摘 要 目的:探讨经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤的手术技巧和并发症的防治。方法:手术治疗8例垂体腺瘤分析手术技术的改进和并发症的防治。结果:肿瘤全切除5例次全切除7例大部切除5例部分切除例术后出现尿崩19例脑脊液鼻漏5例。结论:经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术具有创伤性小病人痛苦小恢复快并发症少病死率低。
　　关键词 垂体腺瘤 显微外科手术 经单鼻孔入路
　　
　　垂体腺瘤是鞍区最常见的良性肿瘤近年来有增多的趋势自从Griffith和Veerapen[1]1987年详细报道经单鼻孔入路切除垂体腺瘤技术后近年来经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤已为国内的学者广泛应用我院自年月～8年6月成功开展此类显微手术8例现报告如下。
　　
　　资料与方法
　　
　　一般资料:垂体腺瘤患者8例男例女8例。年龄18～6岁平均8岁。头痛18例头晕1例泌乳1例月经不规律或停经例视力下降或视野缺损5例男性性功能下降1例肢端肥大1例。所有患者均行头颅CT、MRI检查肿瘤最大直径1～55mm。其中:巨大腺瘤直径≥mm17例大腺瘤直径1～mm18例微腺瘤直径≤1mm1例。卵泡刺激素SH降低11例生长激素增高GH例泌乳素增高PR例促甲状腺素降低TSH1例。
　　手术方法:术前天用抗生素摘鼻液摘鼻每天～次术前1天剪鼻毛。全麻成功后病人取仰卧位颈部过伸15～碘伏常规面部鼻腔消毒双侧鼻腔置入1:1肾上腺素棉条1～分钟以减少鼻腔出血。口腔内置入纱布以防止出血沿鼻后孔流至咽部。将鼻腔牵开器置入中鼻道观察中鼻甲和嗅裂情况用剥离子向前上方探查蝶窦下壁及前壁向上方调整牵开器位置至对准中鼻甲后上部在蝶窦前壁的中线外侧寻找蝶窦开口。沿此方向略偏下伸入扩张器在鼻中隔黏膜和蝶窦腹侧壁黏膜下注射盐水～ml切开黏膜用剥离子分离后用牵开器前端自鼻中隔根部将其折断推向对侧。调整牵开器将黏膜推向外侧撑开扩张器扩大术野。咬除犁骨和蝶窦前壁进入蝶窦骨窗应尽量扩大直径至少为15cm。寻找鞍底咬开或凿开鞍底骨质开窗直径至少为8cm。硬膜穿刺、切开、逐步切除肿瘤鞍内病变基本切除干净后通过麻醉师配合增加颅内压待鞍上肿瘤降入鞍内术野后继续切除。必要时可以直接搔刮肿瘤组织直至鞍隔满意下沉若有蛛网膜囊膨出于手术野内小心用棉片推压避免损伤同时继续在其周围切除肿瘤残余部分手术中一般均可发现正常的垂体组织有时在鞍隔下面也可在鞍底硬膜内面要注意辨别保护确认没有肿瘤残留后即用明胶海棉和生物胶封闭。退出扩张器后检查确认无活动性出血、复位鼻中隔、双鼻腔油纱条堵塞～天。
　　
　　结 果
　　
　　所有患者术后随访个月～1年。于术后个月常规复查CT或MRI。肿瘤全切除例6875%次全切除7例158%大部切除5例11%部分切除例65%。SH、GH、TSH、PR改善见表1。例患者视力明显好转例无明显变化;头痛减轻或消失17例无变化1例;性功能好转6例无变化例;泌乳消失1例1年内来月经1例。由切除程度可知肿瘤体积越大全切除病例数越少表。术后出现尿崩者1例经治疗1个月内均愈。5例出现脑脊液鼻漏除1例行再次手术修补外均头高卧位休息后自愈且行手术修补患者1个月后出现垂体功能低下过敏性紫癜行激素替代疗法后缓解。
　　
　　讨 论
　　
　　垂体腺瘤切除手术方式的变迁及优缺点:显微手术切除垂体腺瘤是将切口移到后鼻中隔符合正常的生理解剖特点[]术后病人痛苦小恢复快。
　　围手术期应注意的问题:①肿瘤质地评估:垂体腺瘤的质地反映其纤维化程度胶质含量是重要的评估手段渐成为垂体腺瘤质地的衡量标准。②仔细阅读头颅CT蝶鞍冠位片和MRI片预先思考鞍底开窗的位置准确的定位和良好的暴露术野是手术成功的关键。③鼻腔扩张器的按放应合理鼻腔要耐心预撑以防止鼻孔撕裂和鼻黏膜的损伤。④术者操作应耐心、仔细可避免一些不必要的并发症发生。
　　术后并发症的防治措施:①术后鼻腔的出血常见原因有黏膜止血不可靠和蝶腭动脉损伤关关。②尿崩。③鼻孔撕裂该组病例有1例早期手术者因手法不熟练预撑扩张 器不够且在撑开状态下反复转动造成所幸术后简单缝合短期内局部结痂愈合1个月后复查无明显疤痕。④脑脊液鼻漏本组病人脑脊液鼻漏发生率高头高位卧床有效超过个月者可手术修补但应注意鼻腔填塞无益。