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【摘要】目的:观察瑞芬太尼在短小手术实施全身麻醉中的麻醉效果和不良反应。方法：40例在全身麻醉下实施甲状腺切除手术的病人，随机分为两组：瑞芬太尼组(RF)，20例，芬太尼组(F)，20例。RF组，咪唑安定0．03mg／kg，瑞芬太尼lug／kg，维库溴铵0．1 ~0．1 5mg／kg，异内酚2mg／kg；麻醉维持，瑞芬太尼0．1 ug／kg／min、异丙酚80~1 00mg／h持续泵入，维库溴铵2~4mg间断推注，0．5％~1 ％异氟醚吸入。F组，咪唑安定0．03mg／kg，芬太尼2~5ug／kg，维库溴铵0．1 ~0．1 5mg／kg，异丙酚2mg／kg；麻醉维持，芬太尼0．05~0．1 mg，异丙酚80~1 00mg／h持续泵入，维库溴铵0．04mg／kg，0．5％~1 ％异氟醚吸入。缝皮时，停止异丙酚泵入；缝皮结束，停止瑞芬太尼泵入。若HR＜50次／分，静注阿托品0．3mg；SBP＜30％，给予麻黄碱1 0mg；根据BIS值，调整异丙酚用量，BIS＜40，减少异丙酚量，BIS＞60，增加异丙酚量。观察麻醉质量，不良反应及清醒时间。结果：两组病人一般情况无显著差异：RF组不良反应略重于F组：诱导时RF组与F组相比，SBP、HR下降有显著差异，DBP无显著差异：SBP、DBP、HR插管后较基础值相比，无显著差异；拔管后较基础值相比明显升高，有显著差异(P＜0．05)，F组与RF组相比有明显差异(P＜0．05)，F组升高明显。RF组清醒时间明显缩短。结论：短小手术中应用瑞芬太尼，在本研究剂量下，适当控制推注速度和剂量，可产生良好麻醉效果，且清醒迅速。
【关键词】瑞芬太尼 芬太尼 短小手术
Remifentanil is in the short and small surgical operation of application
【Abstract 】Oblective:observation Remifentanil is in the shortness the surgical operation the implement the general anaesthesia of anaesthesia effect with bad reaction.Method:40 examples the implement thyroid gland cut off the patient of surgical operation under the general anaesthesia, random is divided into 2 sets:Remifentanil (RF), 20examples, fentanyl database bromine An 0.1 ~0.1 5 mgkg, Propofol 2 mg/kg inside the difference;Anaesthesia maintenance, RF 0.1ug/kg/min, Propofol 80~1 00 mg/h keep on pump go into,vecuronium bromide 2~4 mg interrupted to push to note,isoflurane 0.5%~1 % difference fluorine ether inhale.F set, the Midazolam 0.03 mg/kg, fentanyl 2~5 ug/kg, vecuronium bromide0.1 ~0.1 5 mg/kg, Propofol 2 mg/kg;Anaesthesia maintenance, fentanyl 0.05~0.1mg, Propofol 80~1 00 mg/h keep on pump go into, vecuronium bromide 0.04 mg/kg, 0.5%~1 % isoflurane ether inhale.While sewing skin, stop Propofol pump go into;Sew skin be over, stop Remifentanil pump go into.If HR＜50 times/cent, quiet note give an atropina 0.3 mg:SBP＜30%. Give ma-huang alkali 1 0 mg;According to BIS value, adjust Propofol dosage, BIS＜40, decrease difference C Fen quantity, BIS>60, increment difference C Fen quantity.Observation anaesthesia quality, bad reaction and awake time.Result:Two sets of patient general circumstance didn't show Zhao difference:RF set the bad reaction be slightly heavy at the F set:RF set and F set compare while induce, the SBP, HR descend to show Zhao difference, and the DBP didn't show Zhao difference:The SBP, DBP, HR put tube empress compare foundation value compare, do not show Zhao difference;Pull out tube empress compare foundation value compare obvious go up, have already shown Zhao difference(P＜0.05), F set and RF set to compare obvious difference(P＜0.05), the F set go up obvious.The RF set is awake time be obvious to shorten.Conclusion:Short and small in the surgical operation application Remifentanil , in this research under the quantity, appropriate control push to note speed and quantity, can creation good anaesthesia effect, and awake quick.
