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摘要：目前，在临床中新辅助化疗药物与保肢手术的联合应用，显著提升了骨肉瘤患者的生存率，但随之而来的化疗药物的不良反应和耐药性成为了骨肉瘤治疗中的新难题。临床观察发现，中医药能有效缓解骨肉瘤患者的症状，降低化疗药物的不良反应的发生。与此同时，实验研究认为，中医药能增加化疗药物敏感性和减轻化疗药物耐药性。通过聚焦中医药治疗骨肉瘤疾病的临床与实验研究，为临床应用中医药治疗骨肉瘤提供治疗策略和依据，选取近5年最新研究进展作一综述。
关键词：骨肉瘤;中医药;研究进展
中图分类号：R735.2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0083-05
骨肉瘤（osteosarcoma）是最常见的原发性骨肿瘤，多发于儿童和青少年长骨的快速生长阶段[1]，常位于股骨或胫骨的骨生长板中。虽然新辅助化疗结合手术提高了患者的生存率[2]，但是人体对常用的化疗药物，例如顺铂、甲氨蝶呤等容易产生耐药性，而且这些药物会引起消化道功能紊乱、免疫抑制等并发症，严重影响患者生活质量。中医药是祖国灿烂文化瑰宝，在治疗骨肉瘤方面有诸多宝贵经验，发掘传统医药精髓，利用中医药降低骨肉瘤死亡率，减少化疗药物用量，减轻术后并发症具有广阔前景。
1 中医对骨肉瘤的认识
1.1 疾名由来 唐孙思邈将腫瘤分成了瘿瘤、骨瘤、脂瘤、石瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤和息瘤八类，在其所著《备急千金要方》中首次提出“骨瘤”“肉瘤”的病名。陈世铎指出“骨瘤生于皮肤上，如一骨生其间，按之如石”，对骨瘤的症状做出了形象描述，并以骨瘤、肉瘤作为骨肉瘤的中医名词。
1.2 病因病机 《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足而后邪气踞之”。说明肿瘤发病的根本原因是正气不足。外感六淫以及现代独有的污染、辐射等邪气是其致病的外因，二者可互相作用，正虚为外邪的入侵提供条件，外邪又能逐渐损伤正气，二者形成了恶性循环。此外七情所伤、饮食不洁、过劳、金刃虫兽等不内外因也是导致肿瘤的发生的重要原因。综上所述，骨肉瘤的病机属正虚邪实[3]，正虚为本，邪实为标，气、血、津、液运行失调导致人体生理或病理产物排泄失常，客邪留滞体内，久而成瘤。
1.2.1 脏腑与骨肉瘤 《景岳全书》记载“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。肾为先天，秉承父母的先天之精，是后期人体生长发育的前提，肾主骨，骨的生长需要肾气的充养，如果肾气亏虚则骨失所养，继而诱发骨病，脾为后天之本，脾运化的水谷精微通过肺在人体中循环流通，提供了人体生长发育所需的物质基础。先天不足会导致后天发育迟缓，后天受损，则先天失养。如果脾肾同时不足，则内无生化之源，外无抗邪之力，疾病乃生。骨肉瘤与脾肾关系最为密切[4]。
1.2.2 气血与骨肉瘤 《普济方》中提到：“气血流行，不失其常……瘤所以生”。说明肿瘤的发生与气血失和有关，血液流行不循常道，血不载气，气郁血停，久而成瘤。《素问·调经论》和《灵枢·本藏》均道：“血气不和，百病乃变化而生”、“血和则筋骨劲强，关节清利矣”。指出了气血不畅是骨关节疾病发生的基础。国家级名老中医孙桂芝[5]亦提出气血不和是骨肉瘤发生的重要病因病机。
1.2.3 阴阳与骨肉瘤 “阳化气，阴成形。”《素问》阳主动而散，阴主静而凝，化气和成形的矛盾运动即阴阳的对立统一。在骨肉瘤的发生发展中，正是人体正气和邪瘤相互斗争的的过程，二者相争最终会导致机体阴阳失衡。从阴阳角度来看，机体阴阳失衡是骨肉瘤形成的重要原因[6]。
1.2.4 毒邪与骨肉瘤 周仲英认为癌毒会随着体内气血流行，在人体虚弱之处停留生长，与相关联的脏腑结合发而为瘤。在虚处停留的称为“结毒”，在体内流行弥散的称为“流毒”，“结毒”即为原发病灶，“流毒”即为转移病灶[7]。
2 中医药治疗骨肉瘤基础研究进展
2.1 单味药研究进展 目前中医药治疗骨肉瘤在体外实验中多采用中药提取物促进骨肉瘤凋亡、自噬、抑制增殖或者增加对化疗药敏感性的方法。
2.1.1 增殖途径 斑蝥素是芫青科昆虫斑蝥的提取物，对多种肿瘤均有治疗作用，刘公等[8]和康肖等[9]研究均发现骨肉瘤MG-63细胞的增殖活性被斑蝥酸钠明显抑制。田艳等[10]发现，去甲斑蝥素能抑制骨肉瘤Saos-2增殖，为临床治疗骨肉瘤提供了理论支持。灵芝酸是灵芝中发现的主要生物活性化合物。邵建立等[11]发现灵芝酸A能够通过增加蛋白磷酸化水平和提高核因子蛋白（NF-κB1）的表达水平发挥抑制骨肉瘤HOS增殖的作用。大黄素是从蓼科植物大黄中提取出来的蒽醌类化合物，具有抗炎、抗肿瘤，免疫调节等作用。徐良志等[12]证实大黄素能够提高骨肉瘤细胞中的半胱氨酸蛋白酶（caspase-3）的表达进而抑制细胞增殖。异甘草素是石竹科植物石竹的提取物，高唤涛等[13]发现异甘草素通过上调程序性死亡受体（Beclin1）的表达抑制MG-63细胞增殖。
