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【摘要】 目的 研究妊娠合并子宫肌瘤对妊娠与分娩的影响,及剖宫产同时行肌瘤剔除术的可行性。方法 对56 例妊娠合并子宫肌瘤孕妇的数据进行回顾性分析。选择同期分娩的无子宫肌瘤的孕妇 60 例为对照组。结果 子宫肌瘤合并妊娠的孕期及分娩期的并发症增加,剖宫产率增加,40例同时行肌瘤剔除术均成功剔除,出血量无明显增加。结论 子宫肌瘤使妊娠期、分娩期并发症增加,在合适的情况下剖宫产同时行肌瘤剔除并没有增加手术风险。
【关键词】 妊娠;子宫肌瘤;剖宫产;子宫肌瘤剔除术
The clinac study on the treatment to pregnancy combined with myoma
GENG Bai-xia,SHANG Hong-mei.
The Third People Hospital of Zhengzhou City in Henan Province,Zhengzhou 450000,China
【Abstract】 Objective To explore the effect of pregnancy combined with myoma on pregnancy and delivery,the feasibility of cesarean myomectomy.Methods To retrospective case-contol study,56 patients in pregnancy combined with myoma were compared with the contol group consisted of 60 patients in pregnancy without myoma.Results Both the complication of pregnancy combined with myoma on pregnancy and delivery,and the cesarean section rates grew;40 patients underwent cesarean myomectomy all succeed,and the hemorrhage did not obviously grow.Conclusion Hysteromyoma can grow the the complication of pregnancy and delivery;on the suitable condition,cesarean myomectomy do not increase the operation risk.
【Key words】 Pregnancy; Hysteromyoma; Cesarean section; Myomectomy
子宫肌瘤是女性生殖道常见的良性肿瘤,其生长和发生与雌激素有关,肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%~1%[1],为产科常见的高危因素,近年由于晚婚、高龄分娩增多,其发生有上升趋势,现对我院 56例妊娠合并子宫肌瘤患者的临床数据进行回顾性分析,报导如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年7月至2009年7月在我院产科分娩活婴的出院病例,共56例妊娠合并子宫肌瘤患者为观察组,同时随机选择同期分娩无子宫肌瘤的60例孕妇为对照组。56例妊娠合并子宫肌瘤患者年龄27~42岁,平均26.9岁,入院时孕周29~40周,其中孕周≥36周48例88%,子宫肌瘤多发13例,最大直径8 cm,最小1.5 cm,均在受孕前或早孕期间经B超检查证实肌瘤存在,孕36周48例未分娩者复查B超发现在妊娠期比原来肌瘤增大超过1/3者为26例。无子宫肌瘤的60例对照组年龄22~43岁,平均27.3岁,入院孕周34~41周,≥36周55例。
1.2 方法 采用回顾性方法收集病例相关数据,包括妊娠并发症分娩方式、分娩期肌瘤的处理及产后随诊。
2 结果
2.1 妊娠合并子宫肌瘤孕期并发症 两组孕期并发症比较见表1。
2.2 妊娠合并子宫肌瘤分娩期并发症 产后出血量观察组(360.00±10.00)ml,对照组(150.00±11.00)ml,两组比较,差异有统计学意义P<0.01,见表2。
2.3 分娩时间、方式 56例中早产7例占12.5%,足月妊娠49例占87.5%,阴道分娩12例占21%,剖宫产44例占79%。观察组中早产2例占3.33%,足月妊娠58例占96.7%,剖宫产20例占33.3%,阴道分娩40例占,66.7%。
