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【中图分类号】R657【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）2
1、病例摘要
王某，女，75岁，因“肛门异物脱出4年，加重伴阴道异物脱出2月”收治入院。患者于4年前出现便时肛门肿物脱出，脱出组织少，便后可自行回纳，患者未曾给予相关治疗。2月前症状加重，表现为便时及行走时肛门脱出肿物明显增多，同时伴有前侧阴道异物脱出，回纳困难，遂于我院就诊。入院时查体：T：36.5。C，P：78次/分，R：20次/分，BP：113/75mmHg，唇微绀，颈经脉充盈，肝颈回流征（-），桶装胸，双肺叩过清音，心界未叩出，未闻及心杂音及肺部啰音；腹部查体未见明显异常。专科检查：视诊：直肠及部分乙状结肠全层脱出，呈圆柱状，长约12cm，颜色嫩红，阴道内有异物脱出，呈橄榄球状，颜色灰白。触诊：脱出物柔软，无明显触痛。指诊：直肠粘膜松弛堆积直肠后壁，未扪及肿块、硬结，指套退出无血染。未行肛门镜检查。辅助检查：血常规：血小板：74x109/L.余尿常规、生化未见明显异常。心电图：房性心動过速，V1、V2导联呈RSR（QR）右室传导延迟。（II、III、avF、V4-V6）ST-T改变，轻度左室电压增高。胸片：肺气肿征；心脏彩超：主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，收缩功能正常。排粪造影及四重造影：1、直肠粘膜明显脱出，脱肛形成；2、含造影剂之腹膜底层连部分含气肠曲均由阴道明显脱出阴道外口；3、骶直分离；4、会阴下降；5、盆底肌功能松弛明显。钡灌肠提示：1、脾曲及横结肠下移，以横结肠明显？2、患者肛门松弛，仅部分结肠钡剂存留。电子肠镜：结肠息肉、结肠炎。中医诊断：脱肛-----中气下陷；西医诊断：1、重度直肠脱垂；2、盆底腹膜疝；3、完全性子宫脱垂；4、结肠冗长综合征；5、肛门松弛；6、骶直分离；7、会阴下降；8、结肠息肉；9、结肠炎；10、慢性阻塞性肺疾病（缓解期）；11、肺气肿；12、心肌缺血；13、主动脉瓣钙化；14、血小板减少症。诊断明确，拟行手术治疗，嘱其流质饮食，口服甲硝唑、庆大霉素预防肠道感染，静脉给予氨基酸、脂肪乳、能量合剂营养支持，聚维酮碘冲洗直肠阴道，吹气球锻炼肺功能。完善术前准备后，在全麻下行“选择性结肠切除吻合术、子宫全切术、盆底重建抬高术、盆底疝修补术、直肠粘膜环切吻合术”；术后转入ICU密切监护，7日后于骶麻加静脉全麻下行“肛门紧缩术”；术后静脉给予头孢美唑抗感染，氨基酸、能量合剂等营养支持及常规换药，数日后肛门局部切口愈合较差，即用大量双氧水、生理盐水冲洗切口，美洲大蠊粉末外敷，黄连纱条引流，痔洗散及连栀矾坐浴。同时予以中药六味地黄丸、补中益气汤加减、方剂如下：地黄20g 山药20g 山茱萸20g 肉桂15g 泽泻20g 茯苓15g 牡丹皮15g 白附片30g 党参60g 白术15g 当归50g 陈皮15g 黄芪60g 升麻15g 竹叶柴胡15g 白芍30g 隔山撬60g 金樱子15g 炙甘草15g。经上述治疗一个月后，患者腹部切口恢复良好，肛门创面明显缩小，肉芽新鲜，日常活动不受限，二便正常。术后2月肛门创面完全愈合，肛门功能正常。
2、讨论