2.1.2 凋亡途径 华蟾素是蟾蜍皮中具有解毒，提高免疫作用的提取物。马秀才[14]等发现华蟾素可以影响兔抗人单克隆抗体（Bax）的表达进而促进U2OS细胞凋亡。蟾毒灵是华蟾素的主要成分。Wang等[15]证明蟾毒灵能调控线粒体信号通路诱导骨肉瘤细胞凋亡。重楼醇是百合科植物重楼的提取物，有很强的抗肿瘤作用。任可等[16]证实重楼醇能够调节细胞周期相关蛋白的表达促进骨肉瘤143B细胞凋亡。紫杉醇是紫杉树皮中的二萜生物碱类化合物。兰海峰等[17]发现紫杉醇可增加caspase-3活性诱导MG-63凋亡。王金莲等[18]发现鸢尾黄素能上调caspase-3、Beclin-1的表达诱导MG63凋亡。
2.1.3 自噬途径 自噬是广泛存在于细胞内的一种调控行为[19]，细胞通过自噬清除损伤的细胞器改善内环境，非正常的自噬则会导致细胞死亡。直彦亮等[20]发现不同浓度的白藜芦醇能促进自噬并且抑制MG-63细胞活力和侵袭能力。马琨等[21]研究发现莪术醇可以促进MG-63细胞自噬其过程是通过提高Beclin-1表达实现的。黄康茂等[22]证实和厚朴酚通过上调U2OS细胞中自噬蛋白LC3B的表达诱导了细胞自噬。Zhang等[23]发现灵芝破壁孢子水提取物能诱导骨肉瘤细胞HOS、U2OS自噬，阻断细胞有丝分裂（G2/M）阶段的周期进展。Li等[24]发现雷公藤红素能通过刺激Wnt/β-Catenin信号通路诱导骨肉瘤细胞自噬。Zhang等[25]以自荧光物质MDC为标记发现姜黄素能显著增加MG-63细胞自噬。 2.1.4 联合用药途径 张苗苗等[26]发现刺五加提取物与斑蝥素合用能提高斑蝥素对肿瘤细胞的治疗效果，还能减少毒副作用，这为中药联合使用提高疗效提供了新的思路。严晨等[27]发现水飞蓟素通过刺激p-ERK1/2信号通路，提高caspase-3蛋白表达，抑制了Saos-2增殖。Kaur M等[28]证实水飞蓟素还能提高骨肉瘤对顺铂的敏感性，减少化疗药物的用量，减轻化疗的副作用。槲皮素是一种有抗炎，抗肿瘤的作用的黄酮醇类化合物。施剑明等[29]发现槲皮素和顺铂同时作用在MG-63细胞后，会通过下调Bcl-2表达和上调caspase-3表达诱导细胞凋亡，二者联合使用细胞凋亡率更高。
2.2 组方及中成药的研究进展 桃红四物汤出自《医宗金鉴》，具有活血养血之功效。邹旨龙等[30]发现加减桃红四物汤能通过降低骨肉瘤患者T细胞表达改善机体免疫系统微环境。寄生软化汤具有攻坚消肿，活血散结的作用，李森等[31]发现寄生软化汤能够通过提高骨肉瘤小鼠成熟的T淋巴细胞（CD3+）和T细胞受体（TCR）的结合物（CD3+T）细胞的数量进而发挥免疫调节作用。八宝丹和西黄丸具有清热散结、解毒活血等功效，陈鹏等[32]证实八宝丹和西黄丸能够抑制MG63細胞增殖。片仔癀具有清热解毒、消痈散结的功效。陈炳艺等[33]发现片仔癀通过激活PI3K/Akt通路中抑癌基因（PTEN）的表达，抑制蛋白激酶B（Akt）磷酸化诱导MG-63细胞凋亡。复方斑蝥胶囊具有破血逐瘀，攻毒蚀疮之功。姜洋等[34]证实服用复方斑蝥胶囊的患者在化疗期间生活质量和骨髓抑制发生率得到明显改善。
3 中医临床治疗方法的研究
3.1 清化复肝 目前，在治疗骨肉瘤过程中经常会使用化疗药，然而这些药物大多具有肝毒性，其中甲氨蝶呤造成的肝损害最为严重[35]。刘云霞等[36]使用清化复肝汤治疗骨肉瘤甲氨蝶呤化疗性肝损伤，发现患者肝功能指标显著该善，与此同时，情志不畅、恶心痞闷，口苦便秘等化疗副作用也能得到好转。此外其团队经过多年治疗骨肉瘤的临床实践，发现化疗药物属于“毒药之品”，易化火生热，循经上攻，则发为口疮。基于“药毒化火”理论[37]，刘云霞使用三草愈疡汤治疗化疗后出现口腔黏膜炎患者，经过临床症状评分、血细胞因子测定发现三草愈疡汤能明显改善症状，减少中重度口腔黏膜炎的发生[38]。
3.2 肝脾同调 姚勇伟[39]等在临床实践治疗中发现骨肉瘤药物化疗后的患者多出现情志不遂、善叹息、呕哕纳差、便秘脉弦等症状，因为化疗药物会直接对肝脏和脾胃造成损伤，导致肝疏泄和脾运化的生理功能异常，遂自拟疏肝健脾方治疗骨肉瘤，结果发现患者胆红素、谷丙转氨酶以及便秘等症状均能好转，这说明运用疏肝健脾法能有效减轻化疗后表现出的肝功能损害，且能预防此期间出现的便秘情况。
