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医疗卫生体制改革是一项极为复杂的社会系统工程。我国医疗卫生领域的改革从1985年开始至今，已经走过了20余载的风雨改革路。 从2005年开始，经过两年多的全社会范围的反思和讨论，如何制定一系列制度与政策成为2007年的争论焦点。2006年9月，由国家发改委、卫生部牵头的14个（现已增至16个）部委组织的“医改协调领导小组”成立，着手设计新的医改方案。近一年多来，医改备选方案从最初的6套增至10套,标志着新医改进入决策讨论期。
一、改革的公益化方向
（一）医疗卫生公益性缺失分析
在医疗卫生领域，公益性不足一直被视为是多种问题的根源之一。“过去的医疗卫生体制改革是‘给政策不给钱’，结果把公共医疗机构推上了市场，把营利驱动逼了出来，最终导致看病难、看病贵。”政府投入严重不足，使得医疗机构主要依靠以药补医和医疗服务收费维持运行，从而导致公共医疗机构看似“公益”，实则“盈利”。因此，面对医改困局，回归“公益性”成为破题之选。
（二）新医改的公益化方向
尽管众所期盼的医改最终方案至今“千呼万唤未出来”，但在温家宝总理所作的《政府工作报告》中，医药卫生体制改革的基本目标被明确为：坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，让人人享有基本医疗卫生服务。医改公益性质渐明晰。
2008年医改新方案同样强调医疗服务回归公益性。今年的“两会”上，卫生部部长陈竺、副部长高强多次强调，“医改的核心是要体现公益性。”中国青年报社调中心联合新浪网对3718名公众进行的调查表明，绝大多数人（占94.9%）赞成公共医疗卫生服务回归公益性，看来这的确是一个顺应民意之举。从民调高达94.9%的赞成率来看，大方向是找对了，但在“公益性”的具体落实上分歧还不小。
二、改革路径之争——政府和市场角色的确定
无论从经济学原理还是从公共政策出发，医改核心话题绕不开“市场和政府”的关系，因为它关系到卫生资源如何配置的问题。关于医疗服务应是政府主导还是市场主导，医疗界和经济学界之间一直争论激烈。各方观点被舆论不断地划分为“政府主导派”与“市场主导派”。尽管学者们都不赞同这种划分，但公众仍可清晰地看到，“政府派”对市场机制在医疗领域严重失灵的担忧，而反对者却担心“政府主导”下是否有效率与竞争公平。
20年前，卫生部高层提出的“运用经济手段管理卫生事业”，被认为是中国医疗市场化的信号之一。但是，今天的中国医改却被公认“陷入怪圈”——市场化没有带来医疗事业发展，却导致了公众看病难和看病贵。对此方向性之争，最终以官方的明确表态而有了定论。2008年1月8日召开的全国卫生工作会议上，国务院副总理吴仪表示，卫生是公益性事业，不能照搬经济领域的经验和做法。卫生部部长陈竺也明确表态，卫生事业是政府实行一定福利政策的公益性事业。
医改方案既要体现政府主导、社会公益性的特点，也应符合经济发展规律，满足社会不同层次的医疗服务需求，同时不能影响医疗科学水平的提高。“我们不能因为一顶‘公益性’的帽子而忽视医疗行业的特点。”中国医改不成功的根源与其说是医疗服务的市场化，不如说是在市场化过程中政府职能的缺位。因此，中国医疗体制进一步改革的战略性选择，并不是放弃市场化，而是走向有管理的市场化，探寻国家介入与市场竞争有效结合的新路。
三、医疗体制中的相关利益主体
