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【摘 要】 目的：讨论单孔腹腔镜技术已在普通外科各领域的应用。方法：选取该院普外科住院的胆囊疾病32例和阑尾疾病患者8例。分析对比三孔胆囊组和单孔胆囊组、三孔阑尾组和单孔阑尾组患者术中、术后情况。结果：40例患者手术均获得成功，术后恢复良好，术后肠功能恢复时间、术中出血量、术后住院时间和住院时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：经脐单孔腹腔镜技术在普外科中的应用安全可行，创伤小、美容效果卓越，前景广阔。
【关键词】 单孔腹腔镜技术 普通外科 应用
由传统腹腔镜进化而来的新技术（单孔腹腔镜SPL），以其更小的创伤、卓越的美容效果和广阔的发展前景，将之运用到传统腹腔镜手术的术式逐年增加。单孔腹腔镜技术已成为腹腔镜技术发展的一个重要方向，与机器人腹腔镜技术、经自然腔道手术（NOTES）成为了目前腹腔镜技术发展的主要潮流。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在本院普外科住院的胆囊疾病和阑尾疾病患者共40例作为研究對象。其中胆囊疾病32例，将其分为三孔胆囊组及单孔胆囊组各16例。三孔胆囊组中男5例，女11例；胆囊结石伴慢性胆囊炎14例，胆囊息肉样病变2例。单孔胆囊组中男5例，女11例；胆囊结石伴慢性胆囊炎13例，胆囊息肉样病变3例。将阑尾疾病患者8例分为三孔阑尾组及单孔阑尾组各4例。三孔阑尾组中男2例，女2例；4例均为急性化脓性阑尾炎。单孔阑尾组中男2例，女2例；4例均为急性化脓性阑尾炎。32例胆囊疾病患者病史1个月至10年，8例阑尾疾病患者病史10—24h，均无腹部手术史，无严重并发症及手术禁忌证。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
1.2.1.1 单孔阑尾组
患者取仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，取头低脚高30°及左侧倾斜15°体位，术者位于患者的左侧。在脐下缘皱褶处取一约1.5—2.0cm长的弧形切口，逐层进腹，置入国产三孔道Trocar，然后建立气腹，保持气腹压约12mmHg。将国产三孔道Trocar摆成倒三角形，最下方的Trocar孔置入30°腹腔镜探查阑尾及周围粘连情况，上方左右两侧的Trocar孔分别置入5mm可弯曲的加长腹腔镜操作器械。术中用可弯曲的加长无损伤抓钳提起阑尾，充分显露系膜，用超声刀将阑尾系膜根部离断，紧贴阑尾根部用可吸收夹夹闭，距根部3mm处剪断阑尾，电凝烧灼处理阑尾残端。将标本连同国产三孔道Trocar经脐部切口一起取出，用3-0可吸收线逐层关腹，皮内缝合皮肤。
1.2.1.2 三孔阑尾组
患者取仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，取头低脚高30°及左侧倾斜15°体位，术者位于患者的左侧。在脐下缘皱褶处取一约1cm长的弧形切口，逐层进腹，置入Trocar，然后建立气腹，保持气腹压约12mmHg。脐下缘的Trocar孔置入腹腔镜，脐和耻骨联合连线中点的稍偏左取一约0.5cm长切口，右下腹麦氏点取一约1cm长切口，腹腔镜监视下置入Trocar，Trocar孔分别置入常规腹腔镜操作器械。手术的操作过程同单孔阑尾组。将标本连同Trocar经右下腹切口一起取出。
1.2.1.3 单孔胆囊组