2.4 分娩期肌瘤处理 观察组中12例阴道分娩者对肌瘤暂时不处理。44例剖宫产患者中38例行肌瘤剔除术,2例行子宫次全切除术,4例为子宫下段后壁肌壁间肌瘤直径>6 cm,穿透黏膜,产妇较年轻,为避免剔除肌瘤引起大出血而未处理。2例子宫全切术中1例为前置胎盘术中大出血致DIC而行子宫全切术。另1例因多发肌瘤合并胎盘植入,出血不止致DIC行全子宫切除术。术后病理报告:子宫胎盘附着部位滋养细胞过度增生。
2.5 产后随访 产后 42 d复查,阴道产与手术产在子宫复旧、恶露持续时间及产褥经过方面差异无统计学意义。未经处理的肌瘤无 1 例在产褥期出现红色变性。12 例阴道分娩者产后3个月B 超检查肌瘤明显缩小超过 1/3 者9例。
3 讨论
3.1 子宫肌瘤对妊娠的影响 子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤的大小和生长部位不同而异。黏膜下或肌壁间肌瘤单个较大或多发性,常使子宫肌瘤发育不良或宫腔被挤压变形,孕产物随孕期增长致宫腔压力大,会促发子宫收缩导致流产或早产[1]。较大的子宫肌瘤可能影响胎儿宫内活动,导致胎位异常,如横位、臀位等,肌瘤如果位于宫颈部或宫体下段或嵌顿于盆腔可阻碍胎先露入盆或下降,导致梗阻性难产。多发性子宫肌瘤,尤其肌壁间肌瘤影响子宫收缩,易致产后出血,另外肌瘤可引起子宫复旧不良,恶露引流不畅,易致宫内感染及晚期子宫出血。由此可见,妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠,在进行定期产前检查时应严密监测肌瘤的生长情况,根据肿瘤的部位、大小、胎儿及产妇的情况来确立分娩方式,对出现并发症患者应密切观察,及时处理,是减少并发症的关键[2]。
3.2 妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式选择 妊娠合并子宫肌瘤直径>5 cm或黏膜下肌瘤影响分娩和产后子宫复旧、产后出血或增加盆腔感染的机会,且生育期妇女肌瘤不可能消失,可选择剖宫产同时剔除肌瘤,既减少了分娩和产褥期并发症,又减少了因肌瘤而再次手术的机会。
3.3 剖宫产时子宫肌瘤的处理 原则上应根据肌瘤的大小、位置、患者的年龄以及患者的生育需求等情况综合考虑,并本着患者及家属知情同意的原则选择处理方法[3]。目前,对剖宫产术中子宫肌瘤是否剔除问题存在两种观点。一种认为妊娠期间子宫肌壁间血供丰富,术时易出血,加之胎儿娩出后子宫收缩变形,肌瘤周围界限不清,手术难度较大,且产后肌瘤可变小,故剖宫产时先不处理肌瘤 。相反意见则认为,剖宫产术中同时剔除下肌瘤不处理,则影响日后子宫缩复,使产褥感染机会增加 。但近年来研究显示,若剖宫产时不切除肌瘤,近期将影响子宫收缩及缩复,增加产后出血及产褥期感染;远期因肌瘤的生长、出血、腹痛等症状加重,还增加育龄妇女再次手术机会。王崇新等[4]报导,剖宫产同时剔除肌瘤是可行的,尤其对单发的、直径<7 cm的子宫肌瘤,同时剔除可免除患者再次手术之苦。对于巨大的肌瘤需具备有熟练技术的同时行肌瘤剔除术。对于有严重并发症或部位特殊血运丰富,术野不清难以操作者的可暂缓行肌瘤剔除术,以免带来严重后果。对于年龄较大,且无再生育要求、多发肌瘤、疑肌瘤恶险大,故不主张剖宫产同时剔除肌瘤。对于少数在术中因宫缩乏力、失血较多、肌瘤剔除困难、胎盘植入肌瘤内者,可考虑子宫切除术。本组44例剖宫产中,2例行子宫全切术,38例行肌瘤剔除术,均为肌壁间及浆膜下肌瘤,最多有7个肌瘤同时存在。最大肌瘤直径达8 cm。在剔除肌瘤时,常规在胎儿娩出、子宫创面缝合后,在子宫肌层肌瘤旁注入催产素20 U,对于较大肌瘤或多发肌瘤则用弹性橡皮条环形扎于子宫峡部,阻断子宫血流,立即行肌瘤切除术,待肌瘤剔除后再松开橡皮条,明显减少术中出血[5]。无一例因肌瘤剔除而出现不可控制的大出血,术后感染率未见上升。无一例出现子宫卒中。术时尽量少做多个切口,挖出肌瘤后即缝闭瘤腔,减少血肿形成[6]。所以在有条件的医院,剖宫产同时应行子宫肌瘤剔除术,在剖宫产术中可依据具体情况如子宫肌瘤的大小、部位、产妇情况和技术条件而定,合理正确地在剖宫产术时行子宫肌瘤切除术,术中注意止血、促宫缩及术后的预防感染,并不增加手术中出血及产褥感染的发生。
参考文献
[1] 苏应宽,徐增祥,江森.实用产科学.山东科技出版社,2004:807.
[2] 黄萍,杨孜,李蓉,等.妊娠合并子宫肌瘤130 例临床分析.中国妇产科临床杂志,2005,6(3):165-168.
[3] 张 玲,李 辉,杨中华.妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产时对肌瘤的合理处理方案研究.中国优生与遗传杂志,2005,15(3):65.
[4] 王崇新,邱宏涛.妊娠合并子宫肌瘤的处理.陕西医学杂志,2005,34(2):236-238.
