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【摘要】 目的 通过分析经外周及中心两种途径放置中心静脉导管的病例,比较两种方法的可行性、优越性、以及后期并发症情况。方法 检索经外周静脉及经中心静脉置入中心静脉导管的相关文献。回顾经外周静脉放置中心静脉导管(PICC)110例以及经锁骨下静脉穿刺置入单腔中心静脉导管(CVC)110例的临床资料,进行分析和总结。对比两组资料的置管成功率、血气胸的发生率、导管堵塞、移位以及导管相关性感染等的发生率;总结这两种方法在可行性、优越性和后期并发症等方面的差异。结果 对所有观察项进行分析比较,除血气胸并发症具有统计学差异(P<0.05);其余观察项两组间对比无统计学差异(P>0.05)。 结论 PICC置管可达到与CVC相同的效果,但其在预防血气胸这一严重并发症方面更具优势;是更加安全、有效的中心静脉置管方法。
【关键词】
经外周中心静脉置管;中心静脉置管;临床比较
The comparison of two different routs for central venous catheterization in clinical analysis
LEI Fuming,WANG Aiping.The 8th clinical school of Beijing university,2th ward,surgery department,Beijing shougang hospital,Beijing 100041,China
【Abstract】 Objective Both kind of cases of the different routs for central venous catheterization were analyzed to compare the feasibility complications and advantages.Methods After studying some relative literatures of the two different routs for central venous catheterization(CVC),we reviewed 110 cases that the single lumen venous catheter were placed into superior vena cave via subclavian vein and 110 cases that the peripherally inserted central venous catheter(PICC)were placed into surperior vena cava via peripheral vein.Comparing the rate of success,complication of pneumothorax or hemothorax,rate of catheter occlusion,rate of catheter translocation and phlebitis,the time for placing the catheter,to find the differences between the two groups about the feasibility complications and advantages.Results The statistics difference of catheter translocation rate is significant in complication of pneumothorax or hemothorax rate.Other factors make no sense in statistics after analyse by the SPSS system.Conclusion PICC method has an exact same effect as CVC method dose.While it is superior in some other factors,especially when it comes to preventing hemopneumothorax.The PICC methods is a safer and more effective way for central venous catheterization.
【Key words】
Peripherally inserted central venous catheters;Central venous catheters;Comparative studies
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.143
作者单位:100041北京大学第八临床学院/北京大学首钢医院普通外科二病区