3.3 脾肾同补 谢兴文[40]等发现脾胃受损的骨肉瘤患者晚期易出现骨髓空腔及病理性骨折的情况，导致病灶进一步扩大，伤精耗气，病久及肾，骨空髓虚，遂从脏腑辨证的角度出发，采取脾肾同补治疗骨肉瘤收获良效，方以补肾且能祛风除湿的桑寄生为君药，善滋肾阴填精益髓的熟地和温肾阳益精血的肉苁蓉为臣药，补气益脾的杜仲、续断、枸杞子、白芍、等为佐药，甘草为使药。本方紧紧围绕脾肾亏虚之证，诸药合用，共奏脾肾同补之功。
3.4 补益气血 骨肉瘤患者化疗后常出现以全血细胞下降为主的骨髓抑制征象，后期又可并发贫血、感染导致不良预后。化疗药多具毒性，毒邪侵体耗伤正气，致使脾胃失调，脏腑功能受损。气血生化乏源，进而血细胞下降诱发骨髓抑制。八珍汤出自《正体类要》，具有补气益血之功效，陈婧等[41]用八珍汤治疗骨肉瘤化疗患者，发现患者外周血象指标的变好，输血和骨髓抑制情况减少。
3.5 解毒祛瘀 周仲英等[7]发现癌毒易与瘀血结合发而为瘤。易生辉等[42]等基于毒瘀互结的病机，使用抑瘤汤治疗骨肉瘤，发现服药后患者的生活质量和肢体功能更好，不良反应更少。
4 问题和展望
以上研究结果表明中医药在治疗骨肉瘤方面随虽然疗效确切，但仍有不足之处，如在临床研究方面样本量较少从而缺乏说服力，组方具体作用机制不明确，显效评价标准不完善，患者预后情况不详等。实验研究多集中于中药提取物对骨肉瘤细胞抑制增殖或促进凋亡方面，方向较为单一，且目前单味药治疗很难在临床取得明确疗效。未来还需加强骨肉瘤的临床研究提供更多的经验和数据支持，展现中医未病先防，既病防变的特色。基础研究需要聚焦中药提取物对化疗药物的增敏和减轻耐药方面的研究，探索多种中药提取物发挥协同增效的作用，实现多靶点，多通路，多方位治疗骨肉瘤。
参考文献：
[1]MS I，SS B，P M，R G.Osteosarcoma：Current Treatment and a Collaborative Pathway to Success.Journal of clinical oncology：official journal of the American Society of Clinical Oncology.2015（33）：3029-3035.
[2]ME A.Update on Survival in Osteosarcoma.The Orthopedic clinics of North America.2016;47：283-292.
[3]林洪生，张英.从“扶正培本”到“固本清源”——中医药治疗肿瘤理论的传承与创新[J].中医杂志，2016，57（4）：295-298.
[4]李鹏飞，段戡，邹旨龙.从健脾益肾法论治骨肉瘤[J].大众科技，2018，20（11）：41-43.
[5]王辉.孙桂芝教授治疗骨肉瘤经验[J].中医学报，2012，27（5）：529-530. [6]袁长深，段戡，赵蔚峰，等.从中医阴阳浅析骨肉瘤微环境紊乱与免疫失衡的联系[J].中国民族民间医药，2016，25（23）：4-6.
[7]郭建辉.周仲瑛教授“癌毒学说”新论[J].湖南中医药大学学报，2010，30（11）：6-8.
[8]刘公.斑蝥酸钠抑制人骨肉瘤细胞MG-63增殖的实验研究[D].长春：吉林大学，2017.
[9]康肖，扈文海，裴世深，等.斑蝥酸钠维生素B_6对人成骨肉瘤细胞凋亡及存活素表达的影响[J].中国医药导报，2017，14（16）：16-19.
[10]田艳，吴炎卿.去甲斑蝥素对骨肉瘤模型裸鼠的抑瘤作用及对IL-2、TNF-α和s VCAM-1的影响[J].临床和实验医学杂志，2018，17（24）：2598-2602.
[11]邵建立，李志忠，焦根龙，等.灵芝酸A对人骨肉瘤细胞增殖、凋亡和迁移的影响（英文）[J].南方医科大学学报，2015，35（5）：619-624.
[12]徐良志，陈昆仑.大黄素对骨肉瘤细胞增殖的抑制及相关机制[J].山东大学学报（医学版），2014，52（6）：37-40+45.
[13]高焕涛，张达，季峰，等.异甘草素对人骨肉瘤细胞MG-63增殖及侵袭的影响[J].解剖科学进展，2019，25（1）：60-62+69.
[14]马秀才，熊蠡茗，傅德皓，等.华蟾素诱导骨肉瘤细胞凋亡及其机制[J].中国中医骨伤科杂志，2015，23（8）：6-10+13.
[15]Wang Dewei，Bi Zhenggang.Bufalin inhibited the growth of human osteosarcoma MG-63 cells via down-regulation of Bcl-2/Bax and triggering of the mitochondrial pathway[J].Tumour biology：the journal of the International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine，2014，35（5）：10-13.
