算标准和经办管理服务的异地协作机制,也就难以形成全国大一统的医疗保障政策。二是一些医疗机构的医疗行为不规范,具有主导医疗消费的倾向,在其获得某种不当利益之时,受损的只能是参保人员和医保经办机构。反之,如果医疗机构都能遵照医疗服务原则提供价廉质优的医疗服务,异地就医管理的问题就能得到很好解决。三是有少数参保人员弄虚作假从中渔利,近年来常有异地就医参保人员诈骗医保基金而判刑。四是医保经办机构在异地就医管理中,既无利可言,又被自身的区域统筹、政策束缚,要开展有效的异地就医管理,困难重重。因此,只有实现区域协作与联合,才能逐步走向高层次、大一统的统筹和管理。
4 全国异地就医管理的现行办法
各地医保机构正在努力寻找一条适合自身发展之路。早期医保机构更多的使用限制性手段,从政策限制到经办限制,尽可能减少异地就医行为的发生。参保人员一旦到异地就医,医保机构只能在报销审核上严格把关,这种猫与老鼠斗法中造成了双方利益的损害。近年来,随着经济区域化,为实现以人为本,医保机构意识到这种管理缺陷和局限,尝试走出“画地为牢”的圈子,从跨地区协作与联合管理的思路出发,探索异地就医管理办法。
一是异地联网结算异地联网结算,包括区域联网结算和局部定点联网结算方式。区域联网比较典型的有福建模式、湖南模式、云南模式,最大的属福建省的全省联网结算。局部联网结算,如广东省东莞市为解决“农医保”人员在广州异地就医问题,与地处广州市的省人民医院等14家医保定点医疗机构实行了联网结算。跨省点对点联网模式,如上海市与湖州市,湖州市采用上海市医疗保险事务管理局与湖州市劳动保障信息中心联接的办法实现与上海医保联网。
二是委托就医地代办(包括异地结算和异地协管)。省内各地医疗保险参保患者异地转诊(含异地安置者),均实行就诊地医保经办机构集中归口管理;就诊地医保经办机构有权根据医保政策对异地转诊入院患者身份的真实性、医疗机构诊疗措施以及医疗服务收费等方面进行监管。二是委托协查。目前,上海主要采用这种方法,医保经办机构在受理参保人员异地就医医疗费用报销中,发现有较明显问题或有骗保嫌疑,以及特别高昂的医疗费用,采用发函至当地医保经办机构,医保定点医疗机构协助调查,以核实情况,证实问题。三是委托报销。上海市与浙江嘉兴市采用委托代办医疗费用报销的办法,上海市在嘉兴市定居的退休参保人员,在上海市办理异地就医关系转移手续后,根据自愿原则,可与代办服务机构签订委托代办协议,其在嘉兴市异地就医的医疗费用,由上海市指定的医保经办机构报销,报销范围执行上海市医保政策。四是委托异地成建制单位代管。有些地方对成建制在异地工作的参保单位,采用医疗费用包干的做法,每年确定医疗费用包干额度,由医保经办机构拨付给包干单位结余留用,超支自负。职工在当地定点医疗机构就医并自付现金后,回包干单位报销。
5 克拉玛依地区异地就医管理几点思考
随着社会经济的发展,城镇职工医疗保险覆盖面不断扩大,在广大参保人员对医保管理服务日益增长的客观需求下,异地就医管理逐渐从区域封闭走向区域联合协作。
克拉玛依地区异地就医人群主要以离退休人员、内退人员、常驻异地工作人员为主,流向集中在成都、昆山、北京、廊坊等地。为方便异地就医参保人员的医疗费报销结算,建立跨省异地联网结算,其网络管理系统的技术和经济条件欠缺。
一是各统筹地区医保政策各异、异地就医的相关政策差异也很大,建立异地网络系统,无论程序开发、系统建设到维护,技术要求很高,从程序开发到运行需要大量的时间,建立这样的网络系统,其规模远大于“金保”工程,需要投入巨大的系统开发和日常维护费用,其成本非常高。
二是系统投入运行后,日常维护需要专业维护人员和操作人员,而各地区经办服务能力相差大,人员素质高低不齐,需要花大力气培训操作和维护人员。
因此现阶段缺乏建立全国性异地就医网络系统的基础,当前要实现跨省份异地联网结算很不现实。
克拉玛依地区应立足现有条件,因地制宜,分阶段解决异地就医管理服务中出现的问题,优先解决的是建立医疗保险经办机构之间的委托机制,具体做法是:
(1)明确异地就医人员登记对象,建立统一的登记管理制度。对长期(一年以上)异地居住的离退休、内退人员或常驻异地工作(六个月以上)人员,考虑到居住住址相对稳定,进行身份登记备案、定点医疗机构资格确认、待遇资格年审等,在受理报销申请时,便于身份确认,并将人员登记信息与参保地医保经办机构进行信息核对,资源共享。
(2)建立报销申请代受理制度,制定报销资料的传递办法。授权委托异地医保经办机构,受理异地长期居住或常驻异地工作等参保人员的报销申请,方便异地就医参保人员就地结算报销,避免异地参保人员携带或邮寄报销资料遗失的风险,体现人性化管理。制定报销资料的传递办法,便于参保地、异地医保经办机构的资料交接。
(3)明确协查范围、协查方式以及协查结果,建立异地就医参保人员医疗费用协查制度。建立异地委托协查、委托监管制度,便于参保地医疗经办机构通过电信、网络等方式掌握异地就医人员就医行为、就诊地医疗服务行为,防止异地参保人员弄虚作假、伪造报销资料,减少实地调查的次数及管理成本,增强参保地医疗经办机构管理能力。
(4)明确结报标准,制定统一的结算办法。为了方便异地就医参保人员的异地用药和治疗,基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围统一执行参保地医保 “三个目录”;经确认符合申报对象的异地就医参保人员或工作人员的医疗费报销按照有关规定到委托地医保经办机构报销,委托地医保经办机构直接与参保地医保经办机构统一结算医保费用。
(5)签订委托结算报销异地参保人员医疗费用协议。签订委托结算报销异地参保人员医疗费用的协议,明确双方的责任和义务、服务范围、就医与医疗费用报销、结算方式等。
6 异地就医管理的建议
统筹层次低、政策不统一,难以形成有效的联合协作关系和跨地区协查机制和条件,建议:
首先,需要人力资源和社会保障部组织全国形成一个异地就医协作的管理体系,明确异地医保机构负责本地异地就医人员身份确认、就医管理、待遇资格年审以及代理报销等内容。
其次,建立全国异地就医管理协调机构,协调地区之间政策,制定全国异地就医基准政策和统一的信息技术标准,实现异地就医制度之间的顺畅衔接和转换。
异地就医管理是一个系统工程,涉及到医疗保险制度建设、基金收支安全、经办工作能力等多个领域,随着我国经济不断发展和医疗卫生资源配置不断趋于均衡,异地就医管理还会产生新的矛盾,需要逐步完善相关政策和制度。异地就医管理问题的解决,将是一个长期的、系统的和不断完善的过程,也是医保经办机构面临的一个长期性管理工作,任重而道远。
参考文献
[1] 贺国俊,乌家伟等.浅论异地就医管理中存在的问题及解决办法.
[2] 周正飞,龚亿莼等.参保人员异地就医管理的做法与探索.医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛文集,2008年.
[3] 《我国城镇职工医疗保险异地就医管理服务研究》课题组.城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务若干政策建议.医院领导决策参考,2009年第13期.