论文部分内容阅读
【摘要】目的探讨循证医学理念在临床医学生临床技能训练中的应用。方法：临床医学生共85人，随机分为EBM组41名，采用循证医学教学法，对照组44名，采用传统教学法。利用诊断技能考试成绩、问卷调查结果进行教学效果评估。结果：与对照组相比，EBM组病史采集、体格检查、病历书写、病历分析、诊断治疗得分和总成绩均高于对照组（P<0.01）。两组间对学习主动性提高、对授课教师的评价、对教学方法的认同度、自身进步以及解决问题能力比较有统计学意义（P<0.01）。结论：将循证医学的方法引入临床实验教学中，能很好地提高教学效果，有必要做进一步推广。
循证医学教学是将“循证”理念引入教学环节中[1-3]，以问题为中心的自我教育式的学习方式，也称为病例学习方式。近年来，国内临床医学界开始探索循证医学这一学科发展及其在临床教学中的应用，但其收效甚微[4]。目前在我国大多数医科院校本科教育中，还停留在以学习循证医学的基本概念和原则这一水平上，甚至是在医学生的临床见习、实习阶段仍以经验式的带教为主，满足于教科书知识和个人经验的传授，学生也往往习惯了被动接受的学习方式，缺乏主动学习的能动性和积极性，自主学习、分析问题以及解决问题的能力严重不足，并且创新思维和能力得不到锻炼。而循证医学理念顺应了医学教育的发展趋势[5]，是一种新型、高效的终身学习的医学教育模式，具有其独特的优势，为临床教学改革提供了一种新的思路。如何在临床实验教学过程中培养医学生的循证医学思维能力，使其在进入临床医院正式实习时具有一定的循证医学实践能力，使他们将来在临床工作中成为一个高素质的医学人才，这是当今所有医科院校教师值得深思的问题，同时也是医学院校临床实验教学改革的一项重要的研究课题。本研究将循证医学应用到医学生临床诊断实验教学中，旨在探求一种能够更好地提高临床实验教学效果的教学新模式。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象：抽取2012级湘南学院临床医学专业学生共85名，入选学生随机分为试验组（EBM组，41人）和对照组（传统教学组，44人），两组学生性别、平均年龄、入学成绩差异无显著性。两组均使用人民卫生出版社出版的统编教材《诊断学》、《内科学》第8版。两组的教学总时数、大小课比例均相等，见习课带教老师无变动。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组：采用传统教学法，以学科和疾病为中心，重课堂教学、重教科书的灌输式教学方法，由教师用自己的临床经验来指导学生进行临床实验思维，指导临床诊断实验案例诊疗。
1.2.2 试验组：采用循证医学教学方法，以学生为中心，学生以小组为单位，每6～8人为1小组，在临床诊断学及内科学实验课中，利用教研室的病案库资料及病区的典型病例或模拟病例的病史、体格检查和实验室检查结果，引入基于问题的学习模式（PBL模式）在临床-诊断实验教学中逐渐培养学生的循证医学思维和临床诊疗能力。
1.2.3 循证医学教学方法：①循证医学相关知识的培训：由外聘或院内专家讲授循证医学的定义、网络医学技术应用、中英文文献查阅方法等。②循证医学思维示教：由实验课老师对一典型临床问题进行循证医学操作演示、批判性分析、讨论。③学生课堂循证思维能力锻炼：教师根据临床教学大纲要求，结合教学进度，引出临床诊断技能学习中需要解决的问题，制定课堂讨论纲要，教研室提供中文CNKI检索系统、联机医学文献分析与检索系统（MEDLINE）；学生记录下临床实验具体问题，然后检索现有的、回顾问题的历史记录，掌握某一领域的最前沿、最可靠的知识，并将在临床实验研究中得到的最新、最佳的证据用于临床实验诊断的各个具体或模拟的病例中，最后由教师对实验诊断结果做出总结并验证其准确性。教师在整个循证医学教学过程中主要起引导、归纳与总结的作用。
1.2.4 评价方法
（1）成绩考核：本研究经过对2012级临床医学专业85名学生采用传统教学和循证医学两种不同的方法进行教学，2个月后对两组学生进行进行临床诊断技能考核，包括病史的采集、体格检查、病历书写、病例分析、疾病的诊断和治疗，总分100分。