从社会学的角度看，制度的功能或效果是非常复杂的。一方面，制度通常是社会行动者的行动背景或者可资利用的资源。在行动者的实践活动中，往往会对制度进行再阐释、改进和创造，从而促进制度的意外功能或效果。正如英国社会学家安东尼·吉登斯所言：“在人的社会关系中，个体行动者是唯一的活动对象。他们有意无意地通过应用各种资源，来左右事情的发生”。另一方面，制度与其环境之间也存在着复杂的互动，它们之间的关系状态会对制度的预期功能或效果产生重要影响。当环境满足制度的预设条件时，可能会促进制度的预期功能或效果，而当环境不能很好地满足制度的预设条件时，制度的功能或效果就会偏离制度设计的初衷，甚至与制度设计初衷相悖。
“病有所医”是13亿中国民众的殷切期盼，也是政府不懈努力的目标。然而，受制于体制、经费等深层次问题的影响，医改的步伐仍显沉重。对我国医疗卫生改革所涉及利益相关方进行分析，分析其对医改推行的“动阻力”，是我们找出医改成败的关键所在。
（一）医疗机构
公立医院要坚持实现政府主导这一基本原则。现在医院的定位很尴尬，说是事业单位，可职工的工资不保，要自己养活自己。医院负责人要把更多的时间和精力用在经营上，医院设立经管处，围绕经营来开展工作。说医院是企业，国家又未按法人治理结构来设置，没有形成决策、执行、监督相互制衡的机制，同时医院还承担着社会责任。
据分析，近年来，随着卫生改革的不断深化，财政对卫生投入的方向和重点发生了改变，药品加价率低，医疗服务成本未能得到合理补偿。现在，公立医院的支出很大，要补偿其支出，主要有3个来源，第一是财政补助，即政府投资；第二是医院服务的收入，住院费、挂号费、手术费等；第三就是药品批零差价。现在政府对公立医院的财政补助，大概占医院总收入的10％不到，所以公立医院主要靠提供服务和药品来补偿它的支出。这种过度的市场补偿，导致过度检查、过度治疗、大处方等种种不规范的行为，造成“看病贵”问题日益突出。
在政府财政投入不足的情况下，医院通过药品价格加价收入弥补其财政投入不足所需的运营和发展费用，被称为“以药养医”。 资料显示，医院总收入的50％～70％是药品销售收入，“以药养医”状况严重。现行“以药养医”制度使得定位非盈利性质的医疗机构不得不同时扮演逐利机构的尴尬角色。医院收入、科室奖金相当一部分来自于药品创收。
（二）生产销售药品的企业
1.医药生产厂家。厂家的收益几乎完全来自于销售药品的所得。一种常用药品往往有数十上百家生产厂家,它们的差别主要在于品牌和知名度。厂家之间竞争的激烈可想而知。由于医药市场的特殊性和重要性,药品的定价权又通常为物价部门所有。为了让自己的药品有更好的销路,只有出让部分利润给药品销售终端的医生和药店。对医药生产厂家来说,在医药行业的规制中,药品的定价更加透明,利润空间减小,必然面对收益的减少。
2.药房（店） 。医院药房（店） 作为药品销售的终端,对药品的流通往往起着支配的作用。由于药品生产厂家之间的竞争日益激烈,同类但不同品牌的药品根本上具有同质性。要打开药品的销路,必然要在药店和药房上多下功夫。药房（店） 采购的具体负责人具有对药品提供商“生杀予夺”的大权。因此,药店动辄收取少则几千,多则数万的“进店费”就不足为怪了。行业混乱由此滋生。其实,药品的利润在出厂后被层层盘剥,而厂商所得,比较药房来说只占少数。这从根本上是由于它们在市场上的地位不平等造成的。这种不平等地位如不改变,局面就难以有所改观。
（三）医生
医生从事的是高脑力、高风险的工作，他们长期承受着巨大的精神和思想压力，工作严谨、强度大是其特点。与其付出相比，大多数普通医生的待遇并不高。在这种情况下“以药养医”的现象就比较容易出现。
《生命时报》联手搜狐网健康频道、丁香园网站进行了网络调查《中国医生生存状况调查报告》，并在全国8个城市的19家医院的医务人员中进行了问卷调查。其中有一期推出“老百姓如何评说医生”，共2067名网友参与了此项调查。结果显示，在中国做医生并不被多数人认同，不少百姓认为他们受尊敬程度比过去下降、“收入低”、“没时间顾家”，医生队伍甚至可能“后继少人”。这里面虽然有个别医务人员医德、医风下降的原因，但医疗卫生体制也是一个重要的原因。通过调查可以看到医生也有很多的苦衷和无奈。
