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[摘要] 目的 探讨经腹腔腹膜前腹股沟疝修补手术在复发性腹股沟疝修补的临床治疗效果。 方法 通过随访、回顾分析2009年3月～2012年3月笔者所在医院采用腹腹膜前疝修补术治疗复发性腹股沟疝的临床资料共19 例，从手术时间、住院天数、术后并发症等方面分析TAPP在修复复发性腹股沟疝治疗中的临床效果。 结果 手术均获成功，无中转手术。手术时间（75.4±15.6）min，住院时间（5.2±1.8）d，发生手术并发症4 例，经对症治疗均在1 周内消失，最长随访3年，无一例复发。 结论 腹腔镜经腹膜腹股沟斜疝无张力修补手术对于复发性腹股沟疝的治疗具有明显优势，避免了在手术瘢痕处的再手术，减少并发症的出现几率，同时减少了复发性腹股沟疝的再复发率，腹腔镜经腹膜腹股沟斜疝无张力修补手术在修复复发性腹股沟疝的治疗中值得推广。
[关键词] 复发性腹股沟疝；经腹腔腹膜前修补术；腹股沟疝修补术
[中图分类号] R656.2+1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-224-02
外科手术是目前治愈成人腹股沟疝唯一有效方法。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）逐渐成为腹股沟疝外科治疗的重要方法，同时，腹腔镜技术也能更清楚的看到腹膜前的结构，进而使术者对腹股沟管的解剖有了更加直观、正确的认识。目前临床上常用的腹腔镜腹股沟疝修补方法主要有经腹腔腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）和完全腹膜外疝修补法（totallyextraperitoneal，TEP），但对于下腹部有手术史、难复性疝及复发性疝患者，由于TEP的相对局限性，临床上常选择经腹腔腹膜外修补术，本研究总结笔者所在科室2009年3月～2012年3月经腹腔腹膜外治疗的19例复发疝患者，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
2009年3月～2012年3月在笔者所在科室住院接受TAPP治疗的复发性腹股沟疝患者19例。纳入标准：患者无严重基础性疾病及心脑肺等脏器器质性疾病，均可耐受气腹及手术治疗；其中男18例，女1例，平均年龄（45.8±23.4）岁，单侧复发疝15例（其中直疝5例，斜疝10例），单侧复发合并对侧新发疝3例（复发疝均为斜疝，新发直疝2例、斜疝1例），双侧复发疝1例（均为斜疝）。
1.2?治疗方法
完善各项术前准备，检查无明显手术禁忌后均行TAPP，具体手术过程如下。
全麻醉成功后取平卧、臀高头低位，术前常规留置尿管，于脐上方刺入气腹针，充气并维持压力在14 mm Hg，置入Trocar，进镜观察，于左右两侧腹直肌外侧缘平脐水平分别作长各约0.5 cm小切口，置入Trocar。右腹直肌外侧平脐水平戳孔为主操作孔，置入电凝钩。如腹腔内肠管与内环口粘连，首先游离内环口处粘连，然后于内环口上缘2 cm用电凝钩打开腹膜，腹膜瓣游离范围：内至耻骨联合，外至骼前上棘，上至联合肌健上至少3 cm，内下方至耻骨梳韧带下3 cm，外下方至精索及生殖血管“盆壁化”6～8 cm，以保证能植入12 cm×10 cm的补片（本组早期使用强生15 cm×15 cm补片，后期采用泰科3D聚脂解剖补片）。
复发疝囊尽可能完全剥离，如粘连严重难以剥离者可沿内环口将疝囊颈部结扎后横断，疝囊远端旷置。将补片卷曲送入腹腔后，镜下将其展平以完全覆盖内侧间隙及外侧间隙，用螺旋钉合器将补片与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，双侧疝应注意充分游离耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。补片固定完毕后2-0薇乔线将上下腹膜瓣连续缝合关闭。
2?结果
19例患者手术全部经腔镜完成，无中转手术。手术时间（75.4±15.6）min，术后住院时间（5.2±1.8） d，术中2例出现小肠浆膜层损伤，镜下给予间断缝合修补，无其他并发症发生。术后当天部分患者诉伤口疼痛，经对症处理后疼痛缓解。术后发生尿潴留1 例，给予对症处理后缓解，3例出现阴囊血肿，给予反复抽吸3～5次后缓解。