患者取仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，取头高脚低30°及左侧倾斜15°体位，术者位于患者的左侧。在脐下缘皱褶处取一约1.5—2.0cm长的弧形切口，逐层进腹，置入国产三孔道Trocar，然后进行气腹的建立，保持气腹压约12mmHg。将国产三孔道Trocar摆成倒三角形，最下方的Trocar孔置入30°腹腔镜探查腹腔及胆囊周围情况，上方左右两侧的Trocar孔分别置入5mm可弯曲的加长腹腔镜操作器械。仔细解剖胆囊三角，用钛夹夹闭胆囊管和胆囊动脉后分别离断。电凝钩紧贴胆囊浆膜层分离胆囊，胆囊床创面用电凝棒烧灼，将标本连同国产三孔道Trocar经脐部切口一起取出，用3-0可吸收线逐层关腹，皮内缝合皮肤。
1.2.1.4 三孔胆囊组
患者取仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，取头高脚低30°及左侧倾斜15°体位，术者位于患者的左侧。在脐下缘皱褶处取一约1cm长的弧形切口，逐层进腹，置入Trocar，然后建立气腹，保持气腹压约12mmHg。脐下缘的Trocar孔置入腹腔镜，取剑突下偏右一约1cm长切口，右锁骨中线肋缘下一约0.5cm长切口，置入Trocar，Trocar孔腹腔镜监视下分别置入常规腹腔镜操作器械。手术的操作过程同单孔胆囊组。将标本连同Trocar经剑突下切口一起取出。
1.2.2 观察指标
比较分析三孔和单孔胆囊组、三孔和单孔阑尾组患者之间的手术时间、术后肠功能恢复时间、术中出血量、术后住院时间、住院时间、手术并发症（腹腔出血、胆管损伤、胆瘘、肠瘘、切口感染及切口疝等）、切口美容效果等情况。
1.3 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
40例患者手术均获得成功，术后恢复良好，无腹腔出血、胆管损伤、胆瘘、肠瘘、切口感染、切口疝等并发症发生。单孔胆囊组和单孔阑尾组的瘢痕相对隐蔽，分别有93.75%和100%的患者对切口美容效果感到满意；三孔胆囊组和三孔阑尾组分别有68.75%和75.00%的患者对切口美容效果感到满意。三孔阑尾组手术时间短于单孔阑尾组；三孔胆囊组手术时间短于单孔胆囊组，差异有统计学意义（P<0.05），三孔胆囊组与单孔胆囊组术后肠功能恢复时间、术中出血量、术后住院时间和住院时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
经脐单孔腹腔镜手术最大优点是腹壁基本无可见手术瘢痕，故得到了患者的广泛认可。目前常规腹腔镜手术已经成熟化，随着患者对体表医美的认识，为我们外科手术提出了更高要求：“在保证患者手术安全的前提下，减少腹部穿刺打孔数量”。熟练的镜下操作，是单孔腹腔镜发展的前提条件。手术应结合本院医疗水平和医生常规手术能力，逐步开展。现在单孔腹腔镜技术几乎涉及了腹腔内所有脏器的手术，包括腹腔镜可调式胃束带手术、胃袖状切除减肥术、结直肠手术、肝切除术、胆肠吻合术、子宫及卵巢切除术以及泌尿外科手术等等，已成为微创外科手术治疗的热点之一。
经脐单孔腹腔镜胆囊、阑尾切除术较开腹及常规腹腔镜切除术更加微创、美观，具有可行性。通过完成经脐单孔腹腔镜手术的操作体会：（1）在单孔操作的条件下，腹腔镜器械和腹腔镜几乎是平行的进入腹腔，相互之间容易干扰，会影响术者对距离、深浅及空间的判断，可将可弯曲的加长腹腔镜操作器械调整好角度，更容易寻找操作空间；（2）单孔操作相对困难，5mm的腹腔镜头视野相对较窄，需要术者和助手密切配合，所以要求医生有大量的传统腹腔镜手术经验，手术团队最好相对固定；（3）患者有强烈的美容意愿，同时选择适合的患者是行经脐单孔腹腔镜手术的安全前提；（4）术中出现手术操作有困难、致密粘连、解剖变异、副损伤或不可控腹腔出血等情况时应立即转为常规腹腔镜手术或中转开腹。
综上，经脐单孔腹腔镜技术在普外科的应用安全可行，掌握单孔腹腔镜操作的手术技巧，可取得更加微创、美容的效果，有条件的基层医院可在严格把握适应证的基础上开展。
参考文献
[1]蔡小勇。常规腔镜器械行经腋窝入路单孔甲状腺切除术的体会[J]。腹腔镜外科杂志，2012，17（1）：12—14.