【Keywordss 】Remifentanil fentanyl short and small surgical operation
瑞芬太尼是一种新型的阿片类受体激动剂，是近年来新一代的麻醉性镇痛药，与异丙酚伍用，可提高麻醉的可控性。本研究现报告如下。
1 资料与方法
1 .1 资料选择：40例在全身麻醉下实施甲状腺切除手术的病人。ASAI-II，年龄20~50岁，体重45~65kg，随机分为两组：瑞芬太尼组(RF)，20例，芬太尼组(F)，20例。
1 .2麻醉方法：术前肌注鲁米那0．1 mg，阿托品0．5mg。常规监测SBP，DBP，HR，SPO2，BIS。入室后开放上肢静脉，输入林格液5~7ml／kg，瑞芬太尼lmg稀释至50ml。麻醉诱导：RF组，咪唑安定0．03mg／kg，瑞芬太尼1 ug／kg(30~40S内推注)，维库溴铵0．1 ~0．1 5mg／kg，异丙酚2mg／kg(30~40S内推注)；3min后，气管插管，正压通气；麻醉维持，瑞芬太尼0.1 ug／kg／min、异丙酚80~1 00mg／h持续泵入，维库溴铵2~4mg间断推注，0．5％~1 ％异氟醚吸入。F组，咪唑安定0．03mg／kg，芬太尼2~5μg／kg(30~40S内推注)，维库溴铵0．1 ~0.1 5mg／kg，异丙酚2mg／kg(30~40S内推注)；3min后，气管插管，正压通气，芬太尼0．05~0．1 mg每30分钟追加一次，异丙酚80~1 00mg／h持续泵入，维库溴铵2~4mg间断推注，0．5％~1 ％异氟醚吸入。缝皮时，停止异丙酚泵入；缝皮结束，停止瑞芬太尼泵入。若HR＜50次／分，静注阿托品0．3mg；SBP＜30％，给予麻黄碱1 0mg；根据BIS值，调整异丙酚用量，BIS＜40，减少异丙酚量，BIS＞60%，增加异丙酚量。
1 .3观察内容：记录两组病人SBP、DBP、HR、SPO2的基础值；瑞芬太尼／芬太尼伍用异丙酚诱导后1 min、3min、插管后1 min拔管后1 min的SBP、DBP、HR、SPO2的值；体动反应；术中阿托品、麻黄碱使用情况；清醒时间（停药到Ramsay评分3分），瑞芬太尼用量，异丙酚用量。
1 .4统计分析：计量资料以均数±标准差（X±S）表示。P＜0.05为有显著性差异。
2结果
两组病人一般情况无统计学意义见表1 。
两组病人不良反应见表2。
两组病人麻醉后生命体征变化见表3。
两组病人清醒时间及药量见表4。
诱导后SBP、DBP、HR下降，与诱导前相比有显著性差异（P＜0.05）；RF组与F组相比，SBP、HR下降有显著差异，DBP无显著差异；SBP、DBP、HR插管后较基础值相比，无显著差异；拔管后较基础值相比明显升高，有显著差异（P＜0.05），F组与RF组相比有明显差异(P＜0．05)，F组升高明显。手术时间平均50分钟。
3讨论
本研究使用瑞芬太尼诱导，诱导后血压下降、心率减慢较基础值明显，RF组较F组略加明显。瑞芬太尼对心血管系统的影响可能与抑制中枢神经系统、刺激迷走神经有关［1 ］，或作用于血管，引起前列环素和一氧化氮从内皮释放，使血管扩张［2］；也可能直接引起前臂动脉扩张［3］。Ouattara［4］等认为瑞芬太尼对血液动力学的影响与芬太尼没有差异。在对呼吸的影响方面，徐志容等［5］认为瑞芬太尼对呼吸的影响远强于芬太尼，尤以诱导后1 min、5min更为显著，本研究中，RF组一例出现胸壁强直，F组两例出现轻微呛咳，两组面罩给氧，诱导合人工挤压贮气囊，SPO2没有下降，均能保持98％以上。瑞芬太尼对心血管系统和呼吸的影响呈剂量依赖性，本研究在使用瑞芬太尼麻醉诱导时采用人工推注的方式，观察到，推注速度快，药量增多，上述反应明显；减慢速度，略加快输液速度，很快缓解，无一例使用麻黄碱、阿托品。
插管时血压升高、心率加快与诱导时相比有明显差异，RF组与F组相比无明显差异，预防这一副反应的药物和方法很多，芬太尼减弱气管插管所引起的应激反应已广泛应用；有研究结果认为，瑞芬太尼较芬太尼能更有效地抑制插管所引起的应激反应。从麻醉恢复快的角度考虑，瑞芬太尼和异丙酚都是短效的静脉麻醉药，瑞芬太尼静脉注射后起效快，分布容积小，清除速率快，单次注射后1 ．5min达到高峰，输注lmin后其血药浓度在3~6min内既降低50％，最终血浆半衰期仅1 0~20min，且输注即时半衰期不受输注时间的影响［2］，使其在短小手术中的应用优于芬太尼，结果表明RF组病人的清醒时间明显短于F组。