[16]任可，周静，李振麟，等.重楼提取物抗骨肉瘤作用及机制研究[J].中草药，2019，50（1）：120-128.
[17]兰海峰，冯建忠，王治国，等.紫杉醇抑制人骨肉瘤细胞增殖和诱导凋亡的研究[J].辽宁医学杂志，2015，29（3）：140-143.
[18]王金莲，陈路，余孟英，等.鸢尾黄素对MG63骨肉瘤细胞凋亡和自噬作用的研究[J].中国免疫学杂志，2019，35（24）：3027-3031.
[19]Mizushima N. Autophagy in protein and organelle turnover[J].Cold Spring Harbor symposia on quantitative biology，2011，76.
[20]直彦亮，张震，贺宪.白藜芦醇调控miR-34a表达对骨肉瘤MG-63细胞生长、侵袭和自噬的影响[J].中国病理生理杂志，2018，34（8）：1455-1460.
[21]马琨，胡国强.莪术醇诱导人骨肉瘤MG63细胞自噬的实验研究[J].中成药，2015，37（2）：268-272.
[22]黃康茂.和厚朴酚通过ROS/ERK1/2信号通路诱导人骨肉瘤细胞的凋亡和自噬[D].杭州：浙江大学，2018.
[23]Zhang Wenkan，Lei Zhong，Meng Jiahong，et al.Ganoderma lucidumWater Extract of Sporoderm-Broken Spores of Induces Osteosarcoma Apoptosis and Restricts Autophagic Flux[J].Onco Targets Ther，2019，12：11651-11665.
[24]Li X，Lu Q，Xie W，et al.Anti-tumor effects of triptolide on angiogenesis and cell apoptosis in osteosarcoma cells by inducing autophagy via repressing Wnt/β-Catenin signaling[J].Biochem Biophys Res Commun，2018，496（2）：443-449.
[25]Zhang Yaowu，Chen Pingbo，Hong Hangang，et al.JNK pathway mediates curcumin-induced apoptosis and autophagy in osteosarcoma MG63 cells[J].Exp Ther Med，2017，14：593-599.
[26]张苗苗，贾丹，卢晨红，等.刺五加提取物的化学成分及其对斑蝥素增效减毒作用的研究[J].中药新药与临床药理，2012，23（6）：643-648.
[27]严晨，邬亚华，王子瑶，等.水飞蓟素对人骨肉瘤Saos-2细胞的抑制作用及相关机制[J].中国药理学通报，2016，32（7）：966-970.
[28]Kaur Manjinder，Velmurugan Balaiya，Tyagi Alpna，et al.Silibinin suppresses growth of human colorectal carcinoma SW480 cells in culture and xenograft through down-regulation of beta-catenin-dependent signaling[J].Neoplasia（New York，N.Y.），2010，12（5）：98-100. [29]施剑明，殷嫦嫦，孙维君，等.槲皮素联合顺铂对人骨肉瘤MG-63细胞增殖及凋亡的影响[J].中国药理学通报，2014，30（10）：1361-1366.
[30]邹旨龙，李鹏飞，段戡，等.桃红四物汤加减方对骨肉瘤患者外周血TH17、Treg细胞表达的影响[J].中医临床研究，2019，11（21）：71-73.
[31]李森，王健，古钦文，等.寄生软化汤诱导骨肉瘤小鼠的免疫效应[J].世界中医药，2018，13（6）：1518-1520+1524.
[32]陈鹏，林庆宾，刘宇，等.两种清热解毒中成药对骨肉瘤MG63细胞增殖影响的比较研究[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（12）：2316+2318.
[33]陈炳艺，郭文韬，林嘉辉，等.片仔癀通过PI3k/Akt通路抑制人骨肉瘤耐药细胞MG63/ADM增殖[J].中华中医药杂志，2017，32（4）：1520-1524.
[34]姜洋，牛晓辉，高叶梅.复方斑蝥胶囊联合化疗治疗经典型骨肉瘤30例[J].中国中医骨伤科杂志，2020，28（2）：63-65.
[35]Yunxia Liu，Yefeng Xu，Nong Lin，et al.High-DoseMethotrexate（HD-MTX）Used as an Adjunct with Other Chemotherapeutics for the Treatment of Osteosarcoma[J].Cell Biochem Biophy，2015，71（2）：1097-1104.
[36]刘莹.清化復肝汤防治骨肉瘤甲氨蝶呤化疗性肝损伤的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2020，29（27）：3047-3049+3053.
[37]赵昌林.论毒邪病因学说[J].中华中医药杂志，2010，25（1）：80-83.
[38]刘云霞，徐叶峰，李帅，等.三草愈疡汤防治骨肉瘤大剂量甲氨蝶呤化疗后口腔黏膜炎的临床研究[J].中华中医药杂志，2019，34（10）：4942-4946.
[39]姚勇伟，刘云霞，王翌庆，等.疏肝健脾方对骨肉瘤患者大剂量甲氨蝶呤化疗后肝损伤的预防和修复作用观察[J].中国中医药科技，2012，19（3）：263-264.
[40]白璧辉，谢兴文，许伟，等.谢兴文辨证论治骨肉瘤经验浅析[J].江西中医药大学学报，2018，30（5）：23-25.