因此，应承认医疗服务的应有价值，以及形成与之相对称的制度安排，只有这样才能充分调动医务工作者的积极性和工作热忱，杜绝灰色收入。如果医院维持目前的经营模式，自谋发展出路、以药养医，彻底杜绝灰色收入就很难做到，由此加重了患者负担，也加剧了医患矛盾。
（四）患者
医药市场中,药品最终的消费者始终处于弱势。有资料显示,生病未就诊、未住院且未采取任何治疗措施的患者中,有38.2%是由于经济困难;应该住院而未住院患者中,70%是由于经济困难。城乡低收入人群应住院而未住院的比例达到了41% ,远高于一般收入人群。医药市场是一个十分强大的卖方市场。在卖方市场上,卖者和买者的地位差别非常大,卖方是支配者,买方是受支配者。根据卖方市场的一般特点,高位价格是它的核心。短缺的供给和过量的需求导致医疗费的高价位。虽然不能说高位价格对卖方总是有益,但是对买方肯定是无益的。对高收入群体来说,如果高昂的药价还可以勉强接受的话,那么对低收入患者来说,则难以承担。患者到医院购买服务的同时,由于患者对自身病情的信息弱于医生,医生对病情的实事求是程度也无法观察。患者没有增加这种信息的来源,无法对医生行为进行有效监督。在这种情况下,患者只能听从医生的诊断。在没有约束条件时,有的医生会以自身利益最大化为目标。有的医生达到此目标的手段往往也比较单一,就是增加药费和诊疗费。导致很多患者不能“病有所医”，与医生这个群體也逐渐对立，导致医患关系紧张。
党的十七大报告和今年的“两会”工作报告都肯定了政府主导的地位，强化政府的责任和投入。 政府要发挥主导作用，但也要充分利用市场机制。政府和市场各有角色，针对不同领域，按照区别性质、立足现实、科学治理、政府作用和市场作用合理搭配的思路来制定相关政策。政策的制定必须处理好医改中的相关利益主体的关系，针对各利益相关方的得失情况，分析其对医改推行的“动阻力”，提出正确引导失利方、科学协调各医改相关利益方关系的可操作性实施方案，这样才能有望实现医改的预期目标。
（作者单位：泰山医学院管理学院）
（责任编辑：云馨）
一、改革的公益化方向
（一）医疗卫生公益性缺失分析
在医疗卫生领域，公益性不足一直被视为是多种问题的根源之一。“过去的医疗卫生体制改革是‘给政策不给钱’，结果把公共医疗机构推上了市场，把营利驱动逼了出来，最终导致看病难、看病贵。”政府投入严重不足，使得医疗机构主要依靠以药补医和医疗服务收费维持运行，从而导致公共医疗机构看似“公益”，实则“盈利”。因此，面对医改困局，回归“公益性”成为破题之选。
（二）新医改的公益化方向
尽管众所期盼的医改最终方案至今“千呼万唤未出来”，但在温家宝总理所作的《政府工作报告》中，医药卫生体制改革的基本目标被明确为：坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，让人人享有基本医疗卫生服务。医改公益性质渐明晰。
2008年医改新方案同样强调医疗服务回归公益性。今年的“两会”上，卫生部部长陈竺、副部长高强多次强调，“医改的核心是要体现公益性。”中国青年报社调中心联合新浪网对3718名公众进行的调查表明，绝大多数人（占94.9%）赞成公共医疗卫生服务回归公益性，看来这的确是一个顺应民意之举。从民调高达94.9%的赞成率来看，大方向是找对了，但在“公益性”的具体落实上分歧还不小。
二、改革路径之争——政府和市场角色的确定