恒定RF浓度，调整异丙酚浓度，无论是诱导还是整个手术过程，血液动力学较单次给药的F组更加稳定，麻醉深度更易控制，可以满足短小或对疼痛刺激反应较弱部位手术的需求，术后清醒迅速。但RF组出现颈部不适或疼痛的时间明显早于F组，因此，RF组应及早给予疼痛治疗。
参考文献
1 盛娅仪、徐振邦．瑞芬太尼的药理学和临床应用．中国新药与临床应用，2002，20：1 42．1 46
2 Unlugenc H，ltegin M，ocal I,et a1 ．Remifentanil produces casorelaxation in isolated ral thoracic aorta strips．Acta Anaesthesisiol Scand，2003，47：65-69
3 Noseir RK，Ficke DJ，Kundu A，et a1 ．Sympathetic and vascular consequences from remifentanil in humans．Anesth Analg，2003，96：1 645-1 650
4 Ouattara A，Boccara G，Kockler U，et a1 ．Remifentanil intuces systemic arterial vasodilation in humans with a total artificial heart．Anesthesiology，2004，1 00： 602．607
5徐忠荣、方能新等．瑞芬太尼复合异丙酚用于无痛人流的临床观察. 临床麻醉学杂 志．2005，21202-203
作者单位：201 800上海第二医科大学仁济医院嘉定分院
【关键词】瑞芬太尼 芬太尼 短小手术
Remifentanil is in the short and small surgical operation of application
【Abstract 】Oblective:observation Remifentanil is in the shortness the surgical operation the implement the general anaesthesia of anaesthesia effect with bad reaction.Method:40 examples the implement thyroid gland cut off the patient of surgical operation under the general anaesthesia, random is divided into 2 sets:Remifentanil (RF), 20examples, fentanyl database bromine An 0.1 ~0.1 5 mgkg, Propofol 2 mg/kg inside the difference;Anaesthesia maintenance, RF 0.1ug/kg/min, Propofol 80~1 00 mg/h keep on pump go into,vecuronium bromide 2~4 mg interrupted to push to note,isoflurane 0.5%~1 % difference fluorine ether inhale.F set, the Midazolam 0.03 mg/kg, fentanyl 2~5 ug/kg, vecuronium bromide0.1 ~0.1 5 mg/kg, Propofol 2 mg/kg;Anaesthesia maintenance, fentanyl 0.05~0.1mg, Propofol 80~1 00 mg/h keep on pump go into, vecuronium bromide 0.04 mg/kg, 0.5%~1 % isoflurane ether inhale.While sewing skin, stop Propofol pump go into;Sew skin be over, stop Remifentanil pump go into.If HR＜50 