（2）教学效果调查：考试结束后，采用自行设计的问卷对两组学生的教学效果进行调查。
2 结果
2.1 考试成绩比较：本实验课程结束后，对两组学生的临床诊断技能考试成绩进行统计分析、比较，EMB组平均成绩（80.47±2.93）分，对照组平均成绩（70.48±4.41）分，两者差异有显著性（P<0.01），见表1。
注：与对照组相比：** P < 0.01
2.1 问卷调查
为了评价循证医学教学效果，采用事先设计好的问卷调查表，对完成临床诊断教学实践任务后的两组学生进行问卷调查，重点调查学习临床诊断技能课程的兴趣和积极性、对授课教师的责任心的评价、教学方法满意度及对自身获取知识效果的评价等，选项分为3个等级，即满意、一般、否定，见表2。
注：与对照组相比：①②③④⑤P < 0.01
3 讨论
临床实验教学是医学教育中的重要环节之一，是培养医科学生巩固所学理论知识并将之运用临床实践、培养独立工作能力的重要过渡阶段。本研究通过临床技能训练与循证医学相结合的方法，培养学生的临床辩证思维能力，以增加学生运用所学的知识解决临床实践问题的锻炼机会。经过本次实验教学实践，结果显示：EBM组学生的临床诊断技能各项成绩均高于对照组，两者之间差异有显著性（P<0.01）；对两种不同臨床实验教学方法的效果评价，问卷调查结果显示两组学生对学习兴趣、主动性的提高，对授课教师的评价，对两种教学方法的认同度，对自身进步以及学习效果的满意度等方面比较存在显著性差异（P<0.01）研究表明，循证教学法明显优于传统教学法。
在临床诊断技能训练中对某类疾病教学中实行案例法和提出问题法，让学生独自进行操作、诊断并制定治疗方案。在循证医学教学过程中，老师可根据学生的具体表现，给予相应的引导和指导，让他们自主、主动地学习疾病相关的知识、信息，以寻找解决问题的办法、证据并对其进行客观评价，反复验证实验操作学习的效果和效率。实践证明，将循证医学引入临床教学中，存在以下优点：在学生方面，循证医学实验教学方法让学生切实体会到以问题为中心，以循证医学为手段的学习方式对临床技能训练及以后临床实践工作起到了良性推动的作用。充分利用了学生的主动性，强化了学生的自主学习能力。使学生面对具体的临床实践问题，打破基础理论知识的完整性，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，以便多个学科之间相互渗透，融会贯通，培养学生以实验病例的诊断、治疗为中心的横向思维和发散思维，以帮助学生提高灵活运用知识的能力。最终，通过这种训练，培养学生建立完整、科学的临床思维方式，促使其养成终身学习、不断丰富和更新知识的良好习惯。在教师方面：学生了解的知识、掌握的临床技能越多，对教师的教学态度、教学能力、知识结构要求就更高。一方面要求带教老师投入足够的时间和精力去参与、指导循证实验教学，另一方面要求带教老师具有扎实的基础知识和精深的专业知识以及先进的教学理念和技能，不仅要训练学生学会对既有知识的应用，还要注重培养学生发现、分析、解决问题的思维习惯、学习态度和职业素养。对教师而言，教学难度大于从前，但却促进了教师自身能力的加强和完善，使临床实验教学更赋活力和效果。
总之，应用循证医学的原理和方法指导临床实验教学工作的思路是正确的。通过不懈地努力和探索，相信随着循证医学观念在临床教学中的推广与普及，整个医学教育将会向着更科学化更人性化的方向健康发展。
【参考文献】
[1]葛智成，李申，屈翔，滕长胜，张忠涛. 以问题为导向的教学方法联合循证医学在普外科临床实习教学中的探索[J]. 中华损伤与修复杂志（电子版），2012，05：512-515.
[2]王雷，任成山，赵晓晏.以问题为基础的教学方法与循证医学结合对学生临床思维的开发[J].现代医药卫生，2008，24（18）：2846—2847.
[3]李俊红，艾克热木，木拉提.循证医学引入以问题为基础学习教学方法在心脏外科临床实习教学中的应用[J]. 新疆医学，2015，02：272-274.