经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter PICC)于1992年在X线辅助下由德国医生首次完成[1]。此后随着穿刺技术、导管以及护理质量的不断提高,近几年在我国这一技术得到了普遍采用。PICC已经逐渐取代中心静脉导管(central venous catheters CVC),用于长期静脉输注抗生素以及经静脉进行营养的患者[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究将2004年3月后至2008年12月底110例施行PICC的相关临床资料与2002年1月至2004年3月经由颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉途径置入中心静脉导管(CVC组)的110例临床资料进行对比分析。PICC組,年龄27~89岁,平均(45.7±5.2)岁,其中男63例,女47例。带管时间16~92 d,平均(21.3±4.7)d,右上肢穿刺89例,左上肢穿刺21例,21例中因为右侧上肢穿刺失败4例,其余均为右上肢因各种原因不能进行穿刺,2008年11月前的 50例,使用德国美德公司制造的PICC穿刺包,此后的60例使用美国BD公司生产的PICC穿刺包。CVC组年龄23~87岁,平均(43.8±4.9)岁,其中男71例,女性39例。带管时间14~89 d,平均(19.2±3.6)d,110例均使用Arrow单腔中心静脉管。经颈内静脉穿刺47例,经锁骨下静脉穿刺59例,经股静脉4例。
1.2 方法
1.2.1 主要物品准备 PICC组:PICC穿刺包,导管型号为4Fr,长度65 cm; 输液装置,注射器,肝素帽,敷料贴,无菌盐水,绷带。
CVC组:静脉切开包,CVC穿刺包,利多卡因,5 ml注射器,肝素帽,无菌盐水,输液装置,敷料贴。
1.2.2 操作 PICC组,首选右侧肘部贵要静脉,其次选正中静脉,头静脉。观察穿刺部位皮肤以及血管情况是否允许穿刺。如允许,患者取平卧位,穿刺侧上肢与躯体成90°左右,打开PICC穿刺包,取出纸尺,测量预定穿刺点与胸骨切迹之间的直线距离,减去2 cm即为PICC管应插入血管的深度。常规消毒,铺无菌孔巾进行穿刺,将穿刺导管插入所量长度,回血良好,患者无不适,固定导管,接液体输入,拍胸部X线片,证实导管尖端于预定位置后,再次稳妥固定。如右侧上肢不适合穿刺,可选用左侧上肢。
CVC组患者选取合理的穿刺部位进行穿刺,首选右侧颈内静脉,次选右侧锁骨下静脉,最后选择右侧股静脉。穿刺时注意中心静脉导管内不应有气体存在,注意导管置入的深度和患者置管后的反应,及时进行胸部X线检查,了解肺部以及导管的情况。
1.2.3 穿刺成功标准 即采用一个穿刺部位,穿刺不超过3次,并将导管置入相应预定部位。
1.2.4 护理 穿刺部位换药1次/3 d,最好选用透明敷料贴,每天观察穿刺点皮肤是否红肿或有分泌物,同时穿刺部位敷料贴每次更换时应表明穿刺以及换药日期。导管每天给予抗凝药液冲管,如冲洗时有阻力,切勿用力推注,以防导管内血栓脱入血管内。每天注意PICC组患者穿刺侧肢体是否有肿胀,是否有压痛;CVC组颈部是否疼痛,是否有肿胀,同时要注意液体输入是否顺利。
1.3 统计方法 所有数据采用SPSS13.0软件进行统计分析,组间各种率的比较均采用皮尔逊chisquare检验。P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
两组置管成功率以及各种并发症的比较以及统计分析结果见表1。
表1
PICC组与CVC组相关临床资料比较以及
统计学分析结果
观察项
分组
PICC(n=110)CVC(n=110)
χ2P
置管成功率(%)94.5598.22.0750.150
穿刺例数110110
穿刺成功例数104108
导管相关并发症
出血或局部血肿540.1160.734
导管异位350.5190.471
感染450.4190.517
堵塞731.6760.159
导管脱出311.0190.313
血气胸044.0740.044*)
注:*表示P<0.05
3 讨论
中心静脉置管一直以来是外科医生用于建立可靠的静脉通路的一种方法。多用于危重症患者抢救、静脉营养、中心静脉压检测等方面。
CVC即通过颈内静脉通路、锁骨下静脉通路或股静脉通路穿刺置入一个粗的、带侧孔的双腔导管或单腔导管的方法[3]。CVC早期的并发症是通过颈内静脉的颈内静脉出血和通过锁骨下静脉的血气胸[4]。通过股静脉容易引起患者活动不便以及容易引起感染,因而这三种途径以颈内静脉为佳,锁骨下静脉次之。但这三种途径因为对操作者的局部解剖知识要求较高,从而限制了操作者的范围。近年来随着需要建立稳定、可靠的静脉通道的患者越来越多,也随着导管制造工艺以及材料的进步,经外周静脉置入中心静脉导管这一技术在临床上得到突飞猛进的发展。
PICC是一种经过外周表浅静脉置入静脉导管到达中心静脉的穿刺技术,多通过肘部贵要静脉或颈外静脉为入路[5]。经过观察统计显示75%的护理人员经过60 d的训练之后,可以顺利置入导管而无并发症[6];同时PICC可广泛的应用于长期输液,静脉营养,化疗[7]。也可以安全的适用于无症状的中心静脉狭窄或闭塞的患者。因而PICC广泛地被临床应用[8]。
有关CVC和PICC目前使用情况并无明确的临床统计,关于两者的取舍也存在分歧。本组研究通过对两者的置管成功率以及各项并发症的比较,通过应用统计学分析,发现PICC在置管效果上与CVC一致,置管成功率两者比较无统计学意义。但血气胸并发症发生率PICC明显低于后者,经过统计学分析P<0.05,具有统计学意义,临床意义明确。
4 结论
总结本组观察数据后,作者认为PICC可以明显降低置管严重并发症血气胸的发生,较之CVC而言,这一方面其安全性更高。
关于PICC和CVC的取舍,观察结果显示:目前PICC是一种安全、简便的中心静脉置管途径。PICC可以减少血气胸的发生,但在其余所观察项上无明显优势。因而PICC和CVC对患者的益处需要大量的前瞻性的研究进一步证实。