[5] 张一琼,张萍.3种子宫肌瘤剔除手术方式的临床观察与应用.南方医科大学学报,2008,28(8):1492-1495.
[6] 王一斌,黄柳,唐家龄,等.子宫肌瘤剔除三种术式的临床比较.南方医科大学学报,2009,29(9):1945-1946.
【关键词】 妊娠;子宫肌瘤;剖宫产;子宫肌瘤剔除术
The clinac study on the treatment to pregnancy combined with myoma
GENG Bai-xia,SHANG Hong-mei.
The Third People Hospital of Zhengzhou City in Henan Province,Zhengzhou 450000,China
【Abstract】 Objective To explore the effect of pregnancy combined with myoma on pregnancy and delivery,the feasibility of cesarean myomectomy.Methods To retrospective case-contol study,56 patients in pregnancy combined with myoma were compared with the contol group consisted of 60 patients in pregnancy without myoma.Results Both the complication of pregnancy combined with myoma on pregnancy and delivery,and the cesarean section rates grew;40 patients underwent cesarean myomectomy all succeed,and the hemorrhage did not obviously grow.Conclusion Hysteromyoma can grow the the complication of pregnancy and delivery;on the suitable condition,cesarean myomectomy do not increase the operation risk.
【Key words】 Pregnancy; Hysteromyoma; Cesarean section; Myomectomy
子宫肌瘤是女性生殖道常见的良性肿瘤,其生长和发生与雌激素有关,肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%~1%[1],为产科常见的高危因素,近年由于晚婚、高龄分娩增多,其发生有上升趋势,现对我院 56例妊娠合并子宫肌瘤患者的临床数据进行回顾性分析,报导如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年7月至2009年7月在我院产科分娩活婴的出院病例,共56例妊娠合并子宫肌瘤患者为观察组,同时随机选择同期分娩无子宫肌瘤的60例孕妇为对照组。56例妊娠合并子宫肌瘤患者年龄27~42岁,平均26.9岁,入院时孕周29~40周,其中孕周≥36周48例88%,子宫肌瘤多发13例,最大直径8 cm,最小1.5 cm,均在受孕前或早孕期间经B超检查证实肌瘤存在,孕36周48例未分娩者复查B超发现在妊娠期比原来肌瘤增大超过1/3者为26例。无子宫肌瘤的60例对照组年龄22~43岁,平均27.3岁,入院孕周34~41周,≥36周55例。
1.2 方法 采用回顾性方法收集病例相关数据,包括妊娠并发症分娩方式、分娩期肌瘤的处理及产后随诊。
2 结果
2.1 妊娠合并子宫肌瘤孕期并发症 两组孕期并发症比较见表1。
2.2 妊娠合并子宫肌瘤分娩期并发症 产后出血量观察组(360.00±10.00)ml,对照组(150.00±11.00)ml,两组比较,差异有统计学意义P<0.01,见表2。
2.3 分娩时间、方式 56例中早产7例占12.5%,足月妊娠49例占87.5%,阴道分娩12例占21%,剖宫产44例占79%。观察组中早产2例占3.33%,足月妊娠58例占96.7%,剖宫产20例占33.3%,阴道分娩40例占,66.7%。
2.4 分娩期肌瘤处理 观察组中12例阴道分娩者对肌瘤暂时不处理。44例剖宫产患者中38例行肌瘤剔除术,2例行子宫次全切除术,4例为子宫下段后壁肌壁间肌瘤直径>6 cm,穿透黏膜,产妇较年轻,为避免剔除肌瘤引起大出血而未处理。2例子宫全切术中1例为前置胎盘术中大出血致DIC而行子宫全切术。另1例因多发肌瘤合并胎盘植入,出血不止致DIC行全子宫切除术。术后病理报告:子宫胎盘附着部位滋养细胞过度增生。
