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【摘要】 目的：观察在上臂骨折手术患者中运用双重引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的效果分析。方法：选取2016年10月-2017年11月在本院就诊的上臂骨折患者150例作为研究对象，按照随机数字表法将其分成对照组和双重组，各75例。对照组采取超声引导下臂丛神经阻滞麻醉，双重组采取超声联合神经刺激仪双重引导麻醉，比较两组麻醉时间、对麻醉的满意度和异感发生情况。结果：双重组麻醉起效、感觉神经阻滞和运动神经阻滞时间分别为（4.25±1.06）min、（9.35±1.57）min和（10.67±2.06）min，均明显快于对照组的（5.93±1.77）min、（12.06±2.58）min和（14.93±3.57）min；镇痛持续时间为（573.35±178.76）min明显长于对照组的（485.68±146.86）min，差异均有统计学意义（P<0.05）。双重组患者对麻醉满意率为100%明显高于对照组的82.67%；异感率为0明显低于对照组的30.67%，差异均有统计学意义（字2=46.675 7、35.625 4，P=0.000 2、0.000 0）。结论：在采取肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的上臂骨折手术患者中，应用超声联合神经刺激仪，可有效提高麻醉阻滞成功率，麻醉起效迅速、持续时间长且完善，并提高了患者对麻醉的满意度，效果理想。
【关键词】 双重引导下； 臂丛神经阻滞麻醉； 上臂骨折手术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.034
伴随着我国交通运输业的发展，骨折发生率亦随之上升。而骨折部位的不同，对于麻醉的方法和要求亦不相同[1]。在上臂骨折患者中，臂丛神经阻滞（BPB）因其生理干扰小、镇痛佳等优点被广泛运用手臂及肩部手术，目前，对于传统解剖部位穿刺下麻醉，往往需要反复穿刺，给患者带来更大的痛苦，伴随着科学技术的发展、超声技术的不断创新，超声下引导臂丛神经麻醉已得到临床的广泛认可，但仍有麻醉不佳的情况出现，神经刺激仪为检测神经的专业仪器，具有检测准确的特点[2-3]，本研究采取超声下定位，经由神经刺激仪准确定位，选取2016年10月-2017年
11月在本院就诊的上臂骨折患者75例采取超声联合神经刺激仪双重引导麻醉，旨在为上臂骨折手术患者提供更好的麻醉引导方法。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年10月-2017年11月在本院就诊的上臂骨折患者150例作为研究对象，纳入标准：均经影像学检查确定为上肢骨折；均需行手术治疗；临床资料均完整；所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书[4]。排除标准：上臂严重损伤需截肢治疗；严重骨质疏松；不耐受麻醉及手术；严重出血、感染、上肢神经严重损伤；精神异常；沟通障碍；上肢残疾[5]。按照随机数字表法将其分成对照组和双重组，各75例。本研究已经医院医学伦理委员会批准。
1.2 麻醉方法 两组患者在手术前8 h禁食、禁水。并于手术前30 min注射丁溴东莨菪碱（生产厂家：广州白云山汉方现代药业有限公司，批准文号：国药准字H44023470）20 mg以及苯巴比妥钠（生产厂家：福建省闽东力捷迅药业有限公司，批准文号：国药准字H20057384）0.1 g。进入手术室之后为两组患者建立静脉通路，并密切检测患者的血氧饱和度、心率、血压、呼吸、脉搏等指标。患者去仰卧位，令患者的患肢与身体紧靠，并将头部偏向身体的一侧。对照组仅行超声引导下肌间沟臂丛神经麻醉。仪器：使用索诺声公司生产彩色多普勒超声诊断仪，频率8.0～12.0 MHz线阵探头，对患者的肌间沟臂丛神经进行扫描，并清晰地显示目标臂丛神经，在超声的引导下将穿刺针逐渐靠近目标神经，将0.375%的罗哌卡因2 mL（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20103552），速度25～50 mg/min，混合1%的利多卡因（生产厂家：上海信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H20050236）溶液25～330 mL注入患者的体内，观察麻醉药物的扩散情况。方法：双重组采取仰卧位头偏向健侧，消毒后上肢贴于体侧并放松，前、中斜角肌经超声图像确认，前、中斜角肌之间为肌间沟臂丛神经，采取平面外技术穿刺，进针时角度与超声束平面呈45°，超声下观察穿刺针移动；双重组在超声下完成臂丛神经麻醉定位时，将穿刺针远端连接上神经刺激仪（Stimuplex HNS 12B/BRAUN），先以电流0.6 mA频率2 Hz，进行神经刺激，肌肉震颤明显后逐渐减小电流至0.4 mA依旧可見肌肉震颤，回抽无血后，注入麻醉药品20 mL，药物扩散情况在超声监测下观察，直到全部浸润。