PICC虽然操作简单、安全,但应在临床广泛使用时,除看到患者获益的好结果外,更应长期、严密观察其可能带来的短期、或长期的副作用。如对于肾功能衰竭和迫切需要每天透析的患者是不提倡使用的,应该将上肢静脉留做内瘘的手术用[9]。同时切记每位接受PICC的患者需要个体化的服务[10]。即针对不同的患者采用不同的护理策略,如使用抗凝药可以减少导管相关的静脉血栓形成[11]。但对不同人群应该使用不同的抗凝剂,尤其对于小儿更应该注意。另外,虽然PICC的血气胸并发症发生机率较小,但仍应严格控制置管的其他相关并发症。如目前对一组接受过PICC的小儿患者的观察发现:PICC更容易在置管后出现血栓并发症;新生儿使用PICC约6%因为静脉炎而拔除导管。最终的资料显示大约40%的接受PICC的小儿患者治療未结束时不得不拔除导管,比CVC更多且更早[12]。有人为147例患者置入376根PICC导管,发现12位患者(8.2%)有PICC相关DVT症状[13],Periard等[14]也发现PICC置管后无症状的深静脉血栓较以前报告的CVC多见,因而,使用PICC前必须仔细考虑。 目前没有明显的证据显示PICC优于CVC,不同的治疗方法具有各自的优点和各自不同的并发症,所以采用何种途径置入中心静脉应根据治疗和患者的具体情况而定。
参考文献
[1] 唐映辉,高林春,刘光琼.静脉炎的预防以及处理.解放军护理杂志,2001,18(4).
[2] Turcotte S,Dubé S,Beauchamp G.Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward.World J Surg,2006,30(8):16051619.
[3] Hamilton HC,Foxcroft DR.Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis,stenosis and infection in patients requiring longterm intravenous therapy.Cochrane Database Syst Rev,2007 Jul 18,(3):CD004084.
[4] Ge F,Cang J,Xue ZG.Safety and effectiveness of central vein catheters indwelling with subcutaneous port in patients undergoing chemotherapy.Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2008 Aug 26,88(33):23312334.
[5] Ishizuka M,Nagata H,Takagi K,et al.External jugular venous catheterization with a Groshong catheter for central venous access.J Surg Oncol,2008 Jul 1,98(1):6769.
[6] Islam S,Loewenthal MR,Use of peripherally inserted central catheters in the management of recalcitrant maxillofacial infection.J Oral Maxillofac Surg,2008 Feb,66(2):330335.
[7] Evans RS,Linford LH,Sharp JH,et al.Computer identification of symptomatic deep venous thrombosis associated with peripherally inserted venous catheters.AMIA Annu Symp Proc,2007 Oct 11:22630.
[8] Park KB,Choo SW,Do YS,et al.Peripherally inserted central catheter placement in patients with unsuspected central venous obstruction.J Vasc Interv Radiol,2008 Apr,19(4):552556.
[9] Safdar N,Maki DG.Risk of catheterrelated bloodstream infection with peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients.Chest,2005 Aug,128(2):4895.
[10] Molloy D,Smith LN,Aitchison T.Cytotoxic chemotherapy for incurable colorectal cancer:living with a PICCline.J Clin Nurs,2008 Sep,17(18):23982407.
[11] Paauw JD,Borders H,Ingalls N,et al.The incidence of PICC lineassociated thrombosis with and without the use of prophylactic anticoagulants.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2008 JulAug,32(4):443447.
