论文部分内容阅读
中图分类号：R614.4+2
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-4-0057-01
【关键词】硬膜外阻滞 俯卧 临床观察
硬膜外阻滞一般采取侧卧位穿刺，然后置病人于手术体位。需俯卧体位施术的病人采用此种穿刺麻醉方法，再置俯卧位后对呼吸、循环会带来一定影响。1996年以来我们为硬膜外阻滞下俯卧体位的手术病人设计了俯卧位硬膜外阻滞，现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例，男42例，女20例，年龄10～60岁。其中腰椎间盘脱出症43例，L3至骶椎管狭窄5例，L2至骶椎压缩性骨折3例，L4-5椎骨滑脱2例，分别施行髓核摘除，椎管减压等手术。L2～骶椎管转移肿瘤和/或囊肿4例，施肿瘤和囊肿摘除术，左或右下肢腘窝疤瘢切除植皮5例。62例病人术前体检均无心血管疾病。手术平均时间133.26min。
1.2 麻醉方法 麻醉前常规准备，病人俯卧位，胸部两侧及髋下垫10cm高软垫，手术台两端各放低10度或升高腰桥使于穿刺。选T10～L1椎间隙正中径路，针口向尾端穿刺。当针刺入黄韧带后拔出针芯，针蒂接含液体的玻璃管或测压管，继续推进穿刺针，一旦进入硬脊膜外腔，玻管内水柱快速下降，并见液面上下波动。取下玻璃管或测压管，按上注射器经抽吸无脑脊液，摇手术台至水平位或放低腰桥至原位，注入1％利多卡因、0.375%布吡卡因混合液10ml后尾向置管4cm，退穿刺针，固定导管，根据手术范围经导管再注利、布混合液。手术全程平均局麻药用量19.26ml。
麻醉期间连续监测呼吸、心率、血压和心电图，作麻醉前仰卧位、俯卧位阻滞后60min，动脉血气（CaO2、PaO2、PaCO2、pH、SAT）分析。
2 结果
全组硬膜外穿刺均一次成功，阻滞效果佳，无刺破硬膜、蛛网膜及单侧阻滞病例。阻滞范围T8～S5。止痛完善，无需辅助镇静镇痛药物。麻醉手术期间呼吸，循环功能稳定。
麻醉前仰卧位和俯卧位阻滞后60min呼吸频率、平均动脉压、收缩压心率乘积对比均无显著性差异（P>0.05）。动脉血CaO2、PaO2、PaCO2、pH和SAT也无显著性差异（P>0.05）。
连续心电图监测术中与术前比较无异常改变。
3 讨论
1983年Kamil mustafa等报道260例俯卧体位腰段硬膜外阻滞，他们认为俯卧位穿刺优点多，比侧卧位可取[1]。通过临床62例观察，我们认为俯卧位硬外阻滞对脊柱腰段以下俯卧体位的和术病人确有优点：①脊柱横截面解剖可见硬脊膜外腔之背间隙呈三角形，顶角对正中，所以病人俯卧位正中径路穿刺由于硬脊膜外腔背间隙宽，穿刺针误入蛛网膜下腔的机会少[2]；②俯卧位穿刺时由于重力关系，腹腔脏器下沉，可使硬膜外腔负压增大（俯卧、侧卧体位硬外腔侧压均值分别为-2.27kPa，-0.69kPa），安全性增高，同时重力也可使硬脊膜背侧壁下陷，因而背侧间隙增大而形成较大的脑脊液波动间隙，随脑脊液波动将产生较大的波动值传递至注药的注射器，加之注射器内药洲和注射器针栓的重力作用，所以当装有药液和注射器与针相接，药液可自动注入硬脊硬外腔，小容量局麻药（平均19.26ml）能向两侧间隙均匀扩散，得到一广泛的阻滞范围（T8～S5）。俯卧位手术选择俯卧位硬外阻滞可以避免单侧阻滞及侧卧位硬膜外穿刺阻滞后搬动病人导致导管拉脱的意外；③俯卧位手术取俯卧位穿刺，不会因体位改变引起呼吸、循环扰乱[3]。我们对62例的临床观察证了上述优点。
4 注意事项
俯卧位硬膜外阻滞的操作方法，注意事项、围术期处理等，基本同其他体位一样。但是俯卧穿刺时手部用力方向向手术台（下），忌暴力，避免穿刺针误入蛛网膜下腔以及损伤脊髓或脊神经根。为防止上述情况发生，当穿刺针进入黄韧后应取出针芯，针蒂接装有液体的玻璃管或测压管继续进针，一旦管内水柱下降，为针达硬脊硬外腔指征，停止进针。在注药过程中若发生意外，立即置病人仰卧位进行抢救。
俯卧位硬膜外的适应症 ①俯卧位的脊柱腰段手术、会阴区手术、下肢手术；②不能侧卧而可以俯卧的需要硬膜外阻滞的手术病人，施麻醉后再置手术体位。硬脊膜外腔阻滞的禁忌症和不稳定性多发骨折病人为俯卧位硬膜外阻滞的禁忌症。
参考文献
［1］ Kamil Mustafa MD, et al. The advantage of the prone position approach to the lumbar epidural space. Auesthesiology,2000,58(5):464-466.
［2］ Edvaundo Zariur MD. Anatomic studies of the huma lumbar ligamentum flavum. Anesth Ana-lg,1998,63(5):499-502.
