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用药直接关系到患者的安全及健康,属于护理工作中的重点环节。我院2012年1月至2017年12月共发生用药错误的护理不良事件125起,护理部对每一起用药错误均进行原因分析,制定改进措施。目前有关用药错误管理的报道较多,但是使用三间分布进行研究者鲜见[1]。我院2018年开始应用三间分布对用药错误进行分析,明确管理重点及管理关键点,现将具体应用过程报告如下。