探讨美国癌症联合会(AJCC)第7版肿瘤TNM分期系统N分期、阳性淋巴结数目(NMLN)、阳性淋巴结率(LNR)、阳性淋巴结对数发生比(LODDS)4种不同淋巴结转移分期标准预测进展期胆囊癌患者预后的应用价值。
方法采用回顾性横断面研究方法。收集2008年1月至2014年12月西安交通大学第一附属医院收治的176例行根治术的进展期胆囊癌患者的临床病理资料。根据术前评估、术中探查和快速冷冻切片病理学检查分期确定手术方式。观察指标和评价标准：(1)手术和术后情况。(2)随访和生存情况。(3)依据AJCC第7版肿瘤TNM分期系统N分期淋巴结相关指标情况。LNR=NMLN/淋巴结清扫总数。LODDS=Log(NMLN+0.5)/(淋巴结清扫总数－NMLN+0.5)。(4)依据NMLN、LNR、LODDS进行淋巴结转移分期情况。LODDS<－1.0为LODDS 1期，－1.0≤LODDS<0为LODDS 2期，LODDS≥0为LODDS 3期。(5)不同淋巴结转移分期患者预后比较。(6)4种淋巴结转移分期标准预测患者预后的准确性。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至2017年12月31日。正态分布的计量资料以
±s表示。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，其比较采用非参数检验。采用Kaplan－Meier法计算生存率，生存情况比较采用Log－rank检验。相关性分析采用Spearman相关性分析，r≥0.800为高度相关，0.500≤r<0.800为中度相关，0.300≤r<0.500为低度相关。受试者工作特征(ROC)曲线的绘制和ROC曲线下面积(AUC)计算分别基于4种二元逻辑回归模型，赤池信息量准则(AIC)、Harrell一致性指数(Harrell c－index)的计算分别基于4种COX风险比例回归模型。AUC值、Harrell c－index值越大，AIC值越小，则该淋巴结转移分期标准预测患者预后准确性越高。Harrell c－index<0.50为该模型无预测能力，0.50≤Harrell c－index≤1.00为该模型有预测作用。
(1)手术和术后情况：176例患者均顺利完成胆囊癌根治术，其中R0切除161例，R1切除15例；D1淋巴结清扫术99例，D2淋巴结清扫术77例。176例患者中，9例发生术后并发症，包括6例胆汁漏、2例肝功能不全、1例腹腔出血，均经对症处理后好转。术后病理学检查结果：淋巴结清扫总数为(6.7±4.4)枚，NMLN为0(0~12.0枚)，LNR为0(0~1.00)；肿瘤高分化16例，中分化81例，低分化79例；T3期162例，T4期14例；60例患者合并肿瘤肝脏浸润。(2)随访和生存情况：176例患者均获得术后随访，随访时间为1~118个月，中位随访时间为33个月。176例患者术后1、3、5年总体生存率分别为63.1%、42.0%、32.0%。(3)依据AJCC第7版肿瘤TNM分期系统N分期淋巴结相关指标情况：N0、N1、N2期患者分别为95、45、36例。N1期患者NMLN、LNR、LODDS分别为2.0枚(1.0~7.0枚)、0.40(0.08~1.00)、－0.15(－0.99~1.04)，N2期患者上述指标分别为4.0枚(1.0~12.0枚)、0.57(0.13~1.00)、0.11(－0.70~1.04)，两者上述指标比较，NMLN差异有统计学意义(Z=－3.888，P<0.05)；而LNR、LODDS差异均无统计学意义(Z=－1.492，－1.689，P>0.05)。(4)依据NMLN、LNR、LODDS进行淋巴结转移分期情况：依据NMLN、LNR进行淋巴结转移分期截点分别为4.0枚、0.70，则NMLN=0为NMLN 1期(95例), 1.0枚≤NMLN≤4.0枚为NMLN 2期(61例), NMLN>4.0枚为NMLN 3期(20例)；LNR=0为LNR 1期(95例)，0<LNR≤0.70为LNR 2期(58例)，LNR>0.70为LNR 3期(23例)。LODDS 1、2、3期患者分别为61、70、45例。依据NMLN、LNR进行淋巴结转移分期与依据AJCC第7版肿瘤TNM分期系统N分期均为高度相关，差异均有统计学意义(r=0.949，0.922，P<0.05)；依据LODDS进行淋巴结转移分期与依据AJCC第7版肿瘤TNM分期系统N分期中度相关，差异有统计学意义(r=0.758，P<0.05)。(5)不同淋巴结转移分期患者预后比较：N0期患者术后1、3、5年总体生存率分别为86.3%、65.3%、52.2%，N1期患者分别为44.4%、22.2%、13.3%，N2期患者分别为25.0%、5.6%、2.8%，3者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=88.895，P<0.05)。NMLN 1期患者术后1、3、5年总体生存率分别为86.3%、65.3%、52.2%，NMLN 2期患者分别为47.5%、19.7%、11.1%，NMLN 3期患者均为0，3者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=121.086，P<0.05)。LNR 1期患者术后1、3、5年总体生存率分别为86.3%、65.3%、52.2%，LNR 2期患者分别为41.4%、17.2%、11.8%，LNR 3期患者分别为17.4%、8.7%、0，3者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=86.503，P<0.05)。LODDS 1期患者术后1、3、5年总体生存率分别为85.2%、65.5%、51.8%，LODDS 2期患者分别为65.7%、40.0%、31.3%，LODDS 3期患者分别为28.9%、13.3%、5.9%，3者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=59.195，P<0.05)。(6)4种淋巴结转移分期标准预测患者预后的准确性：依据AJCC第7版肿瘤TNM分期系统N分期、NMLN、LNR、LODDS进行淋巴结转移分期的AUC分别为0.878、0.881、0.870、0.864，AIC分别为1 047.5、1 026.4、1 044.2、1 063.6，Harrell c－index分别为0.77、0.78、0.77、0.76。依据NMLN进行淋巴结转移分期的AUC值、Harrell c－index值最大，AIC值越小，预测患者预后准确性最高。
结论在AJCC第7版肿瘤TNM分期系统N分期、NMLN、LNR、LODDS 4种淋巴结转移分期标准中，NMLN对预测行根治术的进展期胆囊癌患者预后更精准。