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关键词 宫内外同时妊娠 妊娠破裂
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.139
临床资料
患者,女,24岁,孕1产0,于2009年3月4日因“人流术后1周,突发右下腹痛1小时”入院。该患为生育期女性,第1次妊娠,末次月经2009年1月17日,于停经40天时在外院行超声检查提示宫内妊娠,因未婚在超导下行全无痛人工流产术,术后检查吸出物,肉眼可见绒毛,给予缩宫、预防感染治疗。术后阴道无流血,但一直有轻度恶心,无呕吐。于1小时前无明显诱因突发右下腹疼痛,呈撕裂样,伴轻度恶心未呕吐,无转移痛,自行口服止痛药物,症状略缓解,但出现肛门坠胀感未便出,半小时后腹痛再次加剧,并伴有头晕、心慌、乏力急来院就诊。该患既往无高血压、心脏病、肝病、糖尿病、外伤及手术史。体格检查:体温36.2℃,脉搏96次/分,呼吸22次/分,血压90/60mmHg,痛苦面容,意识清楚,双瞳等大等圆,面色略苍白,心音低钝,心率 96次/分,律齐,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。妇科情况:外阴已婚未产型,阴道通畅,分泌物少量,后穹窿饱满,宫颈举摆痛阳性,右下腹压痛阳性,移动性浊音弱阳,下腹肌紧张、反跳痛阳性。辅助检查:WBC 7.8×109/L,Hb 92g/L,RBC 3.2×1012/L,血型B型。彩超提示:右侧附件区不规则包块(8.2cm×6.4cm),盆腔大量液性暗区,肝肾隐窝,可见少量液性暗区,余未见明显异常。行后穹窿穿刺抽出5ml,暗红色不凝血。初步诊断:①孕1产0,人流术后;②血性腹膜炎。立即开通静脉通路输液,急诊入手术室行剖腹探查术。术中见腹膜蓝染,打开腹膜,见有大量暗红色血液溢出,探查见子宫略大于正常,左侧附件区未见异常,右侧输卵管壶腹部增粗、变长约4cm×2.2cm,呈紫蓝色,可见长约0.8cm,并可见活动性出血,术中诊断为右侧输卵管壶腹部妊娠破裂,遂行右侧输卵管切除术,术中共清除不凝血约500ml,凝血块约300g,术后给予预防感染及对症治疗,切除物交患者家属过目后送检病理,患者5天后达临床治愈出院。病理结果回报:右侧输卵管壶腹部妊娠。
讨 论
异位妊娠(EP)是受精卵在子宫体腔以外着床,习称宫外孕。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,当异位妊娠破裂或流产后,可造成急性腹腔内出血,甚至危及患者生命。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同,而分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右,其中壶腹部妊娠最常见,约占78%。宫内外同时妊娠(HP)是指宫腔内妊娠(IUP)与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠性疾病,HP包括IUP和EP两个情况,其本质上是双卵双胎着床在两个部位发育的一种特殊的多胎妊娠(MP)发生率可根据EP和MP的发生率来评估。输卵管妊娠破裂,多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间,囊胚生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜,最终穿破浆膜,形成输卵管妊娠破裂,输卵管肌层血管丰富,短期内可发生大量腹腔内出血使患者出现休克。近年来性传播疾病(STD)的蔓延、促排卵治疗的应用,以及辅助生育技术的开展,使宫内外同时妊娠发病率明显升高,自1708年由Duverney在尸体解剖时发现的第一例自发的HP至1997年国内姚忠书等也开始报导了体外受精-胚胎移植后的宫内外同时妊娠的病例[1]。目前为止的300年内,包括自发的宫内外同时妊娠、促排卵治疗及辅助生育后诱发的宫内外同时妊娠总例数达700余例,近20年内即有200余例的报导,HP已成为一种并不罕见的病理妊娠。