1.3 观察指标与判定标准 比较两组麻醉时间，包括麻醉起效、感觉神经阻滞、运动神经阻滞和镇痛持续时间[6]。在患者手术结束麻醉感消失后，向患者发放本院自制的麻醉满意度调查表，主要针对患者对麻醉过程中的麻醉效果进行评判，麻醉满意度分为：非常满意、基本满意、满意及不满意。总满意=非常满意+基本满意+满意[7]。观察两组的异感率，在穿刺过程中针触碰到神经而出现触电感的发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组男43例，女32例；年龄19～72岁，平均（49.3±3.1）岁；体重44～83 kg，平均（56.2±3.9）kg；体质量17.2～31.2 kg/m2，平均（25.4±2.2）kg/m2。双重组男41例，女34例；年龄19～74岁，平均（49.8±3.6）岁；体重43～82 kg，平均（55.7±4.1）kg；体质量17.4～31.8 kg/m2，平均（25.8±2.5）kg/m2。两组患者的性别、年龄、体重及体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 2.2 两组麻醉时间比较 双重组麻醉起效、感觉神经阻滞和运动神经阻滞时间分别为（4.25±1.06）min、（9.35±1.57）min和（10.67±2.06）min均明显快于对照组的（5.93±1.77）min、（12.06±2.58）min和（14.93±3.57）min；镇痛持续时间为（573.35±178.76）min明显长于对照组的（485.68±146.86）min，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组对麻醉效果的满意度及异感发生情况比较 双重组患者对麻醉满意率为100%明显高于对照组的82.67%；异感率为0明显低于对照组的30.67%，差异均有统计学意义（字2=46.675 7、35.625 4，P=0.000 2、0.000 0），见表2。
3 讨论
随着骨折手术的增多，患者对手术效果及过程无痛性的要求升高，患者对于麻醉的穿刺准确性、起效时间、麻醉时间等均有着较高的要求，伴随着目前医患关系紧张的局面，优质的麻醉与手术及术后护理极其必要，而臂丛神经阻滞麻醉往往需要精确的穿刺位置和给药部位的准确性[7-8]。以往对于上肢骨折患者进行手术时，往往采取神经解剖定位穿刺，其穿刺的成功很大程度决定于麻醉师对于解剖位置的掌握能力及经验[9]。因此盲穿需要反复穿刺寻找臂丛神经位置，出现精确度较差，易误伤血管和神经组织，加之患者上肢骨折痛苦不堪，频繁穿刺与异感率更增加了患者的痛苦，使患者对麻醉的满意度大大降低，因此被临床逐步淘汰[10-11]。在超声引导下，可以准确定位臂丛神经位置，相当于患者的神经组织“曝露”在麻醉师眼睛下，清晰显示神经走形，还可监测麻醉药物扩散的整个过程，因此在超声引导下，穿刺成功率可大大提升，减少患者反复穿刺的痛苦[12]。但是在患者上肢骨折的情况下，有些患者的臂丛神经显示的不是很清晰，因此在经验充足的麻醉医师观察下也无法100%的确定臂丛神经的准确位置，由此需要其他仪器协助来解决这个问题[13-14]。温开兰等[15]采用神经刺激仪小儿臂丛神经阻滞定位，其认为较细的神经穿刺针，可在不触及神经干即可引起运动反应，神经损伤率降低，且全程不需患者配合，有操作迅速方便的优点。在超声的引导下精确定位，联合神经刺激仪在不需患者配合下，其凭借刺激仪所产生单个刺激波，使周围神经干受到刺激后诱发运动分支所支配肌纤维收缩，从而准确定位[16-17]。在超声探头的监视下，准确的定位于靶神经旁，使麻醉药物将神经充分浸润，明显提高了穿刺的准确率，直观方便操作者。使局部麻醉药能够发挥更大的药效，降低了给药剂量。
本研究中，双重组麻醉起效、感觉神经阻滞和运动神经阻滞时间均快于对照组，阵痛持续时间明显长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。双重组患者对麻醉满意率为100%明显高于对照组的82.67%；异感率为0明显低于对照组的30.67%，差异均有统计学意义（字2=46.675 7、35.625 4，P=0.000 2、0.000 0）。笔者认为采取双重引导臂丛神经麻醉，可在某种程度上减轻麻醉师的工作量与工作负担，臂丛麻醉再无须经验丰富的麻醉医师来完成，亦节约了医疗资源，患者无须反复配合麻醉医师完成寻找臂丛神经的过程，减轻了患者的疼痛，亦提高了患者对麻醉的满意度[18-19]。本组研究结果与黄志强[20]研究结果相近。
综上所述，在采取肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的上臂骨折手术患者中，应用超声联合神经刺激定位仪，可有效提高麻醉阻滞成功率，麻醉起效迅速、持续时间长且完善，提高患者对麻醉的满意度，效果理想。
参考文献
[1]张国强，翁灿辉，吴寿和.神经刺激仪引导下肌间沟连续镇痛联合腋路臂丛神经阻滞在单侧上肢手术患者中应用[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（8）：78-79.