［3］ 江学成，等，手术体位对肺功能的影响，临床麻醉学杂志，2001,7（3）：142-143.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-4-0057-01
【关键词】硬膜外阻滞 俯卧 临床观察
硬膜外阻滞一般采取侧卧位穿刺，然后置病人于手术体位。需俯卧体位施术的病人采用此种穿刺麻醉方法，再置俯卧位后对呼吸、循环会带来一定影响。1996年以来我们为硬膜外阻滞下俯卧体位的手术病人设计了俯卧位硬膜外阻滞，现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例，男42例，女20例，年龄10～60岁。其中腰椎间盘脱出症43例，L3至骶椎管狭窄5例，L2至骶椎压缩性骨折3例，L4-5椎骨滑脱2例，分别施行髓核摘除，椎管减压等手术。L2～骶椎管转移肿瘤和/或囊肿4例，施肿瘤和囊肿摘除术，左或右下肢腘窝疤瘢切除植皮5例。62例病人术前体检均无心血管疾病。手术平均时间133.26min。
1.2 麻醉方法 麻醉前常规准备，病人俯卧位，胸部两侧及髋下垫10cm高软垫，手术台两端各放低10度或升高腰桥使于穿刺。选T10～L1椎间隙正中径路，针口向尾端穿刺。当针刺入黄韧带后拔出针芯，针蒂接含液体的玻璃管或测压管，继续推进穿刺针，一旦进入硬脊膜外腔，玻管内水柱快速下降，并见液面上下波动。取下玻璃管或测压管，按上注射器经抽吸无脑脊液，摇手术台至水平位或放低腰桥至原位，注入1％利多卡因、0.375%布吡卡因混合液10ml后尾向置管4cm，退穿刺针，固定导管，根据手术范围经导管再注利、布混合液。手术全程平均局麻药用量19.26ml。
麻醉期间连续监测呼吸、心率、血压和心电图，作麻醉前仰卧位、俯卧位阻滞后60min，动脉血气（CaO2、PaO2、PaCO2、pH、SAT）分析。
2 结果
全组硬膜外穿刺均一次成功，阻滞效果佳，无刺破硬膜、蛛网膜及单侧阻滞病例。阻滞范围T8～S5。止痛完善，无需辅助镇静镇痛药物。麻醉手术期间呼吸，循环功能稳定。
麻醉前仰卧位和俯卧位阻滞后60min呼吸频率、平均动脉压、收缩压心率乘积对比均无显著性差异（P>0.05）。动脉血CaO2、PaO2、PaCO2、pH和SAT也无显著性差异（P>0.05）。
连续心电图监测术中与术前比较无异常改变。
3 讨论
1983年Kamil mustafa等报道260例俯卧体位腰段硬膜外阻滞，他们认为俯卧位穿刺优点多，比侧卧位可取[1]。通过临床62例观察，我们认为俯卧位硬外阻滞对脊柱腰段以下俯卧体位的和术病人确有优点：①脊柱横截面解剖可见硬脊膜外腔之背间隙呈三角形，顶角对正中，所以病人俯卧位正中径路穿刺由于硬脊膜外腔背间隙宽，穿刺针误入蛛网膜下腔的机会少[2]；②俯卧位穿刺时由于重力关系，腹腔脏器下沉，可使硬膜外腔负压增大（俯卧、侧卧体位硬外腔侧压均值分别为-2.27kPa，-0.69kPa），安全性增高，同时重力也可使硬脊膜背侧壁下陷，因而背侧间隙增大而形成较大的脑脊液波动间隙，随脑脊液波动将产生较大的波动值传递至注药的注射器，加之注射器内药洲和注射器针栓的重力作用，所以当装有药液和注射器与针相接，药液可自动注入硬脊硬外腔，小容量局麻药（平均19.26ml）能向两侧间隙均匀扩散，得到一广泛的阻滞范围（T8～S5）。俯卧位手术选择俯卧位硬外阻滞可以避免单侧阻滞及侧卧位硬膜外穿刺阻滞后搬动病人导致导管拉脱的意外；③俯卧位手术取俯卧位穿刺，不会因体位改变引起呼吸、循环扰乱[3]。我们对62例的临床观察证了上述优点。
4 注意事项
俯卧位硬膜外阻滞的操作方法，注意事项、围术期处理等，基本同其他体位一样。但是俯卧穿刺时手部用力方向向手术台（下），忌暴力，避免穿刺针误入蛛网膜下腔以及损伤脊髓或脊神经根。为防止上述情况发生，当穿刺针进入黄韧后应取出针芯，针蒂接装有液体的玻璃管或测压管继续进针，一旦管内水柱下降，为针达硬脊硬外腔指征，停止进针。在注药过程中若发生意外，立即置病人仰卧位进行抢救。
俯卧位硬膜外的适应症 ①俯卧位的脊柱腰段手术、会阴区手术、下肢手术；②不能侧卧而可以俯卧的需要硬膜外阻滞的手术病人，施麻醉后再置手术体位。硬脊膜外腔阻滞的禁忌症和不稳定性多发骨折病人为俯卧位硬膜外阻滞的禁忌症。
参考文献
［1］ Kamil Mustafa MD, et al. The advantage of the prone position approach to the lumbar epidural space. Auesthesiology,2000,58(5):464-466.
［2］ Edvaundo Zariur MD. Anatomic studies of the huma lumbar ligamentum flavum. Anesth Ana-lg,1998,63(5):499-502.
［3］ 江学成，等，手术体位对肺功能的影响，临床麻醉学杂志，2001,7（3）：142-143.