该患者早期为一个单纯直肠脱垂，因未进行及时、正规的治疗而耽误了病情，进而发展成为一个重度直肠脱垂伴盆底腹膜疝伴完全性子宫脱垂。直肠脱垂又称脱肛， 具体的发病原因不明，目前认为可能的发病机制有“滑动疝”学说和“肠套叠”学说，目前多数学者赞同肠套叠学说1。重度直肠脱垂很少单独出现，常伴随盆腔其他器官脱垂或盆底病变，其中以直肠脱垂合并盆底疝较为常见。盆底疝，又称盆底腹膜疝，盆腔腹膜囊向下疝入到直肠阴道隔间或衬有腹膜的疝囊进入Douglas陷窝低于阴道上1/3或前列腺上缘水平以下。长期便秘、排便用力、妊娠、分娩等盆腔内压力增高的因素，可引起盆底横纹肌神经损伤，致肛提肌缺陷引起疝膨出。根据有无内容物分为有疝内容物的盆底腹膜疝和无内容物的盆底腹膜疝，疝内容物主要为小肠、乙状结肠，少数情况下可为大网膜、子宫2。腹腔造影术对盆底腹膜疝的诊断具有重要价值，它是通过用阳性造影剂注入腹腔可直接显示盆底腹膜轮廓和识别各种疝囊[3]。通过盆腔造影，能尽可能显示疝囊形态，明确有无疝内容物及疝内容物的类型，明确显示盆底腹膜疝囊的大小、形态、轮廓位置。本病例系老年患者，全身情况较差，且肛门及阴道脱出物十分严重，常规检查诊断困难，难以确定脱出物的具体类型及大小，对治疗造成一定障碍。但若只纠正直肠脱垂，而忽视盆底疝的存在，可导致疾病的复发，临床缓解不明显。故本例的诊断主要依赖影像学检查，采用盆腔造影结合排粪造影、以及膀胱造影等多重联合盆腔器官造影术，即分别向腹腔、膀胱、直肠注射入造影剂，使其诊断明确。
参考文献：
1、喻得清 现代肛肠外科学[M].北京：人民军医出版社，1997：232
2、吴德红，杨松，武谦，等.腹腔造影对盆底腹膜疝的诊断价值.罕少疾病杂志，2008，15：26-27
3、张胜本，张连阳，龚水根，等.直肠内脱垂盆底形态研究及临床意义[J]. 中华放射学杂志，1996，30（4）：253-256
邮寄地址：山东省菏泽市牡丹区大学路大学嘉园14号楼1单元101室
收件人：仝爱霞（转李巧铃）
电话：15315665667
1、病例摘要
王某，女，75岁，因“肛门异物脱出4年，加重伴阴道异物脱出2月”收治入院。患者于4年前出现便时肛门肿物脱出，脱出组织少，便后可自行回纳，患者未曾给予相关治疗。2月前症状加重，表现为便时及行走时肛门脱出肿物明显增多，同时伴有前侧阴道异物脱出，回纳困难，遂于我院就诊。入院时查体：T：36.5。C，P：78次/分，R：20次/分，BP：113/75mmHg，唇微绀，颈经脉充盈，肝颈回流征（-），桶装胸，双肺叩过清音，心界未叩出，未闻及心杂音及肺部啰音；腹部查体未见明显异常。专科检查：视诊：直肠及部分乙状结肠全层脱出，呈圆柱状，长约12cm，颜色嫩红，阴道内有异物脱出，呈橄榄球状，颜色灰白。触诊：脱出物柔软，无明显触痛。指诊：直肠粘膜松弛堆积直肠后壁，未扪及肿块、硬结，指套退出无血染。未行肛门镜检查。辅助检查：血常规：血小板：74x109/L.余尿常规、生化未见明显异常。心电图：房性心動过速，V1、V2导联呈RSR（QR）右室传导延迟。（II、III、avF、V4-V6）ST-T改变，轻度左室电压增高。胸片：肺气肿征；心脏彩超：主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，收缩功能正常。排粪造影及四重造影：1、直肠粘膜明显脱出，脱肛形成；2、含造影剂之腹膜底层连部分含气肠曲均由阴道明显脱出阴道外口；3、骶直分离；4、会阴下降；5、盆底肌功能松弛明显。钡灌肠提示：1、脾曲及横结肠下移，以横结肠明显？2、患者肛门松弛，仅部分结肠钡剂存留。电子肠镜：结肠息肉、结肠炎。