[12] Turcotte S,Dubé S,Beauchamp G.Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward.World J Surg,2006 Aug,30(8):16051619.
[13] Nash EF,Helm EJ,Stephenson A,Tullis E.Incidence of deep vein thrombosis associated with peripherally inserted central catheters in adults with cystic fibrosis.J Vasc Interv Radiol,2009 Mar,20(3):34751.
[14] Periard D,Monney P,Waeber G,et al.Randomized controlled trial of peripherally inserted central catheters vs.peripheral catheters for middle duration inhospital intravenous therapy.J Thromb Haemost,2008 Aug,6(8):12811288.
【关键词】
经外周中心静脉置管;中心静脉置管;临床比较
The comparison of two different routs for central venous catheterization in clinical analysis
LEI Fuming,WANG Aiping.The 8th clinical school of Beijing university,2th ward,surgery department,Beijing shougang hospital,Beijing 100041,China
【Abstract】 Objective Both kind of cases of the different routs for central venous catheterization were analyzed to compare the feasibility complications and advantages.Methods After studying some relative literatures of the two different routs for central venous catheterization(CVC),we reviewed 110 cases that the single lumen venous catheter were placed into superior vena cave via subclavian vein and 110 cases that the peripherally inserted central venous catheter(PICC)were placed into surperior vena cava via peripheral vein.Comparing the rate of success,complication of pneumothorax or hemothorax,rate of catheter occlusion,rate of catheter translocation and phlebitis,the time for placing the catheter,to find the differences between the two groups about the feasibility complications and advantages.Results The statistics difference of catheter translocation rate is significant in complication of pneumothorax or hemothorax rate.Other factors make no sense in statistics after analyse by the SPSS system.Conclusion PICC method has an exact same effect as CVC method dose.While it is superior in some other factors,especially when it comes to preventing hemopneumothorax.The PICC methods is a safer and more effective way for central venous catheterization.
【Key words】
Peripherally inserted central venous catheters;Central venous catheters;Comparative studies
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.143
作者单位:100041北京大学第八临床学院/北京大学首钢医院普通外科二病区