所有患者均未见腹股沟区慢性疼痛，随访最长3年，至今无复发病例。
3?讨论
腹股沟疝是常见的外科疾病，自1887年Bassini首创加强腹股沟管后壁的经典疝修补术以来，腹股沟疝的修补方法经历了从最初的有张力、低张力到今天被广泛接受的无张力疝修补。
腹腔镜腹股沟疝修补术作为无张力疝修补的一种方式，经过近20年的演变及发展，在国内外得到广泛应用。LIHR主要有3种方式，腹腔内补片覆盖法（IPOM）、经腹腔腹膜前修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补法（TEP）。IPOM方式由于补片直接暴露在腹腔内，直接与腹内脏器接触，手术及术后并发症较多，目前主要用于切口疝的修补。TAPP和TEP虽径路不同，但原理相同，临床上各有特点，目前已成为腔镜下腹股沟疝修补的主要手术方式。
国外学者已做过关于开放途径和腔镜途径修补腹股沟疝的前瞻性随机研究，认为腹腔镜疝修补在减少患者术后疼痛、缩短术后恢复时间、减少带病休假时间以及美容效果方面明显优于开放性无张力疝修补术[1-2]，但在大家最为关心的术后并发症如尿潴留、慢性疼痛、阴囊血肿以及疝的复发率方面，使用腔镜修补和开放性修补两者无显著差异。但对于复发性腹股沟疝再手术，使用腔镜技术修补和开放修补复发性腹股沟疝的再复发率各研究报道不甚一致，基本在0.4%～5.7%之间[3-5]，但均优于开放性手术。
笔者认为，造成再复发率不一致的原因主要与腔镜手术者的经验、术中使用补片的大小以及修补的范围等有关。笔者观察到腹股沟疝的再复发多发生在手术后1年以内，且在其开展腔镜修补的早期，因而考虑术者的经验是引起再复发的重要原因之一。另如果使用的补片较小，不能覆盖可能引起复发的腹股沟区域的所有位点，再之补片自身收缩是造成复发的另一重要原因[6]。 笔者所在科室从2008年开展腔镜下腹股沟疝修补术，对于原发性腹股沟疝的初次修补，多征求患者意见决定采用开放或腔镜手术，而对于复发性腹股沟疝，多建议患者采用TAPP手术。目前已完成复发性腹股沟疝19例，最长随访3年，未发现腹股沟疝的再复发，1例老年患者出现手术后的尿潴留，与其术前前列腺增生有关，给予对症治疗后缓解，3例患者术后出现阴囊血肿，可能与术中过于强求将疝囊完整剥离引起剥离面渗血导致。
本组患者未出现腔镜手术可能引起的腹股沟慢性疼痛，总结经验是在游离疼痛三角的腹膜瓣时尽量贴近腹膜，在腹膜前脂肪和腹膜之间游离，减少出血的同时也避免神经的损伤，钉合补片时要时刻注意疼痛三角的位置，避免损伤神经。
总之，完全腔镜下经腹腔腹膜外修补复发性腹股沟疝是安全及有效的，与开放手术相比，不但避免了在手术瘢痕处的再手术，减少并发症的出现机率，同时减少了复发性腹股沟疝的再复发率，腔镜下腹股沟疝修补术应该作为复发性腹股沟疝再手术的金标准。
[参考文献]
[1] Beets GL，Dirksen CD，Go PM，et al.Open or laparoscopic preperitoneal mesh repair for recurrent inguinal hernia？ A randomized controlled trial[J].Surg Endosc，1999，13：323-327.
[2] Lal P，Kajla RK，Chander J，et al.Randomized controlled study of laparoscopic total extraperitoneal versus open Lichtenstein inguinal hernia repair[J].Surg Endosc，2003，17：850-856.
[3] Keider A，Kanitkar S，Szold A.Laparoscopic repair of recurrent inguinal hernia [J].Surg Endosc，2002，16：1708-1712.
[4] Hernandez-Richter T，Meyer G，Schardey HM，et al.Experience with the transabdominal preperitoneal （TAPP） technique regarding recurrent hernia[J].Chirurg，1999，70：1020-1024.