[41]陈婧，刘云霞，杨洁文，等.八珍汤对骨肉瘤大剂量化疗后骨髓的保护作用[J].浙江中医杂志，2015，50（5）：328-329.
[42]易生辉，秦刚，黄肖华，等.自拟抑瘤汤治疗骨肉瘤保肢术后24例[J].湖北中医杂志，2017，39（9）：21-23.
（收稿日期：2021-07-29）
关键词：骨肉瘤;中医药;研究进展
中图分类号：R735.2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0083-05
骨肉瘤（osteosarcoma）是最常见的原发性骨肿瘤，多发于儿童和青少年长骨的快速生长阶段[1]，常位于股骨或胫骨的骨生长板中。虽然新辅助化疗结合手术提高了患者的生存率[2]，但是人体对常用的化疗药物，例如顺铂、甲氨蝶呤等容易产生耐药性，而且这些药物会引起消化道功能紊乱、免疫抑制等并发症，严重影响患者生活质量。中医药是祖国灿烂文化瑰宝，在治疗骨肉瘤方面有诸多宝贵经验，发掘传统医药精髓，利用中医药降低骨肉瘤死亡率，减少化疗药物用量，减轻术后并发症具有广阔前景。
1 中医对骨肉瘤的认识
1.1 疾名由来 唐孙思邈将腫瘤分成了瘿瘤、骨瘤、脂瘤、石瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤和息瘤八类，在其所著《备急千金要方》中首次提出“骨瘤”“肉瘤”的病名。陈世铎指出“骨瘤生于皮肤上，如一骨生其间，按之如石”，对骨瘤的症状做出了形象描述，并以骨瘤、肉瘤作为骨肉瘤的中医名词。
1.2 病因病机 《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足而后邪气踞之”。说明肿瘤发病的根本原因是正气不足。外感六淫以及现代独有的污染、辐射等邪气是其致病的外因，二者可互相作用，正虚为外邪的入侵提供条件，外邪又能逐渐损伤正气，二者形成了恶性循环。此外七情所伤、饮食不洁、过劳、金刃虫兽等不内外因也是导致肿瘤的发生的重要原因。综上所述，骨肉瘤的病机属正虚邪实[3]，正虚为本，邪实为标，气、血、津、液运行失调导致人体生理或病理产物排泄失常，客邪留滞体内，久而成瘤。
1.2.1 脏腑与骨肉瘤 《景岳全书》记载“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。肾为先天，秉承父母的先天之精，是后期人体生长发育的前提，肾主骨，骨的生长需要肾气的充养，如果肾气亏虚则骨失所养，继而诱发骨病，脾为后天之本，脾运化的水谷精微通过肺在人体中循环流通，提供了人体生长发育所需的物质基础。先天不足会导致后天发育迟缓，后天受损，则先天失养。如果脾肾同时不足，则内无生化之源，外无抗邪之力，疾病乃生。骨肉瘤与脾肾关系最为密切[4]。
1.2.2 气血与骨肉瘤 《普济方》中提到：“气血流行，不失其常……瘤所以生”。说明肿瘤的发生与气血失和有关，血液流行不循常道，血不载气，气郁血停，久而成瘤。《素问·调经论》和《灵枢·本藏》均道：“血气不和，百病乃变化而生”、“血和则筋骨劲强，关节清利矣”。指出了气血不畅是骨关节疾病发生的基础。国家级名老中医孙桂芝[5]亦提出气血不和是骨肉瘤发生的重要病因病机。
1.2.3 阴阳与骨肉瘤 “阳化气，阴成形。”《素问》阳主动而散，阴主静而凝，化气和成形的矛盾运动即阴阳的对立统一。在骨肉瘤的发生发展中，正是人体正气和邪瘤相互斗争的的过程，二者相争最终会导致机体阴阳失衡。从阴阳角度来看，机体阴阳失衡是骨肉瘤形成的重要原因[6]。
1.2.4 毒邪与骨肉瘤 周仲英认为癌毒会随着体内气血流行，在人体虚弱之处停留生长，与相关联的脏腑结合发而为瘤。在虚处停留的称为“结毒”，在体内流行弥散的称为“流毒”，“结毒”即为原发病灶，“流毒”即为转移病灶[7]。
2 中医药治疗骨肉瘤基础研究进展
2.1 单味药研究进展 目前中医药治疗骨肉瘤在体外实验中多采用中药提取物促进骨肉瘤凋亡、自噬、抑制增殖或者增加对化疗药敏感性的方法。
2.1.1 增殖途径 斑蝥素是芫青科昆虫斑蝥的提取物，对多种肿瘤均有治疗作用，刘公等[8]和康肖等[9]研究均发现骨肉瘤MG-63细胞的增殖活性被斑蝥酸钠明显抑制。田艳等[10]发现，去甲斑蝥素能抑制骨肉瘤Saos-2增殖，为临床治疗骨肉瘤提供了理论支持。灵芝酸是灵芝中发现的主要生物活性化合物。邵建立等[11]发现灵芝酸A能够通过增加蛋白磷酸化水平和提高核因子蛋白（NF-κB1）的表达水平发挥抑制骨肉瘤HOS增殖的作用。大黄素是从蓼科植物大黄中提取出来的蒽醌类化合物，具有抗炎、抗肿瘤，免疫调节等作用。徐良志等[12]证实大黄素能够提高骨肉瘤细胞中的半胱氨酸蛋白酶（caspase-3）的表达进而抑制细胞增殖。异甘草素是石竹科植物石竹的提取物，高唤涛等[13]发现异甘草素通过上调程序性死亡受体（Beclin1）的表达抑制MG-63细胞增殖。