[4]张婷. 循证医学在呼吸内科临床教学中的应用研究[J]. 卫生职业教育，2012，06：97-98.
[5]杨润英，邵文宇，张婉霞.以循证医学的理念指导临床医学教学[J].包头医学院学报，2010，26（6）：120-121.
循证医学教学是将“循证”理念引入教学环节中[1-3]，以问题为中心的自我教育式的学习方式，也称为病例学习方式。近年来，国内临床医学界开始探索循证医学这一学科发展及其在临床教学中的应用，但其收效甚微[4]。目前在我国大多数医科院校本科教育中，还停留在以学习循证医学的基本概念和原则这一水平上，甚至是在医学生的临床见习、实习阶段仍以经验式的带教为主，满足于教科书知识和个人经验的传授，学生也往往习惯了被动接受的学习方式，缺乏主动学习的能动性和积极性，自主学习、分析问题以及解决问题的能力严重不足，并且创新思维和能力得不到锻炼。而循证医学理念顺应了医学教育的发展趋势[5]，是一种新型、高效的终身学习的医学教育模式，具有其独特的优势，为临床教学改革提供了一种新的思路。如何在临床实验教学过程中培养医学生的循证医学思维能力，使其在进入临床医院正式实习时具有一定的循证医学实践能力，使他们将来在临床工作中成为一个高素质的医学人才，这是当今所有医科院校教师值得深思的问题，同时也是医学院校临床实验教学改革的一项重要的研究课题。本研究将循证医学应用到医学生临床诊断实验教学中，旨在探求一种能够更好地提高临床实验教学效果的教学新模式。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象：抽取2012级湘南学院临床医学专业学生共85名，入选学生随机分为试验组（EBM组，41人）和对照组（传统教学组，44人），两组学生性别、平均年龄、入学成绩差异无显著性。两组均使用人民卫生出版社出版的统编教材《诊断学》、《内科学》第8版。两组的教学总时数、大小课比例均相等，见习课带教老师无变动。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组：采用传统教学法，以学科和疾病为中心，重课堂教学、重教科书的灌输式教学方法，由教师用自己的临床经验来指导学生进行临床实验思维，指导临床诊断实验案例诊疗。
1.2.2 试验组：采用循证医学教学方法，以学生为中心，学生以小组为单位，每6～8人为1小组，在临床诊断学及内科学实验课中，利用教研室的病案库资料及病区的典型病例或模拟病例的病史、体格检查和实验室检查结果，引入基于问题的学习模式（PBL模式）在临床-诊断实验教学中逐渐培养学生的循证医学思维和临床诊疗能力。
1.2.3 循证医学教学方法：①循证医学相关知识的培训：由外聘或院内专家讲授循证医学的定义、网络医学技术应用、中英文文献查阅方法等。②循证医学思维示教：由实验课老师对一典型临床问题进行循证医学操作演示、批判性分析、讨论。③学生课堂循证思维能力锻炼：教师根据临床教学大纲要求，结合教学进度，引出临床诊断技能学习中需要解决的问题，制定课堂讨论纲要，教研室提供中文CNKI检索系统、联机医学文献分析与检索系统（MEDLINE）；学生记录下临床实验具体问题，然后检索现有的、回顾问题的历史记录，掌握某一领域的最前沿、最可靠的知识，并将在临床实验研究中得到的最新、最佳的证据用于临床实验诊断的各个具体或模拟的病例中，最后由教师对实验诊断结果做出总结并验证其准确性。教师在整个循证医学教学过程中主要起引导、归纳与总结的作用。
1.2.4 评价方法
（1）成绩考核：本研究经过对2012级临床医学专业85名学生采用传统教学和循证医学两种不同的方法进行教学，2个月后对两组学生进行进行临床诊断技能考核，包括病史的采集、体格检查、病历书写、病例分析、疾病的诊断和治疗，总分100分。
（2）教学效果调查：考试结束后，采用自行设计的问卷对两组学生的教学效果进行调查。
2 结果
2.1 考试成绩比较：本实验课程结束后，对两组学生的临床诊断技能考试成绩进行统计分析、比较，EMB组平均成绩（80.47±2.93）分，对照组平均成绩（70.48±4.41）分，两者差异有显著性（P<0.01），见表1。