中医诊断：脱肛-----中气下陷；西医诊断：1、重度直肠脱垂；2、盆底腹膜疝；3、完全性子宫脱垂；4、结肠冗长综合征；5、肛门松弛；6、骶直分离；7、会阴下降；8、结肠息肉；9、结肠炎；10、慢性阻塞性肺疾病（缓解期）；11、肺气肿；12、心肌缺血；13、主动脉瓣钙化；14、血小板减少症。诊断明确，拟行手术治疗，嘱其流质饮食，口服甲硝唑、庆大霉素预防肠道感染，静脉给予氨基酸、脂肪乳、能量合剂营养支持，聚维酮碘冲洗直肠阴道，吹气球锻炼肺功能。完善术前准备后，在全麻下行“选择性结肠切除吻合术、子宫全切术、盆底重建抬高术、盆底疝修补术、直肠粘膜环切吻合术”；术后转入ICU密切监护，7日后于骶麻加静脉全麻下行“肛门紧缩术”；术后静脉给予头孢美唑抗感染，氨基酸、能量合剂等营养支持及常规换药，数日后肛门局部切口愈合较差，即用大量双氧水、生理盐水冲洗切口，美洲大蠊粉末外敷，黄连纱条引流，痔洗散及连栀矾坐浴。同时予以中药六味地黄丸、补中益气汤加减、方剂如下：地黄20g 山药20g 山茱萸20g 肉桂15g 泽泻20g 茯苓15g 牡丹皮15g 白附片30g 党参60g 白术15g 当归50g 陈皮15g 黄芪60g 升麻15g 竹叶柴胡15g 白芍30g 隔山撬60g 金樱子15g 炙甘草15g。经上述治疗一个月后，患者腹部切口恢复良好，肛门创面明显缩小，肉芽新鲜，日常活动不受限，二便正常。术后2月肛门创面完全愈合，肛门功能正常。
2、讨论
该患者早期为一个单纯直肠脱垂，因未进行及时、正规的治疗而耽误了病情，进而发展成为一个重度直肠脱垂伴盆底腹膜疝伴完全性子宫脱垂。直肠脱垂又称脱肛， 具体的发病原因不明，目前认为可能的发病机制有“滑动疝”学说和“肠套叠”学说，目前多数学者赞同肠套叠学说1。重度直肠脱垂很少单独出现，常伴随盆腔其他器官脱垂或盆底病变，其中以直肠脱垂合并盆底疝较为常见。盆底疝，又称盆底腹膜疝，盆腔腹膜囊向下疝入到直肠阴道隔间或衬有腹膜的疝囊进入Douglas陷窝低于阴道上1/3或前列腺上缘水平以下。长期便秘、排便用力、妊娠、分娩等盆腔内压力增高的因素，可引起盆底横纹肌神经损伤，致肛提肌缺陷引起疝膨出。根据有无内容物分为有疝内容物的盆底腹膜疝和无内容物的盆底腹膜疝，疝内容物主要为小肠、乙状结肠，少数情况下可为大网膜、子宫2。腹腔造影术对盆底腹膜疝的诊断具有重要价值，它是通过用阳性造影剂注入腹腔可直接显示盆底腹膜轮廓和识别各种疝囊[3]。通过盆腔造影，能尽可能显示疝囊形态，明确有无疝内容物及疝内容物的类型，明确显示盆底腹膜疝囊的大小、形态、轮廓位置。本病例系老年患者，全身情况较差，且肛门及阴道脱出物十分严重，常规检查诊断困难，难以确定脱出物的具体类型及大小，对治疗造成一定障碍。但若只纠正直肠脱垂，而忽视盆底疝的存在，可导致疾病的复发，临床缓解不明显。故本例的诊断主要依赖影像学检查，采用盆腔造影结合排粪造影、以及膀胱造影等多重联合盆腔器官造影术，即分别向腹腔、膀胱、直肠注射入造影剂，使其诊断明确。
参考文献：
1、喻得清 现代肛肠外科学[M].北京：人民军医出版社，1997：232
2、吴德红，杨松，武谦，等.腹腔造影对盆底腹膜疝的诊断价值.罕少疾病杂志，2008，15：26-27
3、张胜本，张连阳，龚水根，等.直肠内脱垂盆底形态研究及临床意义[J]. 中华放射学杂志，1996，30（4）：253-256
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