无论从经济学原理还是从公共政策出发，医改核心话题绕不开“市场和政府”的关系，因为它关系到卫生资源如何配置的问题。关于医疗服务应是政府主导还是市场主导，医疗界和经济学界之间一直争论激烈。各方观点被舆论不断地划分为“政府主导派”与“市场主导派”。尽管学者们都不赞同这种划分，但公众仍可清晰地看到，“政府派”对市场机制在医疗领域严重失灵的担忧，而反对者却担心“政府主导”下是否有效率与竞争公平。
20年前，卫生部高层提出的“运用经济手段管理卫生事业”，被认为是中国医疗市场化的信号之一。但是，今天的中国医改却被公认“陷入怪圈”——市场化没有带来医疗事业发展，却导致了公众看病难和看病贵。对此方向性之争，最终以官方的明确表态而有了定论。2008年1月8日召开的全国卫生工作会议上，国务院副总理吴仪表示，卫生是公益性事业，不能照搬经济领域的经验和做法。卫生部部长陈竺也明确表态，卫生事业是政府实行一定福利政策的公益性事业。
医改方案既要体现政府主导、社会公益性的特点，也应符合经济发展规律，满足社会不同层次的医疗服务需求，同时不能影响医疗科学水平的提高。“我们不能因为一顶‘公益性’的帽子而忽视医疗行业的特点。”中国医改不成功的根源与其说是医疗服务的市场化，不如说是在市场化过程中政府职能的缺位。因此，中国医疗体制进一步改革的战略性选择，并不是放弃市场化，而是走向有管理的市场化，探寻国家介入与市场竞争有效结合的新路。
三、医疗体制中的相关利益主体
从社会学的角度看，制度的功能或效果是非常复杂的。一方面，制度通常是社会行动者的行动背景或者可资利用的资源。在行动者的实践活动中，往往会对制度进行再阐释、改进和创造，从而促进制度的意外功能或效果。正如英国社会学家安东尼·吉登斯所言：“在人的社会关系中，个体行动者是唯一的活动对象。他们有意无意地通过应用各种资源，来左右事情的发生”。另一方面，制度与其环境之间也存在着复杂的互动，它们之间的关系状态会对制度的预期功能或效果产生重要影响。当环境满足制度的预设条件时，可能会促进制度的预期功能或效果，而当环境不能很好地满足制度的预设条件时，制度的功能或效果就会偏离制度设计的初衷，甚至与制度设计初衷相悖。
“病有所医”是13亿中国民众的殷切期盼，也是政府不懈努力的目标。然而，受制于体制、经费等深层次问题的影响，医改的步伐仍显沉重。对我国医疗卫生改革所涉及利益相关方进行分析，分析其对医改推行的“动阻力”，是我们找出医改成败的关键所在。
（一）医疗机构
公立医院要坚持实现政府主导这一基本原则。现在医院的定位很尴尬，说是事业单位，可职工的工资不保，要自己养活自己。医院负责人要把更多的时间和精力用在经营上，医院设立经管处，围绕经营来开展工作。说医院是企业，国家又未按法人治理结构来设置，没有形成决策、执行、监督相互制衡的机制，同时医院还承担着社会责任。
据分析，近年来，随着卫生改革的不断深化，财政对卫生投入的方向和重点发生了改变，药品加价率低，医疗服务成本未能得到合理补偿。现在，公立医院的支出很大，要补偿其支出，主要有3个来源，第一是财政补助，即政府投资；第二是医院服务的收入，住院费、挂号费、手术费等；第三就是药品批零差价。现在政府对公立医院的财政补助，大概占医院总收入的10％不到，所以公立医院主要靠提供服务和药品来补偿它的支出。这种过度的市场补偿，导致过度检查、过度治疗、大处方等种种不规范的行为，造成“看病贵”问题日益突出。
在政府财政投入不足的情况下，医院通过药品价格加价收入弥补其财政投入不足所需的运营和发展费用，被称为“以药养医”。 资料显示，医院总收入的50％～70％是药品销售收入，“以药养医”状况严重。现行“以药养医”制度使得定位非盈利性质的医疗机构不得不同时扮演逐利机构的尴尬角色。医院收入、科室奖金相当一部分来自于药品创收。
（二）生产销售药品的企业