2.1.2 凋亡途径 华蟾素是蟾蜍皮中具有解毒，提高免疫作用的提取物。马秀才[14]等发现华蟾素可以影响兔抗人单克隆抗体（Bax）的表达进而促进U2OS细胞凋亡。蟾毒灵是华蟾素的主要成分。Wang等[15]证明蟾毒灵能调控线粒体信号通路诱导骨肉瘤细胞凋亡。重楼醇是百合科植物重楼的提取物，有很强的抗肿瘤作用。任可等[16]证实重楼醇能够调节细胞周期相关蛋白的表达促进骨肉瘤143B细胞凋亡。紫杉醇是紫杉树皮中的二萜生物碱类化合物。兰海峰等[17]发现紫杉醇可增加caspase-3活性诱导MG-63凋亡。王金莲等[18]发现鸢尾黄素能上调caspase-3、Beclin-1的表达诱导MG63凋亡。
2.1.3 自噬途径 自噬是广泛存在于细胞内的一种调控行为[19]，细胞通过自噬清除损伤的细胞器改善内环境，非正常的自噬则会导致细胞死亡。直彦亮等[20]发现不同浓度的白藜芦醇能促进自噬并且抑制MG-63细胞活力和侵袭能力。马琨等[21]研究发现莪术醇可以促进MG-63细胞自噬其过程是通过提高Beclin-1表达实现的。黄康茂等[22]证实和厚朴酚通过上调U2OS细胞中自噬蛋白LC3B的表达诱导了细胞自噬。Zhang等[23]发现灵芝破壁孢子水提取物能诱导骨肉瘤细胞HOS、U2OS自噬，阻断细胞有丝分裂（G2/M）阶段的周期进展。Li等[24]发现雷公藤红素能通过刺激Wnt/β-Catenin信号通路诱导骨肉瘤细胞自噬。Zhang等[25]以自荧光物质MDC为标记发现姜黄素能显著增加MG-63细胞自噬。 2.1.4 联合用药途径 张苗苗等[26]发现刺五加提取物与斑蝥素合用能提高斑蝥素对肿瘤细胞的治疗效果，还能减少毒副作用，这为中药联合使用提高疗效提供了新的思路。严晨等[27]发现水飞蓟素通过刺激p-ERK1/2信号通路，提高caspase-3蛋白表达，抑制了Saos-2增殖。Kaur M等[28]证实水飞蓟素还能提高骨肉瘤对顺铂的敏感性，减少化疗药物的用量，减轻化疗的副作用。槲皮素是一种有抗炎，抗肿瘤的作用的黄酮醇类化合物。施剑明等[29]发现槲皮素和顺铂同时作用在MG-63细胞后，会通过下调Bcl-2表达和上调caspase-3表达诱导细胞凋亡，二者联合使用细胞凋亡率更高。
2.2 组方及中成药的研究进展 桃红四物汤出自《医宗金鉴》，具有活血养血之功效。邹旨龙等[30]发现加减桃红四物汤能通过降低骨肉瘤患者T细胞表达改善机体免疫系统微环境。寄生软化汤具有攻坚消肿，活血散结的作用，李森等[31]发现寄生软化汤能够通过提高骨肉瘤小鼠成熟的T淋巴细胞（CD3+）和T细胞受体（TCR）的结合物（CD3+T）细胞的数量进而发挥免疫调节作用。八宝丹和西黄丸具有清热散结、解毒活血等功效，陈鹏等[32]证实八宝丹和西黄丸能够抑制MG63細胞增殖。片仔癀具有清热解毒、消痈散结的功效。陈炳艺等[33]发现片仔癀通过激活PI3K/Akt通路中抑癌基因（PTEN）的表达，抑制蛋白激酶B（Akt）磷酸化诱导MG-63细胞凋亡。复方斑蝥胶囊具有破血逐瘀，攻毒蚀疮之功。姜洋等[34]证实服用复方斑蝥胶囊的患者在化疗期间生活质量和骨髓抑制发生率得到明显改善。
3 中医临床治疗方法的研究
3.1 清化复肝 目前，在治疗骨肉瘤过程中经常会使用化疗药，然而这些药物大多具有肝毒性，其中甲氨蝶呤造成的肝损害最为严重[35]。刘云霞等[36]使用清化复肝汤治疗骨肉瘤甲氨蝶呤化疗性肝损伤，发现患者肝功能指标显著该善，与此同时，情志不畅、恶心痞闷，口苦便秘等化疗副作用也能得到好转。此外其团队经过多年治疗骨肉瘤的临床实践，发现化疗药物属于“毒药之品”，易化火生热，循经上攻，则发为口疮。基于“药毒化火”理论[37]，刘云霞使用三草愈疡汤治疗化疗后出现口腔黏膜炎患者，经过临床症状评分、血细胞因子测定发现三草愈疡汤能明显改善症状，减少中重度口腔黏膜炎的发生[38]。
3.2 肝脾同调 姚勇伟[39]等在临床实践治疗中发现骨肉瘤药物化疗后的患者多出现情志不遂、善叹息、呕哕纳差、便秘脉弦等症状，因为化疗药物会直接对肝脏和脾胃造成损伤，导致肝疏泄和脾运化的生理功能异常，遂自拟疏肝健脾方治疗骨肉瘤，结果发现患者胆红素、谷丙转氨酶以及便秘等症状均能好转，这说明运用疏肝健脾法能有效减轻化疗后表现出的肝功能损害，且能预防此期间出现的便秘情况。
3.3 脾肾同补 谢兴文[40]等发现脾胃受损的骨肉瘤患者晚期易出现骨髓空腔及病理性骨折的情况，导致病灶进一步扩大，伤精耗气，病久及肾，骨空髓虚，遂从脏腑辨证的角度出发，采取脾肾同补治疗骨肉瘤收获良效，方以补肾且能祛风除湿的桑寄生为君药，善滋肾阴填精益髓的熟地和温肾阳益精血的肉苁蓉为臣药，补气益脾的杜仲、续断、枸杞子、白芍、等为佐药，甘草为使药。本方紧紧围绕脾肾亏虚之证，诸药合用，共奏脾肾同补之功。
