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典型病例
患者19岁孕产未婚因“停经75天要求终止妊娠”来院就诊。患者平素月经规律6年8月行人工流产1次。末次月经8年1月日停经余天出现早孕反应自行在家行尿HCG检查为阳性。因未婚今来院要求终止妊娠门诊B超示:宫内早孕(宫腔内可见约.cm×.cm孕囊其内见胎儿顶臀长约.5cm)双侧附件未见异常。妇检:外阴已婚未产型;阴道:软、畅分泌物少无异味;宫颈:光滑;子宫:前位增大约孕个月余大小无压痛活动可;附件:双附件区未触及异常。经检查无异常后在门诊行药流术。口服米非司酮天后无腹痛及腹胀无阴道出血等9年月19日7:在家口服米索前列醇片后分钟患者出现明显的腹痛呈持续性阴道出血量多似月经量经卧床休息后不能缓解于1:左右由患者家属扶入院。查体:体温6.9℃脉搏8次/分呼吸5次/分血压11/78mmHg神志清楚痛苦面容面色苍白心肺未闻及异常腹平腹肌稍紧下腹部压痛(+)反跳痛(+)移动性浊音(-);妇检:阴道口有中等量血液其内似有“绒毛样”组织宫颈摇举痛(+)子宫增大如孕个月余质软。急查血常规示:Hb 116g/RBC .7T/WBC .1G/BP 1g/。考虑药流不全引起的腹痛及阴道出血因患者要求行无痛清宫术。故在静脉复合麻醉下行清宫术术前给予吸氧、心电监护建立静脉通道手术按常规操作进行术中探查宫腔约9.5cm子宫右侧角稍深约11.5cm吸刮宫腔正中无明显组织于子宫右侧角吸出绒毛组织术中行宫颈注射缩宫素1U并静滴1U缩宫素术后子宫收缩好阴道出血量少术后探查宫腔约8.5cm术后检查刮除物可见絨毛组织术毕即唤醒患者后在手术室观察半小时在观察过程中发现患者精神极差面色苍白血压9/6mmHg且逐渐下降心率1次/分节律尚齐各瓣膜区未闻及异常双肺未闻及异常腹部稍隆起腹肌稍紧张压痛及反跳痛明显移动性浊音(+)急查血常规9g/。追问病史患者在入院前天被人踢中腹部考虑有腹腔内出血:①子宫穿孔 ②脾破裂。立即建立两条静脉通道补充血容量并急转上级医院。上级医院立即行后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血约5ml上级医院考虑为腹腔内出血:①残角子宫妊娠②子宫穿孔。急诊入手术室行剖腹探查术。术中见子宫右侧角部可见约.cm×.cm长形裂口并有活动性出血部分大网膜与右侧输卵管粘连左侧输卵管闭锁遂修剪右侧宫角部破口后行子宫右侧角部修补术。术后行抗炎、止血、抗贫血治疗术后天转入我院术后9天腹部切口甲级愈合尿HCG(-),术后1天痊愈出院。出院诊断:宫角部妊娠破裂;宫角部妊娠破裂修补术后;失血性贫血;慢性盆腔炎。
讨 论
宫角妊娠属少见部位妊娠之一一般依靠B超协助诊断。其特征:一是病变侧宫角明显增大突出与另一侧不对称;二是宫腔内膜回声与宫角部包块有一定连续关系。由于医院诊断技术不一B超诊断符合率%～7%因而单纯依靠B超易造成误诊。
虽然宫角妊娠罕见且多在妊娠早期因治疗或破裂而终止故对于妊娠期急腹症患者在排除他科急腹症后仍不能明确病因者应考虑到宫角妊娠破裂致腹痛可能及时行剖腹探查术争取手术时机减少失血量及其他的并发症避免不良后果的发生。
该患者在口服米索前列醇片后出现明显的腹痛很可能已经出现破裂当时腹痛未引起临床医师的重视单纯的以“药流不全”而行无痛清宫术术中患者由于静脉复合麻醉处于昏睡状态故不能准确地观察到患者的面部表情术后唤醒患者后发现精神极差表情淡漠面色苍白神志清楚血压下降心率增快腹部稍隆起腹肌稍紧有明显压痛及反跳痛且发现阴道出血量与休克症状不符血红蛋白进行性下降阴道后穹隆穿刺抽出不凝血考虑腹腔内出血即急行剖腹探查术术中得以明确诊断。此病例虽然少见但如果观察病人仔细结合仔细的临床查体和辅助检查是能够明确诊断争取手术时机减少失血量。
总结对其误诊的原因如下:对于>9天的行药流的患者需住院观察以便更好的了解病人的情况。对于药流术后需行清宫术的患者尽量不行无痛清宫术因在麻醉状态下患者处于昏睡的状态手术过程中易掩盖病情不能准确的观察病人忽略最有价值的症状及体征从而延误病情或者导致误诊。临床诊断思路较单一只从此病的角度出发考虑问题不全面对病史采集不仔细过分依赖辅助检查。