HP的发病原因与输卵管的机械性损伤(盆腔炎、盆腔手术史及妊娠)、超促排卵、多个配子和胚胎移植以及内分泌因素有关,虽然发病原因可能不同,但其发生的病理过程是一致的,本质上则是一种发生在2个部位的双卵双胎妊娠。自然状态下或超促排卵治疗后,卵巢至少有2个卵子排出,受精,并分别着床和发育在宫腔内及其它部位,体外受精-胚胎移植时至少有1个胚胎脱离宫腔而异位着床和发育;配子输卵管内移植(GIFT)时,也至少有2个受精卵滞留在输卵管内着床和发育。
HP的临床表现亦有IUP及EP的特征,其四联征包括:①腹痛;②附件包块;③腹膜刺激症状;④子宫增大[2]。腹痛为HP最常见症状,其发生率约为83%,少数患者可表现为突发性休克或慢性贫血,阴道流血为EP的常见症状,而HP患者一半以上并无此症状,约60%HP患者是经剖腹手术或腹腔镜检查方能确诊,故Reece[2]提出如下临床诊断线索:①术中子宫增大符合停经月份;②子宫增大伴卵巢有2个黄体发育;③EP手术治疗后无撤退性阴道出血,而妊娠症状持续存在;④IUP伴不明原因腹腔出血,甚至休克;⑤具备上述四联征者。因IUP的存在或对IUP的损害,使适用于单纯性EP诊断的一些辅助检查,不适用于HP的诊断,因此手术探查及超声检查仍然是目前HP的主要手段,40%的HP患者可经超声检查而确诊。HP是不孕患者临床超促排卵治疗及辅助生育治疗后常见的并发症,而发生HP的患者又因不孕症常有强烈的生育愿望,因此对HP的处理原则是:①一旦确诊,立即治疗其EP;②避免对其IUP的机械性干扰或化学性损伤。对HP的EP治疗方法根据其部位不同,方法也不同,一般包括手术治疗及药物治疗。
参考文献
1 姚书忠,庄广伦,周灿权,等.体外受精-胚胎移植后宫内外同时妊娠3例报道.中山医科大学学报,1997,18:313-314.
2 Reece EA,Petrie RH,Sirmans MF,et al.Combined intrauterine and extrauterine gestations:a review.Am J Obstet Gynecol,1983,146:323-330.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.139
临床资料
患者,女,24岁,孕1产0,于2009年3月4日因“人流术后1周,突发右下腹痛1小时”入院。该患为生育期女性,第1次妊娠,末次月经2009年1月17日,于停经40天时在外院行超声检查提示宫内妊娠,因未婚在超导下行全无痛人工流产术,术后检查吸出物,肉眼可见绒毛,给予缩宫、预防感染治疗。术后阴道无流血,但一直有轻度恶心,无呕吐。于1小时前无明显诱因突发右下腹疼痛,呈撕裂样,伴轻度恶心未呕吐,无转移痛,自行口服止痛药物,症状略缓解,但出现肛门坠胀感未便出,半小时后腹痛再次加剧,并伴有头晕、心慌、乏力急来院就诊。该患既往无高血压、心脏病、肝病、糖尿病、外伤及手术史。体格检查:体温36.2℃,脉搏96次/分,呼吸22次/分,血压90/60mmHg,痛苦面容,意识清楚,双瞳等大等圆,面色略苍白,心音低钝,心率 96次/分,律齐,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。妇科情况:外阴已婚未产型,阴道通畅,分泌物少量,后穹窿饱满,宫颈举摆痛阳性,右下腹压痛阳性,移动性浊音弱阳,下腹肌紧张、反跳痛阳性。辅助检查:WBC 7.8×109/L,Hb 92g/L,RBC 3.2×1012/L,血型B型。彩超提示:右侧附件区不规则包块(8.2cm×6.4cm),盆腔大量液性暗区,肝肾隐窝,可见少量液性暗区,余未见明显异常。行后穹窿穿刺抽出5ml,暗红色不凝血。初步诊断:①孕1产0,人流术后;②血性腹膜炎。立即开通静脉通路输液,急诊入手术室行剖腹探查术。术中见腹膜蓝染,打开腹膜,见有大量暗红色血液溢出,探查见子宫略大于正常,左侧附件区未见异常,右侧输卵管壶腹部增粗、变长约4cm×2.2cm,呈紫蓝色,可见长约0.8cm,并可见活动性出血,术中诊断为右侧输卵管壶腹部妊娠破裂,遂行右侧输卵管切除术,术中共清除不凝血约500ml,凝血块约300g,术后给予预防感染及对症治疗,切除物交患者家属过目后送检病理,患者5天后达临床治愈出院。病理结果回报:右侧输卵管壶腹部妊娠。