[2]李铎。经脐单孔腹腔镜、多孔腹腔镜及开腹结肠切除术的分析比较[J].中国普通外科杂志，2014，23（4）：430-435.
【关键词】 单孔腹腔镜技术 普通外科 应用
由传统腹腔镜进化而来的新技术（单孔腹腔镜SPL），以其更小的创伤、卓越的美容效果和广阔的发展前景，将之运用到传统腹腔镜手术的术式逐年增加。单孔腹腔镜技术已成为腹腔镜技术发展的一个重要方向，与机器人腹腔镜技术、经自然腔道手术（NOTES）成为了目前腹腔镜技术发展的主要潮流。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在本院普外科住院的胆囊疾病和阑尾疾病患者共40例作为研究對象。其中胆囊疾病32例，将其分为三孔胆囊组及单孔胆囊组各16例。三孔胆囊组中男5例，女11例；胆囊结石伴慢性胆囊炎14例，胆囊息肉样病变2例。单孔胆囊组中男5例，女11例；胆囊结石伴慢性胆囊炎13例，胆囊息肉样病变3例。将阑尾疾病患者8例分为三孔阑尾组及单孔阑尾组各4例。三孔阑尾组中男2例，女2例；4例均为急性化脓性阑尾炎。单孔阑尾组中男2例，女2例；4例均为急性化脓性阑尾炎。32例胆囊疾病患者病史1个月至10年，8例阑尾疾病患者病史10—24h，均无腹部手术史，无严重并发症及手术禁忌证。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
1.2.1.1 单孔阑尾组
患者取仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，取头低脚高30°及左侧倾斜15°体位，术者位于患者的左侧。在脐下缘皱褶处取一约1.5—2.0cm长的弧形切口，逐层进腹，置入国产三孔道Trocar，然后建立气腹，保持气腹压约12mmHg。将国产三孔道Trocar摆成倒三角形，最下方的Trocar孔置入30°腹腔镜探查阑尾及周围粘连情况，上方左右两侧的Trocar孔分别置入5mm可弯曲的加长腹腔镜操作器械。术中用可弯曲的加长无损伤抓钳提起阑尾，充分显露系膜，用超声刀将阑尾系膜根部离断，紧贴阑尾根部用可吸收夹夹闭，距根部3mm处剪断阑尾，电凝烧灼处理阑尾残端。将标本连同国产三孔道Trocar经脐部切口一起取出，用3-0可吸收线逐层关腹，皮内缝合皮肤。
1.2.1.2 三孔阑尾组
患者取仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，取头低脚高30°及左侧倾斜15°体位，术者位于患者的左侧。在脐下缘皱褶处取一约1cm长的弧形切口，逐层进腹，置入Trocar，然后建立气腹，保持气腹压约12mmHg。脐下缘的Trocar孔置入腹腔镜，脐和耻骨联合连线中点的稍偏左取一约0.5cm长切口，右下腹麦氏点取一约1cm长切口，腹腔镜监视下置入Trocar，Trocar孔分别置入常规腹腔镜操作器械。手术的操作过程同单孔阑尾组。将标本连同Trocar经右下腹切口一起取出。
1.2.1.3 单孔胆囊组
患者取仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，取头高脚低30°及左侧倾斜15°体位，术者位于患者的左侧。在脐下缘皱褶处取一约1.5—2.0cm长的弧形切口，逐层进腹，置入国产三孔道Trocar，然后进行气腹的建立，保持气腹压约12mmHg。将国产三孔道Trocar摆成倒三角形，最下方的Trocar孔置入30°腹腔镜探查腹腔及胆囊周围情况，上方左右两侧的Trocar孔分别置入5mm可弯曲的加长腹腔镜操作器械。仔细解剖胆囊三角，用钛夹夹闭胆囊管和胆囊动脉后分别离断。电凝钩紧贴胆囊浆膜层分离胆囊，胆囊床创面用电凝棒烧灼，将标本连同国产三孔道Trocar经脐部切口一起取出，用3-0可吸收线逐层关腹，皮内缝合皮肤。