经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter PICC)于1992年在X线辅助下由德国医生首次完成[1]。此后随着穿刺技术、导管以及护理质量的不断提高,近几年在我国这一技术得到了普遍采用。PICC已经逐渐取代中心静脉导管(central venous catheters CVC),用于长期静脉输注抗生素以及经静脉进行营养的患者[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究将2004年3月后至2008年12月底110例施行PICC的相关临床资料与2002年1月至2004年3月经由颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉途径置入中心静脉导管(CVC组)的110例临床资料进行对比分析。PICC組,年龄27~89岁,平均(45.7±5.2)岁,其中男63例,女47例。带管时间16~92 d,平均(21.3±4.7)d,右上肢穿刺89例,左上肢穿刺21例,21例中因为右侧上肢穿刺失败4例,其余均为右上肢因各种原因不能进行穿刺,2008年11月前的 50例,使用德国美德公司制造的PICC穿刺包,此后的60例使用美国BD公司生产的PICC穿刺包。CVC组年龄23~87岁,平均(43.8±4.9)岁,其中男71例,女性39例。带管时间14~89 d,平均(19.2±3.6)d,110例均使用Arrow单腔中心静脉管。经颈内静脉穿刺47例,经锁骨下静脉穿刺59例,经股静脉4例。
1.2 方法
1.2.1 主要物品准备 PICC组:PICC穿刺包,导管型号为4Fr,长度65 cm; 输液装置,注射器,肝素帽,敷料贴,无菌盐水,绷带。
CVC组:静脉切开包,CVC穿刺包,利多卡因,5 ml注射器,肝素帽,无菌盐水,输液装置,敷料贴。
1.2.2 操作 PICC组,首选右侧肘部贵要静脉,其次选正中静脉,头静脉。观察穿刺部位皮肤以及血管情况是否允许穿刺。如允许,患者取平卧位,穿刺侧上肢与躯体成90°左右,打开PICC穿刺包,取出纸尺,测量预定穿刺点与胸骨切迹之间的直线距离,减去2 cm即为PICC管应插入血管的深度。常规消毒,铺无菌孔巾进行穿刺,将穿刺导管插入所量长度,回血良好,患者无不适,固定导管,接液体输入,拍胸部X线片,证实导管尖端于预定位置后,再次稳妥固定。如右侧上肢不适合穿刺,可选用左侧上肢。
CVC组患者选取合理的穿刺部位进行穿刺,首选右侧颈内静脉,次选右侧锁骨下静脉,最后选择右侧股静脉。穿刺时注意中心静脉导管内不应有气体存在,注意导管置入的深度和患者置管后的反应,及时进行胸部X线检查,了解肺部以及导管的情况。
1.2.3 穿刺成功标准 即采用一个穿刺部位,穿刺不超过3次,并将导管置入相应预定部位。
1.2.4 护理 穿刺部位换药1次/3 d,最好选用透明敷料贴,每天观察穿刺点皮肤是否红肿或有分泌物,同时穿刺部位敷料贴每次更换时应表明穿刺以及换药日期。导管每天给予抗凝药液冲管,如冲洗时有阻力,切勿用力推注,以防导管内血栓脱入血管内。每天注意PICC组患者穿刺侧肢体是否有肿胀,是否有压痛;CVC组颈部是否疼痛,是否有肿胀,同时要注意液体输入是否顺利。
1.3 统计方法 所有数据采用SPSS13.0软件进行统计分析,组间各种率的比较均采用皮尔逊chisquare检验。P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
两组置管成功率以及各种并发症的比较以及统计分析结果见表1。
表1
PICC组与CVC组相关临床资料比较以及
统计学分析结果
观察项
分组
PICC(n=110)CVC(n=110)
χ2P
置管成功率(%)94.5598.22.0750.150
穿刺例数110110
穿刺成功例数104108
导管相关并发症
出血或局部血肿540.1160.734
导管异位350.5190.471
感染450.4190.517
堵塞731.6760.159
导管脱出311.0190.313
血气胸044.0740.044*)
注:*表示P<0.05
3 讨论
中心静脉置管一直以来是外科医生用于建立可靠的静脉通路的一种方法。多用于危重症患者抢救、静脉营养、中心静脉压检测等方面。
CVC即通过颈内静脉通路、锁骨下静脉通路或股静脉通路穿刺置入一个粗的、带侧孔的双腔导管或单腔导管的方法[3]。CVC早期的并发症是通过颈内静脉的颈内静脉出血和通过锁骨下静脉的血气胸[4]。通过股静脉容易引起患者活动不便以及容易引起感染,因而这三种途径以颈内静脉为佳,锁骨下静脉次之。但这三种途径因为对操作者的局部解剖知识要求较高,从而限制了操作者的范围。近年来随着需要建立稳定、可靠的静脉通道的患者越来越多,也随着导管制造工艺以及材料的进步,经外周静脉置入中心静脉导管这一技术在临床上得到突飞猛进的发展。
PICC是一种经过外周表浅静脉置入静脉导管到达中心静脉的穿刺技术,多通过肘部贵要静脉或颈外静脉为入路[5]。经过观察统计显示75%的护理人员经过60 d的训练之后,可以顺利置入导管而无并发症[6];同时PICC可广泛的应用于长期输液,静脉营养,化疗[7]。也可以安全的适用于无症状的中心静脉狭窄或闭塞的患者。因而PICC广泛地被临床应用[8]。
有关CVC和PICC目前使用情况并无明确的临床统计,关于两者的取舍也存在分歧。本组研究通过对两者的置管成功率以及各项并发症的比较,通过应用统计学分析,发现PICC在置管效果上与CVC一致,置管成功率两者比较无统计学意义。但血气胸并发症发生率PICC明显低于后者,经过统计学分析P<0.05,具有统计学意义,临床意义明确。
4 结论
总结本组观察数据后,作者认为PICC可以明显降低置管严重并发症血气胸的发生,较之CVC而言,这一方面其安全性更高。
关于PICC和CVC的取舍,观察结果显示:目前PICC是一种安全、简便的中心静脉置管途径。PICC可以减少血气胸的发生,但在其余所观察项上无明显优势。因而PICC和CVC对患者的益处需要大量的前瞻性的研究进一步证实。