[2]赵海涛，殷兵，李彦森，等.胫骨干骨折流行病学特征的地区差异分析[J].中国临床医生杂志，2015，43（2）：42-45.
[3]李明，戴晓蓉，朱雁鸿，等.超声引导联合神经刺激器在上肢臂丛神经阻滞的临床研究[J].昆明医科大学学报，2014，35（12）：137-140.
[4]文四成，陈潜沛，欧阳天纬，等.不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30（5）：472-475.
[5] Lu C Z，Tian Y F，Yao M F，et al.Ultrasound guided muscle in patients with senile interscalene brachial plexus block anesthesia clinical observation of [J].Clinical Medical Journal，2014，42（11）：1159-1161.
[6] Zhang Yunhui，Gu Xinyu，Liu Qingren，et al.Ultrasound guided nerve block anesthesia in the surgery of J tibial fractures[J].Journal of Clinical Anesthesiology，2015，31（3）：228-230.
[7] Li J Y，Tang J H，Li G M，et al.The efficacy of ropivacaine combined with dexmedetomidine in brachial plexus block[J].Practical Medicine Journal，2015，27（23）：4297-4298.
[8]王權光，陈丽梅，刘乐，等.超声引导前路坐骨神经和股神经阻滞在膝关节以下骨折手术中的应用[J].温州医科大学学报，2016，46（11）：818-821，825. [9]许天华，艾菊.超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞在重症老年患者上肢骨折手术麻醉中的应用体会[J].临床超声医学杂志，2016，18（12）：835-838.
[10]夏雷，王美美，陈伟楚，等.超声引导在肱骨骨折患者锁骨上臂丛神经阻滞的临床应用及其效果分析[J].浙江创伤外科，2014，19（2）：144-146.
[11]姜景卫，鲁华荣，郑向明，等.0.375%罗哌卡因用于肥胖患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的最低有效剂量[J].实用药物与临床，2015，18（5）：46-48.
[12] Rodgers A，Warker N，Schug S，et al.Reduction of postoperative mortality and morbitity with epidurat or spinal anaesthesia：results from overview of randomized trials[J].BMJ，2014，32（1）：1493-1496.
[13]谢丽金.超声引导神经阻滞复合连续硬膜外麻醉在高龄患者髋部骨折手术的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（20）：2547-2549.
[14] Beaudoin F L，Nagdev A，Merchant R C，et al.Ultrasound-guided femoral nerve blocks in elderly patients with hip fratures[J].The American Journal of Emergency Medicine，2014，28（1）：76-81.
[15]温开兰，牟玲，杨孟昌，等.股神经联合坐骨神经阻滞麻醉与蛛网膜下腔阻滞麻醉在膝关节镜手术中的麻醉效果比较[J].四川医学，2015，36（8）：1116-1118.
[16]傅志海，陈再治，吴雅松，等.超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞罗哌卡因的半数有效浓度[J].南昌大学学报（医学版），2014，54（4）：24-26.
[17]王东，熊宜辉，李薇薇.超声引导下神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中的应用[J].江西医药，2016，51（4）：364-366.
[18]张湘东.超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰-硬联合麻醉对膝关节镜手术患者血流动力学及麻醉效果的对比[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（2）：109-111.
[19]王克蓉，王冰洁.超声引导经皮穿刺臂丛神经阻滞麻醉的作用分析[J].临床超声医学杂志，2013，15（7）：512-513.
[20]黄志强.超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用[J].醫学信息，2014，14（27）：51-52.