1.2.1.4 三孔胆囊组
患者取仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，取头高脚低30°及左侧倾斜15°体位，术者位于患者的左侧。在脐下缘皱褶处取一约1cm长的弧形切口，逐层进腹，置入Trocar，然后建立气腹，保持气腹压约12mmHg。脐下缘的Trocar孔置入腹腔镜，取剑突下偏右一约1cm长切口，右锁骨中线肋缘下一约0.5cm长切口，置入Trocar，Trocar孔腹腔镜监视下分别置入常规腹腔镜操作器械。手术的操作过程同单孔胆囊组。将标本连同Trocar经剑突下切口一起取出。
1.2.2 观察指标
比较分析三孔和单孔胆囊组、三孔和单孔阑尾组患者之间的手术时间、术后肠功能恢复时间、术中出血量、术后住院时间、住院时间、手术并发症（腹腔出血、胆管损伤、胆瘘、肠瘘、切口感染及切口疝等）、切口美容效果等情况。
1.3 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
40例患者手术均获得成功，术后恢复良好，无腹腔出血、胆管损伤、胆瘘、肠瘘、切口感染、切口疝等并发症发生。单孔胆囊组和单孔阑尾组的瘢痕相对隐蔽，分别有93.75%和100%的患者对切口美容效果感到满意；三孔胆囊组和三孔阑尾组分别有68.75%和75.00%的患者对切口美容效果感到满意。三孔阑尾组手术时间短于单孔阑尾组；三孔胆囊组手术时间短于单孔胆囊组，差异有统计学意义（P<0.05），三孔胆囊组与单孔胆囊组术后肠功能恢复时间、术中出血量、术后住院时间和住院时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
经脐单孔腹腔镜手术最大优点是腹壁基本无可见手术瘢痕，故得到了患者的广泛认可。目前常规腹腔镜手术已经成熟化，随着患者对体表医美的认识，为我们外科手术提出了更高要求：“在保证患者手术安全的前提下，减少腹部穿刺打孔数量”。熟练的镜下操作，是单孔腹腔镜发展的前提条件。手术应结合本院医疗水平和医生常规手术能力，逐步开展。现在单孔腹腔镜技术几乎涉及了腹腔内所有脏器的手术，包括腹腔镜可调式胃束带手术、胃袖状切除减肥术、结直肠手术、肝切除术、胆肠吻合术、子宫及卵巢切除术以及泌尿外科手术等等，已成为微创外科手术治疗的热点之一。
经脐单孔腹腔镜胆囊、阑尾切除术较开腹及常规腹腔镜切除术更加微创、美观，具有可行性。通过完成经脐单孔腹腔镜手术的操作体会：（1）在单孔操作的条件下，腹腔镜器械和腹腔镜几乎是平行的进入腹腔，相互之间容易干扰，会影响术者对距离、深浅及空间的判断，可将可弯曲的加长腹腔镜操作器械调整好角度，更容易寻找操作空间；（2）单孔操作相对困难，5mm的腹腔镜头视野相对较窄，需要术者和助手密切配合，所以要求医生有大量的传统腹腔镜手术经验，手术团队最好相对固定；（3）患者有强烈的美容意愿，同时选择适合的患者是行经脐单孔腹腔镜手术的安全前提；（4）术中出现手术操作有困难、致密粘连、解剖变异、副损伤或不可控腹腔出血等情况时应立即转为常规腹腔镜手术或中转开腹。
综上，经脐单孔腹腔镜技术在普外科的应用安全可行，掌握单孔腹腔镜操作的手术技巧，可取得更加微创、美容的效果，有条件的基层医院可在严格把握适应证的基础上开展。
参考文献
[1]蔡小勇。常规腔镜器械行经腋窝入路单孔甲状腺切除术的体会[J]。腹腔镜外科杂志，2012，17（1）：12—14.
[2]李铎。经脐单孔腹腔镜、多孔腹腔镜及开腹结肠切除术的分析比较[J].中国普通外科杂志，2014，23（4）：430-435.