times/cent, quiet note give an atropina 0.3 mg:SBP＜30%. Give ma-huang alkali 1 0 mg;According to BIS value, adjust Propofol dosage, BIS＜40, decrease difference C Fen quantity, BIS>60, increment difference C Fen quantity.Observation anaesthesia quality, bad reaction and awake time.Result:Two sets of patient general circumstance didn't show Zhao difference:RF set the bad reaction be slightly heavy at the F set:RF set and F set compare while induce, the SBP, HR descend to show Zhao difference, and the DBP didn't show Zhao difference:The SBP, DBP, HR put tube empress compare foundation value compare, do not show Zhao difference;Pull out tube empress compare foundation value compare obvious go up, have already shown Zhao difference(P＜0.05), F set and RF set to compare obvious difference(P＜0.05), the F set go up obvious.The RF set is awake time be obvious to shorten.Conclusion:Short and small in the surgical operation application Remifentanil , in this research under the quantity, appropriate control push to note speed and quantity, can creation good anaesthesia effect, and awake quick.
【Keywordss 】Remifentanil fentanyl short and small surgical operation
瑞芬太尼是一种新型的阿片类受体激动剂，是近年来新一代的麻醉性镇痛药，与异丙酚伍用，可提高麻醉的可控性。本研究现报告如下。
1 资料与方法
1 .1 资料选择：40例在全身麻醉下实施甲状腺切除手术的病人。ASAI-II，年龄20~50岁，体重45~65kg，随机分为两组：瑞芬太尼组(RF)，20例，芬太尼组(F)，20例。
1 .2麻醉方法：术前肌注鲁米那0．1 mg，阿托品0．5mg。常规监测SBP，DBP，HR，SPO2，BIS。入室后开放上肢静脉，输入林格液5~7ml／kg，瑞芬太尼lmg稀释至50ml。麻醉诱导：RF组，咪唑安定0．03mg／kg，瑞芬太尼1 ug／kg(30~40S内推注)，维库溴铵0．1 ~0．1 5mg／kg，异丙酚2mg／kg(30~40S内推注)；3min后，气管插管，正压通气；麻醉维持，瑞芬太尼0.1 ug／kg／min、异丙酚80~1 00mg／h持续泵入，维库溴铵2~4mg间断推注，0．5％~1 ％异氟醚吸入。F组，咪唑安定0．03mg／kg，芬太尼2~5μg／kg(30~40S内推注)，维库溴铵0．1 ~0.1 5mg／kg，异丙酚2mg／kg(30~40S内推注)；3min后，气管插管，正压通气，芬太尼0．05~0．1 mg每30分钟追加一次，异丙酚80~1 00mg／h持续泵入，维库溴铵2~4mg间断推注，0．5％~1 ％异氟醚吸入。缝皮时，停止异丙酚泵入；缝皮结束，停止瑞芬太尼泵入。若HR＜50次／分，静注阿托品0．3mg；SBP＜30％，给予麻黄碱1 0mg；根据BIS值，调整异丙酚用量，BIS＜40，减少异丙酚量，BIS＞60%，增加异丙酚量。