1.医药生产厂家。厂家的收益几乎完全来自于销售药品的所得。一种常用药品往往有数十上百家生产厂家,它们的差别主要在于品牌和知名度。厂家之间竞争的激烈可想而知。由于医药市场的特殊性和重要性,药品的定价权又通常为物价部门所有。为了让自己的药品有更好的销路,只有出让部分利润给药品销售终端的医生和药店。对医药生产厂家来说,在医药行业的规制中,药品的定价更加透明,利润空间减小,必然面对收益的减少。
2.药房（店） 。医院药房（店） 作为药品销售的终端,对药品的流通往往起着支配的作用。由于药品生产厂家之间的竞争日益激烈,同类但不同品牌的药品根本上具有同质性。要打开药品的销路,必然要在药店和药房上多下功夫。药房（店） 采购的具体负责人具有对药品提供商“生杀予夺”的大权。因此,药店动辄收取少则几千,多则数万的“进店费”就不足为怪了。行业混乱由此滋生。其实,药品的利润在出厂后被层层盘剥,而厂商所得,比较药房来说只占少数。这从根本上是由于它们在市场上的地位不平等造成的。这种不平等地位如不改变,局面就难以有所改观。
（三）医生
医生从事的是高脑力、高风险的工作，他们长期承受着巨大的精神和思想压力，工作严谨、强度大是其特点。与其付出相比，大多数普通医生的待遇并不高。在这种情况下“以药养医”的现象就比较容易出现。
《生命时报》联手搜狐网健康频道、丁香园网站进行了网络调查《中国医生生存状况调查报告》，并在全国8个城市的19家医院的医务人员中进行了问卷调查。其中有一期推出“老百姓如何评说医生”，共2067名网友参与了此项调查。结果显示，在中国做医生并不被多数人认同，不少百姓认为他们受尊敬程度比过去下降、“收入低”、“没时间顾家”，医生队伍甚至可能“后继少人”。这里面虽然有个别医务人员医德、医风下降的原因，但医疗卫生体制也是一个重要的原因。通过调查可以看到医生也有很多的苦衷和无奈。
因此，应承认医疗服务的应有价值，以及形成与之相对称的制度安排，只有这样才能充分调动医务工作者的积极性和工作热忱，杜绝灰色收入。如果医院维持目前的经营模式，自谋发展出路、以药养医，彻底杜绝灰色收入就很难做到，由此加重了患者负担，也加剧了医患矛盾。
（四）患者
医药市场中,药品最终的消费者始终处于弱势。有资料显示,生病未就诊、未住院且未采取任何治疗措施的患者中,有38.2%是由于经济困难;应该住院而未住院患者中,70%是由于经济困难。城乡低收入人群应住院而未住院的比例达到了41% ,远高于一般收入人群。医药市场是一个十分强大的卖方市场。在卖方市场上,卖者和买者的地位差别非常大,卖方是支配者,买方是受支配者。根据卖方市场的一般特点,高位价格是它的核心。短缺的供给和过量的需求导致医疗费的高价位。虽然不能说高位价格对卖方总是有益,但是对买方肯定是无益的。对高收入群体来说,如果高昂的药价还可以勉强接受的话,那么对低收入患者来说,则难以承担。患者到医院购买服务的同时,由于患者对自身病情的信息弱于医生,医生对病情的实事求是程度也无法观察。患者没有增加这种信息的来源,无法对医生行为进行有效监督。在这种情况下,患者只能听从医生的诊断。在没有约束条件时,有的医生会以自身利益最大化为目标。有的医生达到此目标的手段往往也比较单一,就是增加药费和诊疗费。导致很多患者不能“病有所医”，与医生这个群體也逐渐对立，导致医患关系紧张。
党的十七大报告和今年的“两会”工作报告都肯定了政府主导的地位，强化政府的责任和投入。 政府要发挥主导作用，但也要充分利用市场机制。政府和市场各有角色，针对不同领域，按照区别性质、立足现实、科学治理、政府作用和市场作用合理搭配的思路来制定相关政策。政策的制定必须处理好医改中的相关利益主体的关系，针对各利益相关方的得失情况，分析其对医改推行的“动阻力”，提出正确引导失利方、科学协调各医改相关利益方关系的可操作性实施方案，这样才能有望实现医改的预期目标。
（作者单位：泰山医学院管理学院）
（责任编辑：云馨）