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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.011
2004～2008年选择0.1%罗哌卡因复合0.1μg/ml芬太尼硬膜外腔阻滞实施分娩镇痛,并观察此方法在分娩过程中的镇痛效果,以及对产程、宫缩强度、宫缩频率、胎儿心率、新生儿Apgar评分等因素的影响,综合评定该方法在临床的应用价值。
资料与方法
一般资料:镇痛组30例产妇,ASAⅠ～Ⅱ级,20～30岁,足月初产,单胎,头先露,无宫缩乏力及妊娠合并症,胎儿情况正常,自愿接受分娩镇痛。对照组30例产妇,除未进行分娩镇痛外,其他条件同观察组。
方法:镇痛组产妇产程进入活跃期即子宫口扩张3～4cm时行硬膜外镇痛。产妇侧卧、铺无菌孔巾,取L2～3或L3～4间隙穿刺,成功后向头侧置管3～4cm。给予0.1%罗哌卡因4ml为试验量,观察5分钟无脊麻及局麻药中毒征象后,追加含芬太尼0.1μg/ml的0.1%罗哌卡因的混合液6ml。阻滞平面控制在T10以下。20分钟后接一次性镇痛泵,持续注药速度为4ml/小时,产妇镇痛不全时,酌情追加配置好的药液5～10ml,直至镇痛满意。宫口开全后停止给药。对照组产妇进入活动期后不用任何镇痛药。
观察项目:观察镇痛前和镇痛后10分、30分、1小时和其后每30分钟VAS评分。0分为无痛,10分为最痛,由产妇自我评定。镇痛前后产妇血压、心率、血氧饱和度,每隔30分钟记录一次。记录宫缩及胎心率变化、产程、分娩方式,对新生儿进行Apgar评分。记录恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应。首次用药后导管位置不良者及硬膜外腔出血者,不在此观察范围。
统计学处理:计量资料以X±S表示,采用t检验、计数资料采用X2检验。
结果
两组产妇年龄、身高、体重、孕期差异无显著性(P>0.05)。镇痛组产妇镇痛前均感重度疼痛,用药5分钟后疼痛开始缓解,30分钟后产妇仅感轻度疼痛,与镇痛前相比差异有极显著性(P>0.01)。产妇镇痛前后生命体征无明显变化(P>0.05)。观察组第一产程比对照组明显缩短(P>0.01),两组产妇宫缩、胎心无明显变化(P>0.05)。观察组仅1例在首次用药后宫腔压力下降明显,经加用催产素后,宫腔压力恢复,顺利分娩。观察组产妇胎心监护图分析,未因硬膜外镇痛影响胎心变化。在2例改行剖宫产的患者,胎心变异超常,手术所见为1例脐带异常,1例持续性枕后位。两组新生儿APgar评分比较,差异无显著性(P>0.05)。镇痛组产妇中有14例在第一产程期间应用催产素静滴,对照组产妇中有18例应用同样剂量的催产素。镇痛组产妇中有1例发生恶心、呕吐,6例出现瘙痒;对照组1例发生恶心、呕吐,其他不良反应未见发生。
讨论
理想的分娩镇痛应具备下特征:①母婴影响小;②易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程需要;③避免运动阻滞,不影响宫缩和产妇运动;④产妇清醒,可参与生产过程;⑤必要时可满足手术需要[1]。为此我们设计了经微量泵持续硬膜外麻醉,将每小时输注的基础量控制在4ml的较小范围内,必要时按需追加用药,以阻滞平面不超过T10为界。目的就是在患者能耐受的疼痛程度下,输注最小量的镇痛药,进一步减少对宫缩、产力的影响,使产妇能顺利自然分娩,降低器械助产率及剖宫产率。该用药方法近似于患者自控硬膜外镇痛(PCEA)中的负荷量+持续给药+单次PCA用药模式。持续小量给药可使血药浓度平稳,镇痛平面更加恒定,减少了运动阻滞,降低了低血压的发生率以及局麻药的全身血药浓度,而联合应用对新生儿呼吸、APgar评分等均无影响[2]
。用芬太尼减少了产妇的寒战和追加药物的剂量。有报道芬太尼比传统阿片类药(如吗啡、哌替啶)起效快,效能强,心血管稳定性高,不良反应较小,小剂量硬膜外给药能增强局麻药的镇痛效果。