2.5 产后随访 产后 42 d复查,阴道产与手术产在子宫复旧、恶露持续时间及产褥经过方面差异无统计学意义。未经处理的肌瘤无 1 例在产褥期出现红色变性。12 例阴道分娩者产后3个月B 超检查肌瘤明显缩小超过 1/3 者9例。
3 讨论
3.1 子宫肌瘤对妊娠的影响 子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤的大小和生长部位不同而异。黏膜下或肌壁间肌瘤单个较大或多发性,常使子宫肌瘤发育不良或宫腔被挤压变形,孕产物随孕期增长致宫腔压力大,会促发子宫收缩导致流产或早产[1]。较大的子宫肌瘤可能影响胎儿宫内活动,导致胎位异常,如横位、臀位等,肌瘤如果位于宫颈部或宫体下段或嵌顿于盆腔可阻碍胎先露入盆或下降,导致梗阻性难产。多发性子宫肌瘤,尤其肌壁间肌瘤影响子宫收缩,易致产后出血,另外肌瘤可引起子宫复旧不良,恶露引流不畅,易致宫内感染及晚期子宫出血。由此可见,妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠,在进行定期产前检查时应严密监测肌瘤的生长情况,根据肿瘤的部位、大小、胎儿及产妇的情况来确立分娩方式,对出现并发症患者应密切观察,及时处理,是减少并发症的关键[2]。
3.2 妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式选择 妊娠合并子宫肌瘤直径>5 cm或黏膜下肌瘤影响分娩和产后子宫复旧、产后出血或增加盆腔感染的机会,且生育期妇女肌瘤不可能消失,可选择剖宫产同时剔除肌瘤,既减少了分娩和产褥期并发症,又减少了因肌瘤而再次手术的机会。
3.3 剖宫产时子宫肌瘤的处理 原则上应根据肌瘤的大小、位置、患者的年龄以及患者的生育需求等情况综合考虑,并本着患者及家属知情同意的原则选择处理方法[3]。目前,对剖宫产术中子宫肌瘤是否剔除问题存在两种观点。一种认为妊娠期间子宫肌壁间血供丰富,术时易出血,加之胎儿娩出后子宫收缩变形,肌瘤周围界限不清,手术难度较大,且产后肌瘤可变小,故剖宫产时先不处理肌瘤 。相反意见则认为,剖宫产术中同时剔除下肌瘤不处理,则影响日后子宫缩复,使产褥感染机会增加 。但近年来研究显示,若剖宫产时不切除肌瘤,近期将影响子宫收缩及缩复,增加产后出血及产褥期感染;远期因肌瘤的生长、出血、腹痛等症状加重,还增加育龄妇女再次手术机会。王崇新等[4]报导,剖宫产同时剔除肌瘤是可行的,尤其对单发的、直径<7 cm的子宫肌瘤,同时剔除可免除患者再次手术之苦。对于巨大的肌瘤需具备有熟练技术的同时行肌瘤剔除术。对于有严重并发症或部位特殊血运丰富,术野不清难以操作者的可暂缓行肌瘤剔除术,以免带来严重后果。对于年龄较大,且无再生育要求、多发肌瘤、疑肌瘤恶险大,故不主张剖宫产同时剔除肌瘤。对于少数在术中因宫缩乏力、失血较多、肌瘤剔除困难、胎盘植入肌瘤内者,可考虑子宫切除术。本组44例剖宫产中,2例行子宫全切术,38例行肌瘤剔除术,均为肌壁间及浆膜下肌瘤,最多有7个肌瘤同时存在。最大肌瘤直径达8 cm。在剔除肌瘤时,常规在胎儿娩出、子宫创面缝合后,在子宫肌层肌瘤旁注入催产素20 U,对于较大肌瘤或多发肌瘤则用弹性橡皮条环形扎于子宫峡部,阻断子宫血流,立即行肌瘤切除术,待肌瘤剔除后再松开橡皮条,明显减少术中出血[5]。无一例因肌瘤剔除而出现不可控制的大出血,术后感染率未见上升。无一例出现子宫卒中。术时尽量少做多个切口,挖出肌瘤后即缝闭瘤腔,减少血肿形成[6]。所以在有条件的医院,剖宫产同时应行子宫肌瘤剔除术,在剖宫产术中可依据具体情况如子宫肌瘤的大小、部位、产妇情况和技术条件而定,合理正确地在剖宫产术时行子宫肌瘤切除术,术中注意止血、促宫缩及术后的预防感染,并不增加手术中出血及产褥感染的发生。
参考文献
[1] 苏应宽,徐增祥,江森.实用产科学.山东科技出版社,2004:807.
[2] 黄萍,杨孜,李蓉,等.妊娠合并子宫肌瘤130 例临床分析.中国妇产科临床杂志,2005,6(3):165-168.
[3] 张 玲,李 辉,杨中华.妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产时对肌瘤的合理处理方案研究.中国优生与遗传杂志,2005,15(3):65.
[4] 王崇新,邱宏涛.妊娠合并子宫肌瘤的处理.陕西医学杂志,2005,34(2):236-238.
[5] 张一琼,张萍.3种子宫肌瘤剔除手术方式的临床观察与应用.南方医科大学学报,2008,28(8):1492-1495.
[6] 王一斌,黄柳,唐家龄,等.子宫肌瘤剔除三种术式的临床比较.南方医科大学学报,2009,29(9):1945-1946.