1 .3观察内容：记录两组病人SBP、DBP、HR、SPO2的基础值；瑞芬太尼／芬太尼伍用异丙酚诱导后1 min、3min、插管后1 min拔管后1 min的SBP、DBP、HR、SPO2的值；体动反应；术中阿托品、麻黄碱使用情况；清醒时间（停药到Ramsay评分3分），瑞芬太尼用量，异丙酚用量。
1 .4统计分析：计量资料以均数±标准差（X±S）表示。P＜0.05为有显著性差异。
2结果
两组病人一般情况无统计学意义见表1 。
两组病人不良反应见表2。
两组病人麻醉后生命体征变化见表3。
两组病人清醒时间及药量见表4。
诱导后SBP、DBP、HR下降，与诱导前相比有显著性差异（P＜0.05）；RF组与F组相比，SBP、HR下降有显著差异，DBP无显著差异；SBP、DBP、HR插管后较基础值相比，无显著差异；拔管后较基础值相比明显升高，有显著差异（P＜0.05），F组与RF组相比有明显差异(P＜0．05)，F组升高明显。手术时间平均50分钟。
3讨论
本研究使用瑞芬太尼诱导，诱导后血压下降、心率减慢较基础值明显，RF组较F组略加明显。瑞芬太尼对心血管系统的影响可能与抑制中枢神经系统、刺激迷走神经有关［1 ］，或作用于血管，引起前列环素和一氧化氮从内皮释放，使血管扩张［2］；也可能直接引起前臂动脉扩张［3］。Ouattara［4］等认为瑞芬太尼对血液动力学的影响与芬太尼没有差异。在对呼吸的影响方面，徐志容等［5］认为瑞芬太尼对呼吸的影响远强于芬太尼，尤以诱导后1 min、5min更为显著，本研究中，RF组一例出现胸壁强直，F组两例出现轻微呛咳，两组面罩给氧，诱导合人工挤压贮气囊，SPO2没有下降，均能保持98％以上。瑞芬太尼对心血管系统和呼吸的影响呈剂量依赖性，本研究在使用瑞芬太尼麻醉诱导时采用人工推注的方式，观察到，推注速度快，药量增多，上述反应明显；减慢速度，略加快输液速度，很快缓解，无一例使用麻黄碱、阿托品。
插管时血压升高、心率加快与诱导时相比有明显差异，RF组与F组相比无明显差异，预防这一副反应的药物和方法很多，芬太尼减弱气管插管所引起的应激反应已广泛应用；有研究结果认为，瑞芬太尼较芬太尼能更有效地抑制插管所引起的应激反应。从麻醉恢复快的角度考虑，瑞芬太尼和异丙酚都是短效的静脉麻醉药，瑞芬太尼静脉注射后起效快，分布容积小，清除速率快，单次注射后1 ．5min达到高峰，输注lmin后其血药浓度在3~6min内既降低50％，最终血浆半衰期仅1 0~20min，且输注即时半衰期不受输注时间的影响［2］，使其在短小手术中的应用优于芬太尼，结果表明RF组病人的清醒时间明显短于F组。
恒定RF浓度，调整异丙酚浓度，无论是诱导还是整个手术过程，血液动力学较单次给药的F组更加稳定，麻醉深度更易控制，可以满足短小或对疼痛刺激反应较弱部位手术的需求，术后清醒迅速。但RF组出现颈部不适或疼痛的时间明显早于F组，因此，RF组应及早给予疼痛治疗。
参考文献
1 盛娅仪、徐振邦．瑞芬太尼的药理学和临床应用．中国新药与临床应用，2002，20：1 42．1 46
2 Unlugenc H，ltegin M，ocal I,et a1 ．Remifentanil produces casorelaxation in isolated ral thoracic aorta strips．Acta Anaesthesisiol Scand，2003，47：65-69
3 Noseir RK，Ficke DJ，Kundu A，et a1 ．Sympathetic and vascular consequences from remifentanil in humans．Anesth Analg，2003，96：1 645-1 650
4 Ouattara A，Boccara G，Kockler U，et a1 ．Remifentanil intuces systemic arterial vasodilation in humans with a total artificial heart．Anesthesiology，2004，1 00： 602．607
5徐忠荣、方能新等．瑞芬太尼复合异丙酚用于无痛人流的临床观察. 临床麻醉学杂 志．2005，21202-203
作者单位：201 800上海第二医科大学仁济医院嘉定分院