子宫下段和子宫颈的扩张是第一产程中疼痛的主要原因。子宫收缩、子宫壁缺血、乳酸堆积也参与疼痛的形成。胎头下降、阴道会阴的扩张是第二产程疼痛的主要原因。第一产程子宫收缩产生的疼痛由外周神经传至T11～L1背根。第二产程除第一产程子宫收缩产生的疼痛外,胎头下降和会阴扩张的疼痛由阴部神经传至S1～S2背根[3]。根据分娩疼痛传导的途径来看,本研究的麻醉阻滞范围完全可以提供给患者满意的镇痛效果。观察组产妇分娩镇痛期间血压、心率、血氧饱和度与镇痛前相仿,表明低浓度罗哌卡因复合小剂量芬太尼输注用于分娩镇痛对母亲无不良影响。镇痛后VAS评分与镇痛前差异有极显著性,表明本方法镇痛效果确切可靠。观察组产妇第一产程活跃期比对照组缩短,是由于镇痛后子宫颈、阴道壁、盆底肌肉放松,因而宫颈扩张加速使活跃期缩短。同时由于疼痛消失,大脑解除了紧张状态,产妇得到充分休息,主动配合好,也使产程进展顺利。此与胡丹[4]的研究结果类似。两组产妇分娩方式和催产素用量接近,表明本法不增加剖宫产率及阴道器械助产率。两组产妇出血量差异无显著性,表明该法不增加产后出血量。两组新生儿出生后1～5分钟Agpar评分差异无显著性,表明本法对新生儿无不良影响。两组产妇各有1例恶心、呕吐,观察组未发现尿潴留和皮肤瘙痒,表明该法对产妇无不良反应。本观察组产妇在宫口开全后,均能在助产士的保护下步行进入分娩室,积极配合助产士完成分娩。
综上所述,应用微量泵硬膜外腔以4ml/小时的速率持续输注0.1%罗哌卡因复合芬太尼0.1μg/ml用于分娩镇痛,效果确切,运动神经阻滞轻,对产力、产程、分娩方式及母婴一般状况无不良影响,消除了产妇以及产科医师对分娩镇痛的疑虑,具有临床推广价值。
参考文献
1李忠廉,安建雄,倪家骧.临床疼痛治疗学.第2版.天津:科学技术出版社,1997:422.
2肖彬,杭黎华,徐建国,等.罗比卡因背景输注下芬太尼PCEA分娩镇痛的临床研究.临床麻醉学杂志,2003,19:406-408.
3毛菊芹.硬膜外阻滞在无痛分娩中的应用.实用妇产科杂志,1997,13:6.
4胡丹,陈富强,艾登斌.腰麻-硬膜外联合阻滞应用于分娩镇痛的临床探讨.临床麻醉学杂志,2004,20:188-189.
2004～2008年选择0.1%罗哌卡因复合0.1μg/ml芬太尼硬膜外腔阻滞实施分娩镇痛,并观察此方法在分娩过程中的镇痛效果,以及对产程、宫缩强度、宫缩频率、胎儿心率、新生儿Apgar评分等因素的影响,综合评定该方法在临床的应用价值。
资料与方法
一般资料:镇痛组30例产妇,ASAⅠ～Ⅱ级,20～30岁,足月初产,单胎,头先露,无宫缩乏力及妊娠合并症,胎儿情况正常,自愿接受分娩镇痛。对照组30例产妇,除未进行分娩镇痛外,其他条件同观察组。
方法:镇痛组产妇产程进入活跃期即子宫口扩张3～4cm时行硬膜外镇痛。产妇侧卧、铺无菌孔巾,取L2～3或L3～4间隙穿刺,成功后向头侧置管3～4cm。给予0.1%罗哌卡因4ml为试验量,观察5分钟无脊麻及局麻药中毒征象后,追加含芬太尼0.1μg/ml的0.1%罗哌卡因的混合液6ml。阻滞平面控制在T10以下。20分钟后接一次性镇痛泵,持续注药速度为4ml/小时,产妇镇痛不全时,酌情追加配置好的药液5～10ml,直至镇痛满意。宫口开全后停止给药。对照组产妇进入活动期后不用任何镇痛药。
观察项目:观察镇痛前和镇痛后10分、30分、1小时和其后每30分钟VAS评分。0分为无痛,10分为最痛,由产妇自我评定。镇痛前后产妇血压、心率、血氧饱和度,每隔30分钟记录一次。记录宫缩及胎心率变化、产程、分娩方式,对新生儿进行Apgar评分。记录恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应。首次用药后导管位置不良者及硬膜外腔出血者,不在此观察范围。
统计学处理:计量资料以X±S表示,采用t检验、计数资料采用X2检验。
结果