患者19岁孕产未婚因“停经75天要求终止妊娠”来院就诊。患者平素月经规律6年8月行人工流产1次。末次月经8年1月日停经余天出现早孕反应自行在家行尿HCG检查为阳性。因未婚今来院要求终止妊娠门诊B超示:宫内早孕(宫腔内可见约.cm×.cm孕囊其内见胎儿顶臀长约.5cm)双侧附件未见异常。妇检:外阴已婚未产型;阴道:软、畅分泌物少无异味;宫颈:光滑;子宫:前位增大约孕个月余大小无压痛活动可;附件:双附件区未触及异常。经检查无异常后在门诊行药流术。口服米非司酮天后无腹痛及腹胀无阴道出血等9年月19日7:在家口服米索前列醇片后分钟患者出现明显的腹痛呈持续性阴道出血量多似月经量经卧床休息后不能缓解于1:左右由患者家属扶入院。查体:体温6.9℃脉搏8次/分呼吸5次/分血压11/78mmHg神志清楚痛苦面容面色苍白心肺未闻及异常腹平腹肌稍紧下腹部压痛(+)反跳痛(+)移动性浊音(-);妇检:阴道口有中等量血液其内似有“绒毛样”组织宫颈摇举痛(+)子宫增大如孕个月余质软。急查血常规示:Hb 116g/RBC .7T/WBC .1G/BP 1g/。考虑药流不全引起的腹痛及阴道出血因患者要求行无痛清宫术。故在静脉复合麻醉下行清宫术术前给予吸氧、心电监护建立静脉通道手术按常规操作进行术中探查宫腔约9.5cm子宫右侧角稍深约11.5cm吸刮宫腔正中无明显组织于子宫右侧角吸出绒毛组织术中行宫颈注射缩宫素1U并静滴1U缩宫素术后子宫收缩好阴道出血量少术后探查宫腔约8.5cm术后检查刮除物可见絨毛组织术毕即唤醒患者后在手术室观察半小时在观察过程中发现患者精神极差面色苍白血压9/6mmHg且逐渐下降心率1次/分节律尚齐各瓣膜区未闻及异常双肺未闻及异常腹部稍隆起腹肌稍紧张压痛及反跳痛明显移动性浊音(+)急查血常规9g/。追问病史患者在入院前天被人踢中腹部考虑有腹腔内出血:①子宫穿孔 ②脾破裂。立即建立两条静脉通道补充血容量并急转上级医院。上级医院立即行后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血约5ml上级医院考虑为腹腔内出血:①残角子宫妊娠②子宫穿孔。急诊入手术室行剖腹探查术。术中见子宫右侧角部可见约.cm×.cm长形裂口并有活动性出血部分大网膜与右侧输卵管粘连左侧输卵管闭锁遂修剪右侧宫角部破口后行子宫右侧角部修补术。术后行抗炎、止血、抗贫血治疗术后天转入我院术后9天腹部切口甲级愈合尿HCG(-),术后1天痊愈出院。出院诊断:宫角部妊娠破裂;宫角部妊娠破裂修补术后;失血性贫血;慢性盆腔炎。
讨 论
宫角妊娠属少见部位妊娠之一一般依靠B超协助诊断。其特征:一是病变侧宫角明显增大突出与另一侧不对称;二是宫腔内膜回声与宫角部包块有一定连续关系。由于医院诊断技术不一B超诊断符合率%～7%因而单纯依靠B超易造成误诊。
虽然宫角妊娠罕见且多在妊娠早期因治疗或破裂而终止故对于妊娠期急腹症患者在排除他科急腹症后仍不能明确病因者应考虑到宫角妊娠破裂致腹痛可能及时行剖腹探查术争取手术时机减少失血量及其他的并发症避免不良后果的发生。
该患者在口服米索前列醇片后出现明显的腹痛很可能已经出现破裂当时腹痛未引起临床医师的重视单纯的以“药流不全”而行无痛清宫术术中患者由于静脉复合麻醉处于昏睡状态故不能准确地观察到患者的面部表情术后唤醒患者后发现精神极差表情淡漠面色苍白神志清楚血压下降心率增快腹部稍隆起腹肌稍紧有明显压痛及反跳痛且发现阴道出血量与休克症状不符血红蛋白进行性下降阴道后穹隆穿刺抽出不凝血考虑腹腔内出血即急行剖腹探查术术中得以明确诊断。此病例虽然少见但如果观察病人仔细结合仔细的临床查体和辅助检查是能够明确诊断争取手术时机减少失血量。
总结对其误诊的原因如下:对于>9天的行药流的患者需住院观察以便更好的了解病人的情况。对于药流术后需行清宫术的患者尽量不行无痛清宫术因在麻醉状态下患者处于昏睡的状态手术过程中易掩盖病情不能准确的观察病人忽略最有价值的症状及体征从而延误病情或者导致误诊。临床诊断思路较单一只从此病的角度出发考虑问题不全面对病史采集不仔细过分依赖辅助检查。