注：与对照组相比：** P < 0.01
2.1 问卷调查
为了评价循证医学教学效果，采用事先设计好的问卷调查表，对完成临床诊断教学实践任务后的两组学生进行问卷调查，重点调查学习临床诊断技能课程的兴趣和积极性、对授课教师的责任心的评价、教学方法满意度及对自身获取知识效果的评价等，选项分为3个等级，即满意、一般、否定，见表2。
注：与对照组相比：①②③④⑤P < 0.01
3 讨论
临床实验教学是医学教育中的重要环节之一，是培养医科学生巩固所学理论知识并将之运用临床实践、培养独立工作能力的重要过渡阶段。本研究通过临床技能训练与循证医学相结合的方法，培养学生的临床辩证思维能力，以增加学生运用所学的知识解决临床实践问题的锻炼机会。经过本次实验教学实践，结果显示：EBM组学生的临床诊断技能各项成绩均高于对照组，两者之间差异有显著性（P<0.01）；对两种不同臨床实验教学方法的效果评价，问卷调查结果显示两组学生对学习兴趣、主动性的提高，对授课教师的评价，对两种教学方法的认同度，对自身进步以及学习效果的满意度等方面比较存在显著性差异（P<0.01）研究表明，循证教学法明显优于传统教学法。
在临床诊断技能训练中对某类疾病教学中实行案例法和提出问题法，让学生独自进行操作、诊断并制定治疗方案。在循证医学教学过程中，老师可根据学生的具体表现，给予相应的引导和指导，让他们自主、主动地学习疾病相关的知识、信息，以寻找解决问题的办法、证据并对其进行客观评价，反复验证实验操作学习的效果和效率。实践证明，将循证医学引入临床教学中，存在以下优点：在学生方面，循证医学实验教学方法让学生切实体会到以问题为中心，以循证医学为手段的学习方式对临床技能训练及以后临床实践工作起到了良性推动的作用。充分利用了学生的主动性，强化了学生的自主学习能力。使学生面对具体的临床实践问题，打破基础理论知识的完整性，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，以便多个学科之间相互渗透，融会贯通，培养学生以实验病例的诊断、治疗为中心的横向思维和发散思维，以帮助学生提高灵活运用知识的能力。最终，通过这种训练，培养学生建立完整、科学的临床思维方式，促使其养成终身学习、不断丰富和更新知识的良好习惯。在教师方面：学生了解的知识、掌握的临床技能越多，对教师的教学态度、教学能力、知识结构要求就更高。一方面要求带教老师投入足够的时间和精力去参与、指导循证实验教学，另一方面要求带教老师具有扎实的基础知识和精深的专业知识以及先进的教学理念和技能，不仅要训练学生学会对既有知识的应用，还要注重培养学生发现、分析、解决问题的思维习惯、学习态度和职业素养。对教师而言，教学难度大于从前，但却促进了教师自身能力的加强和完善，使临床实验教学更赋活力和效果。
总之，应用循证医学的原理和方法指导临床实验教学工作的思路是正确的。通过不懈地努力和探索，相信随着循证医学观念在临床教学中的推广与普及，整个医学教育将会向着更科学化更人性化的方向健康发展。
【参考文献】
[1]葛智成，李申，屈翔，滕长胜，张忠涛. 以问题为导向的教学方法联合循证医学在普外科临床实习教学中的探索[J]. 中华损伤与修复杂志（电子版），2012，05：512-515.
[2]王雷，任成山，赵晓晏.以问题为基础的教学方法与循证医学结合对学生临床思维的开发[J].现代医药卫生，2008，24（18）：2846—2847.
[3]李俊红，艾克热木，木拉提.循证医学引入以问题为基础学习教学方法在心脏外科临床实习教学中的应用[J]. 新疆医学，2015，02：272-274.
[4]张婷. 循证医学在呼吸内科临床教学中的应用研究[J]. 卫生职业教育，2012，06：97-98.
[5]杨润英，邵文宇，张婉霞.以循证医学的理念指导临床医学教学[J].包头医学院学报，2010，26（6）：120-121.