两组产妇年龄、身高、体重、孕期差异无显著性(P>0.05)。镇痛组产妇镇痛前均感重度疼痛,用药5分钟后疼痛开始缓解,30分钟后产妇仅感轻度疼痛,与镇痛前相比差异有极显著性(P>0.01)。产妇镇痛前后生命体征无明显变化(P>0.05)。观察组第一产程比对照组明显缩短(P>0.01),两组产妇宫缩、胎心无明显变化(P>0.05)。观察组仅1例在首次用药后宫腔压力下降明显,经加用催产素后,宫腔压力恢复,顺利分娩。观察组产妇胎心监护图分析,未因硬膜外镇痛影响胎心变化。在2例改行剖宫产的患者,胎心变异超常,手术所见为1例脐带异常,1例持续性枕后位。两组新生儿APgar评分比较,差异无显著性(P>0.05)。镇痛组产妇中有14例在第一产程期间应用催产素静滴,对照组产妇中有18例应用同样剂量的催产素。镇痛组产妇中有1例发生恶心、呕吐,6例出现瘙痒;对照组1例发生恶心、呕吐,其他不良反应未见发生。
讨论
理想的分娩镇痛应具备下特征:①母婴影响小;②易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程需要;③避免运动阻滞,不影响宫缩和产妇运动;④产妇清醒,可参与生产过程;⑤必要时可满足手术需要[1]。为此我们设计了经微量泵持续硬膜外麻醉,将每小时输注的基础量控制在4ml的较小范围内,必要时按需追加用药,以阻滞平面不超过T10为界。目的就是在患者能耐受的疼痛程度下,输注最小量的镇痛药,进一步减少对宫缩、产力的影响,使产妇能顺利自然分娩,降低器械助产率及剖宫产率。该用药方法近似于患者自控硬膜外镇痛(PCEA)中的负荷量+持续给药+单次PCA用药模式。持续小量给药可使血药浓度平稳,镇痛平面更加恒定,减少了运动阻滞,降低了低血压的发生率以及局麻药的全身血药浓度,而联合应用对新生儿呼吸、APgar评分等均无影响[2]
。用芬太尼减少了产妇的寒战和追加药物的剂量。有报道芬太尼比传统阿片类药(如吗啡、哌替啶)起效快,效能强,心血管稳定性高,不良反应较小,小剂量硬膜外给药能增强局麻药的镇痛效果。
子宫下段和子宫颈的扩张是第一产程中疼痛的主要原因。子宫收缩、子宫壁缺血、乳酸堆积也参与疼痛的形成。胎头下降、阴道会阴的扩张是第二产程疼痛的主要原因。第一产程子宫收缩产生的疼痛由外周神经传至T11～L1背根。第二产程除第一产程子宫收缩产生的疼痛外,胎头下降和会阴扩张的疼痛由阴部神经传至S1～S2背根[3]。根据分娩疼痛传导的途径来看,本研究的麻醉阻滞范围完全可以提供给患者满意的镇痛效果。观察组产妇分娩镇痛期间血压、心率、血氧饱和度与镇痛前相仿,表明低浓度罗哌卡因复合小剂量芬太尼输注用于分娩镇痛对母亲无不良影响。镇痛后VAS评分与镇痛前差异有极显著性,表明本方法镇痛效果确切可靠。观察组产妇第一产程活跃期比对照组缩短,是由于镇痛后子宫颈、阴道壁、盆底肌肉放松,因而宫颈扩张加速使活跃期缩短。同时由于疼痛消失,大脑解除了紧张状态,产妇得到充分休息,主动配合好,也使产程进展顺利。此与胡丹[4]的研究结果类似。两组产妇分娩方式和催产素用量接近,表明本法不增加剖宫产率及阴道器械助产率。两组产妇出血量差异无显著性,表明该法不增加产后出血量。两组新生儿出生后1～5分钟Agpar评分差异无显著性,表明本法对新生儿无不良影响。两组产妇各有1例恶心、呕吐,观察组未发现尿潴留和皮肤瘙痒,表明该法对产妇无不良反应。本观察组产妇在宫口开全后,均能在助产士的保护下步行进入分娩室,积极配合助产士完成分娩。
综上所述,应用微量泵硬膜外腔以4ml/小时的速率持续输注0.1%罗哌卡因复合芬太尼0.1μg/ml用于分娩镇痛,效果确切,运动神经阻滞轻,对产力、产程、分娩方式及母婴一般状况无不良影响,消除了产妇以及产科医师对分娩镇痛的疑虑,具有临床推广价值。
参考文献
1李忠廉,安建雄,倪家骧.临床疼痛治疗学.第2版.天津:科学技术出版社,1997:422.
2肖彬,杭黎华,徐建国,等.罗比卡因背景输注下芬太尼PCEA分娩镇痛的临床研究.临床麻醉学杂志,2003,19:406-408.
3毛菊芹.硬膜外阻滞在无痛分娩中的应用.实用妇产科杂志,1997,13:6.
4胡丹,陈富强,艾登斌.腰麻-硬膜外联合阻滞应用于分娩镇痛的临床探讨.临床麻醉学杂志,2004,20:188-189.