（收稿日期：2018-04-20） （本文编辑：李莹莹）
【关键词】 双重引导下； 臂丛神经阻滞麻醉； 上臂骨折手术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.034
伴随着我国交通运输业的发展，骨折发生率亦随之上升。而骨折部位的不同，对于麻醉的方法和要求亦不相同[1]。在上臂骨折患者中，臂丛神经阻滞（BPB）因其生理干扰小、镇痛佳等优点被广泛运用手臂及肩部手术，目前，对于传统解剖部位穿刺下麻醉，往往需要反复穿刺，给患者带来更大的痛苦，伴随着科学技术的发展、超声技术的不断创新，超声下引导臂丛神经麻醉已得到临床的广泛认可，但仍有麻醉不佳的情况出现，神经刺激仪为检测神经的专业仪器，具有检测准确的特点[2-3]，本研究采取超声下定位，经由神经刺激仪准确定位，选取2016年10月-2017年
11月在本院就诊的上臂骨折患者75例采取超声联合神经刺激仪双重引导麻醉，旨在为上臂骨折手术患者提供更好的麻醉引导方法。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年10月-2017年11月在本院就诊的上臂骨折患者150例作为研究对象，纳入标准：均经影像学检查确定为上肢骨折；均需行手术治疗；临床资料均完整；所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书[4]。排除标准：上臂严重损伤需截肢治疗；严重骨质疏松；不耐受麻醉及手术；严重出血、感染、上肢神经严重损伤；精神异常；沟通障碍；上肢残疾[5]。按照随机数字表法将其分成对照组和双重组，各75例。本研究已经医院医学伦理委员会批准。
1.2 麻醉方法 两组患者在手术前8 h禁食、禁水。并于手术前30 min注射丁溴东莨菪碱（生产厂家：广州白云山汉方现代药业有限公司，批准文号：国药准字H44023470）20 mg以及苯巴比妥钠（生产厂家：福建省闽东力捷迅药业有限公司，批准文号：国药准字H20057384）0.1 g。进入手术室之后为两组患者建立静脉通路，并密切检测患者的血氧饱和度、心率、血压、呼吸、脉搏等指标。患者去仰卧位，令患者的患肢与身体紧靠，并将头部偏向身体的一侧。对照组仅行超声引导下肌间沟臂丛神经麻醉。仪器：使用索诺声公司生产彩色多普勒超声诊断仪，频率8.0～12.0 MHz线阵探头，对患者的肌间沟臂丛神经进行扫描，并清晰地显示目标臂丛神经，在超声的引导下将穿刺针逐渐靠近目标神经，将0.375%的罗哌卡因2 mL（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20103552），速度25～50 mg/min，混合1%的利多卡因（生产厂家：上海信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H20050236）溶液25～330 mL注入患者的体内，观察麻醉药物的扩散情况。方法：双重组采取仰卧位头偏向健侧，消毒后上肢贴于体侧并放松，前、中斜角肌经超声图像确认，前、中斜角肌之间为肌间沟臂丛神经，采取平面外技术穿刺，进针时角度与超声束平面呈45°，超声下观察穿刺针移动；双重组在超声下完成臂丛神经麻醉定位时，将穿刺针远端连接上神经刺激仪（Stimuplex HNS 12B/BRAUN），先以电流0.6 mA频率2 Hz，进行神经刺激，肌肉震颤明显后逐渐减小电流至0.4 mA依旧可見肌肉震颤，回抽无血后，注入麻醉药品20 mL，药物扩散情况在超声监测下观察，直到全部浸润。
1.3 观察指标与判定标准 比较两组麻醉时间，包括麻醉起效、感觉神经阻滞、运动神经阻滞和镇痛持续时间[6]。在患者手术结束麻醉感消失后，向患者发放本院自制的麻醉满意度调查表，主要针对患者对麻醉过程中的麻醉效果进行评判，麻醉满意度分为：非常满意、基本满意、满意及不满意。总满意=非常满意+基本满意+满意[7]。观察两组的异感率，在穿刺过程中针触碰到神经而出现触电感的发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组男43例，女32例；年龄19～72岁，平均（49.3±3.1）岁；体重44～83 kg，平均（56.2±3.9）kg；体质量17.2～31.2 kg/m2，平均（25.4±2.2）kg/m2。双重组男41例，女34例；年龄19～74岁，平均（49.8±3.6）岁；体重43～82 kg，平均（55.7±4.1）kg；体质量17.4～31.8 kg/m2，平均（25.8±2.5）kg/m2。