3.4 补益气血 骨肉瘤患者化疗后常出现以全血细胞下降为主的骨髓抑制征象，后期又可并发贫血、感染导致不良预后。化疗药多具毒性，毒邪侵体耗伤正气，致使脾胃失调，脏腑功能受损。气血生化乏源，进而血细胞下降诱发骨髓抑制。八珍汤出自《正体类要》，具有补气益血之功效，陈婧等[41]用八珍汤治疗骨肉瘤化疗患者，发现患者外周血象指标的变好，输血和骨髓抑制情况减少。
3.5 解毒祛瘀 周仲英等[7]发现癌毒易与瘀血结合发而为瘤。易生辉等[42]等基于毒瘀互结的病机，使用抑瘤汤治疗骨肉瘤，发现服药后患者的生活质量和肢体功能更好，不良反应更少。
4 问题和展望
以上研究结果表明中医药在治疗骨肉瘤方面随虽然疗效确切，但仍有不足之处，如在临床研究方面样本量较少从而缺乏说服力，组方具体作用机制不明确，显效评价标准不完善，患者预后情况不详等。实验研究多集中于中药提取物对骨肉瘤细胞抑制增殖或促进凋亡方面，方向较为单一，且目前单味药治疗很难在临床取得明确疗效。未来还需加强骨肉瘤的临床研究提供更多的经验和数据支持，展现中医未病先防，既病防变的特色。基础研究需要聚焦中药提取物对化疗药物的增敏和减轻耐药方面的研究，探索多种中药提取物发挥协同增效的作用，实现多靶点，多通路，多方位治疗骨肉瘤。
参考文献：
[1]MS I，SS B，P M，R G.Osteosarcoma：Current Treatment and a Collaborative Pathway to Success.Journal of clinical oncology：official journal of the American Society of Clinical Oncology.2015（33）：3029-3035.
[2]ME A.Update on Survival in Osteosarcoma.The Orthopedic clinics of North America.2016;47：283-292.
[3]林洪生，张英.从“扶正培本”到“固本清源”——中医药治疗肿瘤理论的传承与创新[J].中医杂志，2016，57（4）：295-298.
[4]李鹏飞，段戡，邹旨龙.从健脾益肾法论治骨肉瘤[J].大众科技，2018，20（11）：41-43.
[5]王辉.孙桂芝教授治疗骨肉瘤经验[J].中医学报，2012，27（5）：529-530. [6]袁长深，段戡，赵蔚峰，等.从中医阴阳浅析骨肉瘤微环境紊乱与免疫失衡的联系[J].中国民族民间医药，2016，25（23）：4-6.
[7]郭建辉.周仲瑛教授“癌毒学说”新论[J].湖南中医药大学学报，2010，30（11）：6-8.
[8]刘公.斑蝥酸钠抑制人骨肉瘤细胞MG-63增殖的实验研究[D].长春：吉林大学，2017.
[9]康肖，扈文海，裴世深，等.斑蝥酸钠维生素B_6对人成骨肉瘤细胞凋亡及存活素表达的影响[J].中国医药导报，2017，14（16）：16-19.
[10]田艳，吴炎卿.去甲斑蝥素对骨肉瘤模型裸鼠的抑瘤作用及对IL-2、TNF-α和s VCAM-1的影响[J].临床和实验医学杂志，2018，17（24）：2598-2602.
[11]邵建立，李志忠，焦根龙，等.灵芝酸A对人骨肉瘤细胞增殖、凋亡和迁移的影响（英文）[J].南方医科大学学报，2015，35（5）：619-624.
[12]徐良志，陈昆仑.大黄素对骨肉瘤细胞增殖的抑制及相关机制[J].山东大学学报（医学版），2014，52（6）：37-40+45.
[13]高焕涛，张达，季峰，等.异甘草素对人骨肉瘤细胞MG-63增殖及侵袭的影响[J].解剖科学进展，2019，25（1）：60-62+69.
[14]马秀才，熊蠡茗，傅德皓，等.华蟾素诱导骨肉瘤细胞凋亡及其机制[J].中国中医骨伤科杂志，2015，23（8）：6-10+13.
[15]Wang Dewei，Bi Zhenggang.Bufalin inhibited the growth of human osteosarcoma MG-63 cells via down-regulation of Bcl-2/Bax and triggering of the mitochondrial pathway[J].Tumour biology：the journal of the International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine，2014，35（5）：10-13.
[16]任可，周静，李振麟，等.重楼提取物抗骨肉瘤作用及机制研究[J].中草药，2019，50（1）：120-128.