[5] Om Tantia，Mayank Jain，Shashi Khanna.Laparoscopic repair of recurrent groin hernia： results of a prospective study[J].Surg Endosc，2009，23：734-738.
[6] Nilay R，Shah，Dean J，et al.A comparison of outcomes between open and laparoscopic surgical repair of recurrent inguinal hernias[J].Surg Endosc，2011，25：2330-2337.
（收稿日期：2012-07-10）
[关键词] 复发性腹股沟疝；经腹腔腹膜前修补术；腹股沟疝修补术
[中图分类号] R656.2+1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-224-02
外科手术是目前治愈成人腹股沟疝唯一有效方法。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）逐渐成为腹股沟疝外科治疗的重要方法，同时，腹腔镜技术也能更清楚的看到腹膜前的结构，进而使术者对腹股沟管的解剖有了更加直观、正确的认识。目前临床上常用的腹腔镜腹股沟疝修补方法主要有经腹腔腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）和完全腹膜外疝修补法（totallyextraperitoneal，TEP），但对于下腹部有手术史、难复性疝及复发性疝患者，由于TEP的相对局限性，临床上常选择经腹腔腹膜外修补术，本研究总结笔者所在科室2009年3月～2012年3月经腹腔腹膜外治疗的19例复发疝患者，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
2009年3月～2012年3月在笔者所在科室住院接受TAPP治疗的复发性腹股沟疝患者19例。纳入标准：患者无严重基础性疾病及心脑肺等脏器器质性疾病，均可耐受气腹及手术治疗；其中男18例，女1例，平均年龄（45.8±23.4）岁，单侧复发疝15例（其中直疝5例，斜疝10例），单侧复发合并对侧新发疝3例（复发疝均为斜疝，新发直疝2例、斜疝1例），双侧复发疝1例（均为斜疝）。
1.2?治疗方法
完善各项术前准备，检查无明显手术禁忌后均行TAPP，具体手术过程如下。
全麻醉成功后取平卧、臀高头低位，术前常规留置尿管，于脐上方刺入气腹针，充气并维持压力在14 mm Hg，置入Trocar，进镜观察，于左右两侧腹直肌外侧缘平脐水平分别作长各约0.5 cm小切口，置入Trocar。右腹直肌外侧平脐水平戳孔为主操作孔，置入电凝钩。如腹腔内肠管与内环口粘连，首先游离内环口处粘连，然后于内环口上缘2 cm用电凝钩打开腹膜，腹膜瓣游离范围：内至耻骨联合，外至骼前上棘，上至联合肌健上至少3 cm，内下方至耻骨梳韧带下3 cm，外下方至精索及生殖血管“盆壁化”6～8 cm，以保证能植入12 cm×10 cm的补片（本组早期使用强生15 cm×15 cm补片，后期采用泰科3D聚脂解剖补片）。
复发疝囊尽可能完全剥离，如粘连严重难以剥离者可沿内环口将疝囊颈部结扎后横断，疝囊远端旷置。将补片卷曲送入腹腔后，镜下将其展平以完全覆盖内侧间隙及外侧间隙，用螺旋钉合器将补片与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，双侧疝应注意充分游离耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。补片固定完毕后2-0薇乔线将上下腹膜瓣连续缝合关闭。
2?结果
19例患者手术全部经腔镜完成，无中转手术。手术时间（75.4±15.6）min，术后住院时间（5.2±1.8） d，术中2例出现小肠浆膜层损伤，镜下给予间断缝合修补，无其他并发症发生。术后当天部分患者诉伤口疼痛，经对症处理后疼痛缓解。术后发生尿潴留1 例，给予对症处理后缓解，3例出现阴囊血肿，给予反复抽吸3～5次后缓解。
所有患者均未见腹股沟区慢性疼痛，随访最长3年，至今无复发病例。
3?讨论
腹股沟疝是常见的外科疾病，自1887年Bassini首创加强腹股沟管后壁的经典疝修补术以来，腹股沟疝的修补方法经历了从最初的有张力、低张力到今天被广泛接受的无张力疝修补。