两组患者的性别、年龄、体重及体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 2.2 两组麻醉时间比较 双重组麻醉起效、感觉神经阻滞和运动神经阻滞时间分别为（4.25±1.06）min、（9.35±1.57）min和（10.67±2.06）min均明显快于对照组的（5.93±1.77）min、（12.06±2.58）min和（14.93±3.57）min；镇痛持续时间为（573.35±178.76）min明显长于对照组的（485.68±146.86）min，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组对麻醉效果的满意度及异感发生情况比较 双重组患者对麻醉满意率为100%明显高于对照组的82.67%；异感率为0明显低于对照组的30.67%，差异均有统计学意义（字2=46.675 7、35.625 4，P=0.000 2、0.000 0），见表2。
3 讨论
随着骨折手术的增多，患者对手术效果及过程无痛性的要求升高，患者对于麻醉的穿刺准确性、起效时间、麻醉时间等均有着较高的要求，伴随着目前医患关系紧张的局面，优质的麻醉与手术及术后护理极其必要，而臂丛神经阻滞麻醉往往需要精确的穿刺位置和给药部位的准确性[7-8]。以往对于上肢骨折患者进行手术时，往往采取神经解剖定位穿刺，其穿刺的成功很大程度决定于麻醉师对于解剖位置的掌握能力及经验[9]。因此盲穿需要反复穿刺寻找臂丛神经位置，出现精确度较差，易误伤血管和神经组织，加之患者上肢骨折痛苦不堪，频繁穿刺与异感率更增加了患者的痛苦，使患者对麻醉的满意度大大降低，因此被临床逐步淘汰[10-11]。在超声引导下，可以准确定位臂丛神经位置，相当于患者的神经组织“曝露”在麻醉师眼睛下，清晰显示神经走形，还可监测麻醉药物扩散的整个过程，因此在超声引导下，穿刺成功率可大大提升，减少患者反复穿刺的痛苦[12]。但是在患者上肢骨折的情况下，有些患者的臂丛神经显示的不是很清晰，因此在经验充足的麻醉医师观察下也无法100%的确定臂丛神经的准确位置，由此需要其他仪器协助来解决这个问题[13-14]。温开兰等[15]采用神经刺激仪小儿臂丛神经阻滞定位，其认为较细的神经穿刺针，可在不触及神经干即可引起运动反应，神经损伤率降低，且全程不需患者配合，有操作迅速方便的优点。在超声的引导下精确定位，联合神经刺激仪在不需患者配合下，其凭借刺激仪所产生单个刺激波，使周围神经干受到刺激后诱发运动分支所支配肌纤维收缩，从而准确定位[16-17]。在超声探头的监视下，准确的定位于靶神经旁，使麻醉药物将神经充分浸润，明显提高了穿刺的准确率，直观方便操作者。使局部麻醉药能够发挥更大的药效，降低了给药剂量。
本研究中，双重组麻醉起效、感觉神经阻滞和运动神经阻滞时间均快于对照组，阵痛持续时间明显长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。双重组患者对麻醉满意率为100%明显高于对照组的82.67%；异感率为0明显低于对照组的30.67%，差异均有统计学意义（字2=46.675 7、35.625 4，P=0.000 2、0.000 0）。笔者认为采取双重引导臂丛神经麻醉，可在某种程度上减轻麻醉师的工作量与工作负担，臂丛麻醉再无须经验丰富的麻醉医师来完成，亦节约了医疗资源，患者无须反复配合麻醉医师完成寻找臂丛神经的过程，减轻了患者的疼痛，亦提高了患者对麻醉的满意度[18-19]。本组研究结果与黄志强[20]研究结果相近。
综上所述，在采取肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的上臂骨折手术患者中，应用超声联合神经刺激定位仪，可有效提高麻醉阻滞成功率，麻醉起效迅速、持续时间长且完善，提高患者对麻醉的满意度，效果理想。
参考文献
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[8]王權光，陈丽梅，刘乐，等.超声引导前路坐骨神经和股神经阻滞在膝关节以下骨折手术中的应用[J].温州医科大学学报，2016，46（11）：818-821，825. [9]许天华，艾菊.超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞在重症老年患者上肢骨折手术麻醉中的应用体会[J].临床超声医学杂志，2016，18（12）：835-838.
[10]夏雷，王美美，陈伟楚，等.超声引导在肱骨骨折患者锁骨上臂丛神经阻滞的临床应用及其效果分析[J].浙江创伤外科，2014，19（2）：144-146.
[11]姜景卫，鲁华荣，郑向明，等.0.375%罗哌卡因用于肥胖患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的最低有效剂量[J].实用药物与临床，2015，18（5）：46-48.
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（收稿日期：2018-04-20） （本文编辑：李莹莹）