讨 论
异位妊娠(EP)是受精卵在子宫体腔以外着床,习称宫外孕。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,当异位妊娠破裂或流产后,可造成急性腹腔内出血,甚至危及患者生命。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同,而分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右,其中壶腹部妊娠最常见,约占78%。宫内外同时妊娠(HP)是指宫腔内妊娠(IUP)与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠性疾病,HP包括IUP和EP两个情况,其本质上是双卵双胎着床在两个部位发育的一种特殊的多胎妊娠(MP)发生率可根据EP和MP的发生率来评估。输卵管妊娠破裂,多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间,囊胚生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜,最终穿破浆膜,形成输卵管妊娠破裂,输卵管肌层血管丰富,短期内可发生大量腹腔内出血使患者出现休克。近年来性传播疾病(STD)的蔓延、促排卵治疗的应用,以及辅助生育技术的开展,使宫内外同时妊娠发病率明显升高,自1708年由Duverney在尸体解剖时发现的第一例自发的HP至1997年国内姚忠书等也开始报导了体外受精-胚胎移植后的宫内外同时妊娠的病例[1]。目前为止的300年内,包括自发的宫内外同时妊娠、促排卵治疗及辅助生育后诱发的宫内外同时妊娠总例数达700余例,近20年内即有200余例的报导,HP已成为一种并不罕见的病理妊娠。
HP的发病原因与输卵管的机械性损伤(盆腔炎、盆腔手术史及妊娠)、超促排卵、多个配子和胚胎移植以及内分泌因素有关,虽然发病原因可能不同,但其发生的病理过程是一致的,本质上则是一种发生在2个部位的双卵双胎妊娠。自然状态下或超促排卵治疗后,卵巢至少有2个卵子排出,受精,并分别着床和发育在宫腔内及其它部位,体外受精-胚胎移植时至少有1个胚胎脱离宫腔而异位着床和发育;配子输卵管内移植(GIFT)时,也至少有2个受精卵滞留在输卵管内着床和发育。
HP的临床表现亦有IUP及EP的特征,其四联征包括:①腹痛;②附件包块;③腹膜刺激症状;④子宫增大[2]。腹痛为HP最常见症状,其发生率约为83%,少数患者可表现为突发性休克或慢性贫血,阴道流血为EP的常见症状,而HP患者一半以上并无此症状,约60%HP患者是经剖腹手术或腹腔镜检查方能确诊,故Reece[2]提出如下临床诊断线索:①术中子宫增大符合停经月份;②子宫增大伴卵巢有2个黄体发育;③EP手术治疗后无撤退性阴道出血,而妊娠症状持续存在;④IUP伴不明原因腹腔出血,甚至休克;⑤具备上述四联征者。因IUP的存在或对IUP的损害,使适用于单纯性EP诊断的一些辅助检查,不适用于HP的诊断,因此手术探查及超声检查仍然是目前HP的主要手段,40%的HP患者可经超声检查而确诊。HP是不孕患者临床超促排卵治疗及辅助生育治疗后常见的并发症,而发生HP的患者又因不孕症常有强烈的生育愿望,因此对HP的处理原则是:①一旦确诊,立即治疗其EP;②避免对其IUP的机械性干扰或化学性损伤。对HP的EP治疗方法根据其部位不同,方法也不同,一般包括手术治疗及药物治疗。
参考文献
1 姚书忠,庄广伦,周灿权,等.体外受精-胚胎移植后宫内外同时妊娠3例报道.中山医科大学学报,1997,18:313-314.
2 Reece EA,Petrie RH,Sirmans MF,et al.Combined intrauterine and extrauterine gestations:a review.Am J Obstet Gynecol,1983,146:323-330.