腹腔镜腹股沟疝修补术作为无张力疝修补的一种方式，经过近20年的演变及发展，在国内外得到广泛应用。LIHR主要有3种方式，腹腔内补片覆盖法（IPOM）、经腹腔腹膜前修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补法（TEP）。IPOM方式由于补片直接暴露在腹腔内，直接与腹内脏器接触，手术及术后并发症较多，目前主要用于切口疝的修补。TAPP和TEP虽径路不同，但原理相同，临床上各有特点，目前已成为腔镜下腹股沟疝修补的主要手术方式。
国外学者已做过关于开放途径和腔镜途径修补腹股沟疝的前瞻性随机研究，认为腹腔镜疝修补在减少患者术后疼痛、缩短术后恢复时间、减少带病休假时间以及美容效果方面明显优于开放性无张力疝修补术[1-2]，但在大家最为关心的术后并发症如尿潴留、慢性疼痛、阴囊血肿以及疝的复发率方面，使用腔镜修补和开放性修补两者无显著差异。但对于复发性腹股沟疝再手术，使用腔镜技术修补和开放修补复发性腹股沟疝的再复发率各研究报道不甚一致，基本在0.4%～5.7%之间[3-5]，但均优于开放性手术。
笔者认为，造成再复发率不一致的原因主要与腔镜手术者的经验、术中使用补片的大小以及修补的范围等有关。笔者观察到腹股沟疝的再复发多发生在手术后1年以内，且在其开展腔镜修补的早期，因而考虑术者的经验是引起再复发的重要原因之一。另如果使用的补片较小，不能覆盖可能引起复发的腹股沟区域的所有位点，再之补片自身收缩是造成复发的另一重要原因[6]。 笔者所在科室从2008年开展腔镜下腹股沟疝修补术，对于原发性腹股沟疝的初次修补，多征求患者意见决定采用开放或腔镜手术，而对于复发性腹股沟疝，多建议患者采用TAPP手术。目前已完成复发性腹股沟疝19例，最长随访3年，未发现腹股沟疝的再复发，1例老年患者出现手术后的尿潴留，与其术前前列腺增生有关，给予对症治疗后缓解，3例患者术后出现阴囊血肿，可能与术中过于强求将疝囊完整剥离引起剥离面渗血导致。
本组患者未出现腔镜手术可能引起的腹股沟慢性疼痛，总结经验是在游离疼痛三角的腹膜瓣时尽量贴近腹膜，在腹膜前脂肪和腹膜之间游离，减少出血的同时也避免神经的损伤，钉合补片时要时刻注意疼痛三角的位置，避免损伤神经。
总之，完全腔镜下经腹腔腹膜外修补复发性腹股沟疝是安全及有效的，与开放手术相比，不但避免了在手术瘢痕处的再手术，减少并发症的出现机率，同时减少了复发性腹股沟疝的再复发率，腔镜下腹股沟疝修补术应该作为复发性腹股沟疝再手术的金标准。
[参考文献]
[1] Beets GL，Dirksen CD，Go PM，et al.Open or laparoscopic preperitoneal mesh repair for recurrent inguinal hernia？ A randomized controlled trial[J].Surg Endosc，1999，13：323-327.
[2] Lal P，Kajla RK，Chander J，et al.Randomized controlled study of laparoscopic total extraperitoneal versus open Lichtenstein inguinal hernia repair[J].Surg Endosc，2003，17：850-856.
[3] Keider A，Kanitkar S，Szold A.Laparoscopic repair of recurrent inguinal hernia [J].Surg Endosc，2002，16：1708-1712.
[4] Hernandez-Richter T，Meyer G，Schardey HM，et al.Experience with the transabdominal preperitoneal （TAPP） technique regarding recurrent hernia[J].Chirurg，1999，70：1020-1024.
[5] Om Tantia，Mayank Jain，Shashi Khanna.Laparoscopic repair of recurrent groin hernia： results of a prospective study[J].Surg Endosc，2009，23：734-738.
[6] Nilay R，Shah，Dean J，et al.A comparison of outcomes between open and laparoscopic surgical repair of recurrent inguinal hernias[J].Surg Endosc，2011，25：2330-2337.
（收稿日期：2012-07-10）