[17]兰海峰，冯建忠，王治国，等.紫杉醇抑制人骨肉瘤细胞增殖和诱导凋亡的研究[J].辽宁医学杂志，2015，29（3）：140-143.
[18]王金莲，陈路，余孟英，等.鸢尾黄素对MG63骨肉瘤细胞凋亡和自噬作用的研究[J].中国免疫学杂志，2019，35（24）：3027-3031.
[19]Mizushima N. Autophagy in protein and organelle turnover[J].Cold Spring Harbor symposia on quantitative biology，2011，76.
[20]直彦亮，张震，贺宪.白藜芦醇调控miR-34a表达对骨肉瘤MG-63细胞生长、侵袭和自噬的影响[J].中国病理生理杂志，2018，34（8）：1455-1460.
[21]马琨，胡国强.莪术醇诱导人骨肉瘤MG63细胞自噬的实验研究[J].中成药，2015，37（2）：268-272.
[22]黃康茂.和厚朴酚通过ROS/ERK1/2信号通路诱导人骨肉瘤细胞的凋亡和自噬[D].杭州：浙江大学，2018.
[23]Zhang Wenkan，Lei Zhong，Meng Jiahong，et al.Ganoderma lucidumWater Extract of Sporoderm-Broken Spores of Induces Osteosarcoma Apoptosis and Restricts Autophagic Flux[J].Onco Targets Ther，2019，12：11651-11665.
[24]Li X，Lu Q，Xie W，et al.Anti-tumor effects of triptolide on angiogenesis and cell apoptosis in osteosarcoma cells by inducing autophagy via repressing Wnt/β-Catenin signaling[J].Biochem Biophys Res Commun，2018，496（2）：443-449.
[25]Zhang Yaowu，Chen Pingbo，Hong Hangang，et al.JNK pathway mediates curcumin-induced apoptosis and autophagy in osteosarcoma MG63 cells[J].Exp Ther Med，2017，14：593-599.
[26]张苗苗，贾丹，卢晨红，等.刺五加提取物的化学成分及其对斑蝥素增效减毒作用的研究[J].中药新药与临床药理，2012，23（6）：643-648.
[27]严晨，邬亚华，王子瑶，等.水飞蓟素对人骨肉瘤Saos-2细胞的抑制作用及相关机制[J].中国药理学通报，2016，32（7）：966-970.
[28]Kaur Manjinder，Velmurugan Balaiya，Tyagi Alpna，et al.Silibinin suppresses growth of human colorectal carcinoma SW480 cells in culture and xenograft through down-regulation of beta-catenin-dependent signaling[J].Neoplasia（New York，N.Y.），2010，12（5）：98-100. [29]施剑明，殷嫦嫦，孙维君，等.槲皮素联合顺铂对人骨肉瘤MG-63细胞增殖及凋亡的影响[J].中国药理学通报，2014，30（10）：1361-1366.
[30]邹旨龙，李鹏飞，段戡，等.桃红四物汤加减方对骨肉瘤患者外周血TH17、Treg细胞表达的影响[J].中医临床研究，2019，11（21）：71-73.
[31]李森，王健，古钦文，等.寄生软化汤诱导骨肉瘤小鼠的免疫效应[J].世界中医药，2018，13（6）：1518-1520+1524.
[32]陈鹏，林庆宾，刘宇，等.两种清热解毒中成药对骨肉瘤MG63细胞增殖影响的比较研究[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（12）：2316+2318.
[33]陈炳艺，郭文韬，林嘉辉，等.片仔癀通过PI3k/Akt通路抑制人骨肉瘤耐药细胞MG63/ADM增殖[J].中华中医药杂志，2017，32（4）：1520-1524.
[34]姜洋，牛晓辉，高叶梅.复方斑蝥胶囊联合化疗治疗经典型骨肉瘤30例[J].中国中医骨伤科杂志，2020，28（2）：63-65.
[35]Yunxia Liu，Yefeng Xu，Nong Lin，et al.High-DoseMethotrexate（HD-MTX）Used as an Adjunct with Other Chemotherapeutics for the Treatment of Osteosarcoma[J].Cell Biochem Biophy，2015，71（2）：1097-1104.
[36]刘莹.清化復肝汤防治骨肉瘤甲氨蝶呤化疗性肝损伤的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2020，29（27）：3047-3049+3053.
[37]赵昌林.论毒邪病因学说[J].中华中医药杂志，2010，25（1）：80-83.
[38]刘云霞，徐叶峰，李帅，等.三草愈疡汤防治骨肉瘤大剂量甲氨蝶呤化疗后口腔黏膜炎的临床研究[J].中华中医药杂志，2019，34（10）：4942-4946.
[39]姚勇伟，刘云霞，王翌庆，等.疏肝健脾方对骨肉瘤患者大剂量甲氨蝶呤化疗后肝损伤的预防和修复作用观察[J].中国中医药科技，2012，19（3）：263-264.
[40]白璧辉，谢兴文，许伟，等.谢兴文辨证论治骨肉瘤经验浅析[J].江西中医药大学学报，2018，30（5）：23-25.
[41]陈婧，刘云霞，杨洁文，等.八珍汤对骨肉瘤大剂量化疗后骨髓的保护作用[J].浙江中医杂志，2015，50（5）：328-329.
[42]易生辉，秦刚，黄肖华，等.自拟抑瘤汤治疗骨肉瘤保肢术后24例[J].湖北中医杂志，2017，39（9）：21-23.
（收稿日期：2021-07-29）