PICC虽然操作简单、安全,但应在临床广泛使用时,除看到患者获益的好结果外,更应长期、严密观察其可能带来的短期、或长期的副作用。如对于肾功能衰竭和迫切需要每天透析的患者是不提倡使用的,应该将上肢静脉留做内瘘的手术用[9]。同时切记每位接受PICC的患者需要个体化的服务[10]。即针对不同的患者采用不同的护理策略,如使用抗凝药可以减少导管相关的静脉血栓形成[11]。但对不同人群应该使用不同的抗凝剂,尤其对于小儿更应该注意。另外,虽然PICC的血气胸并发症发生机率较小,但仍应严格控制置管的其他相关并发症。如目前对一组接受过PICC的小儿患者的观察发现:PICC更容易在置管后出现血栓并发症;新生儿使用PICC约6%因为静脉炎而拔除导管。最终的资料显示大约40%的接受PICC的小儿患者治療未结束时不得不拔除导管,比CVC更多且更早[12]。有人为147例患者置入376根PICC导管,发现12位患者(8.2%)有PICC相关DVT症状[13],Periard等[14]也发现PICC置管后无症状的深静脉血栓较以前报告的CVC多见,因而,使用PICC前必须仔细考虑。 目前没有明显的证据显示PICC优于CVC,不同的治疗方法具有各自的优点和各自不同的并发症,所以采用何种途径置入中心静脉应根据治疗和患者的具体情况而定。
参考文献
[1] 唐映辉,高林春,刘光琼.静脉炎的预防以及处理.解放军护理杂志,2001,18(4).
[2] Turcotte S,Dubé S,Beauchamp G.Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward.World J Surg,2006,30(8):16051619.
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[4] Ge F,Cang J,Xue ZG.Safety and effectiveness of central vein catheters indwelling with subcutaneous port in patients undergoing chemotherapy.Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2008 Aug 26,88(33):23312334.
[5] Ishizuka M,Nagata H,Takagi K,et al.External jugular venous catheterization with a Groshong catheter for central venous access.J Surg Oncol,2008 Jul 1,98(1):6769.
[6] Islam S,Loewenthal MR,Use of peripherally inserted central catheters in the management of recalcitrant maxillofacial infection.J Oral Maxillofac Surg,2008 Feb,66(2):330335.
[7] Evans RS,Linford LH,Sharp JH,et al.Computer identification of symptomatic deep venous thrombosis associated with peripherally inserted venous catheters.AMIA Annu Symp Proc,2007 Oct 11:22630.
[8] Park KB,Choo SW,Do YS,et al.Peripherally inserted central catheter placement in patients with unsuspected central venous obstruction.J Vasc Interv Radiol,2008 Apr,19(4):552556.
[9] Safdar N,Maki DG.Risk of catheterrelated bloodstream infection with peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients.Chest,2005 Aug,128(2):4895.
[10] Molloy D,Smith LN,Aitchison T.Cytotoxic chemotherapy for incurable colorectal cancer:living with a PICCline.J Clin Nurs,2008 Sep,17(18):23982407.
[11] Paauw JD,Borders H,Ingalls N,et al.The incidence of PICC lineassociated thrombosis with and without the use of prophylactic anticoagulants.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2008 JulAug,32(4):443447.
[12] Turcotte S,Dubé S,Beauchamp G.Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward.World J Surg,2006 Aug,30(8):16051619.
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[14] Periard D,Monney P,Waeber G,et al.Randomized controlled trial of peripherally inserted central catheters vs.peripheral catheters for middle duration inhospital intravenous therapy.J Thromb Haemost,2008 Aug,6(8):12811288.