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摘 要 目的：分析阴式子宫肌瘤剔除术(TVM)与腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)的适应证、治疗效果及可行性。方法：回顾性分析阴式或腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术患者89例。结果：两组手术在并发症、术后病率及术后平均住院日方面差异无显著性(P>0.05)。TVM组手术时间、出血量均低于LM组(P<0.05)。TVM组剔除肌瘤个数多于LM组(P<0.05)。结论：阴式子宫肌瘤剔除术对肌瘤部位无限制，适合肌瘤数目多、无或有轻度盆腔粘连者。腹腔镜子宫肌瘤剔除术适合肌瘤数目<4个、位置表浅、盆腔粘连较重、阴道狭窄及未婚者。
关键词 阴式 子宫肌瘤剔除术 腹腔镜
资料与方法
2004年2月～2007年12月施行阴式子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者89例，其中阴式子宫肌瘤剔除术49例(TVM组)，腹腔镜子宫肌瘤剔除术40例(LM组)。年龄TVM组36.6±10.6岁(27～42岁)，LM组33.1±9.5岁(25～41岁)。婚后未孕者12例，其中TVM组2例，LM组10例。已生育者中，剖宫产手术者29例，其中TVM组14例，LM组15例。LM组中另有2例为未婚女性。子宫体积均小于16孕周大小。术前经妇科检查及B超确诊为单发或多发子宫肌瘤。均经病理证实为子宫平滑肌瘤。
手术方法：①术前准备：TVM组采用腰硬联合麻醉，LM组采用全身麻醉，阴道内置举宫器。两组病例均取膀胱截石位，术前经B超定位明确肌瘤大小、数目及位置。②手术步骤。TVM组：B超定位为子宫前壁肌瘤者取阴道前穹隆切口进入盆腔，而后壁肌瘤者取后穹隆切口。向外牵拉子宫体，至肌瘤组织部分暴露于视野。子宫肌层注射垂体后叶素6U或催产素20U。用布巾钳钳夹肌瘤核固定，纵行切开子宫壁及肌瘤表面假包膜，用剥瘤器或手指在假包膜内侧钝性剥离，直至肌瘤完全剥出。若肌瘤较大在阴道内无法一次完成者，则可像削苹果皮一样向一侧切削肌瘤组织，缩小肌瘤体积以便经阴道取出。手术时先剔除影响视野的大肌瘤，待手术空间宽松后翻出宫体触摸检查有无遗漏的肌瘤核，一并剔除。缝合瘤腔止血，注意不留死腔。关闭反折腹膜及阴道黏膜。LM组：置入腹腔镜，充入CO2，置入操作器械后探查盆腹腔，如有粘连，先分离粘连。根据肌瘤大小、生长部位不同采用不同术式。带蒂浆膜下肌瘤电凝后切断。蒂细者可直接用双极电凝止血；蒂粗者可用1～0薇乔线“8”字缝合止血，或电凝后套圈止血。对于无蒂的浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤，可在切除前于子宫肌层注射稀释的垂体后叶素6U或催产素20U，见宫体收缩后，在肌瘤突出处用单极电钩作纵行切口，深达瘤体组织，切口略小于瘤体。抓持瘤体，上提，钝性分离假包膜至基底部时，将瘤体向一个方向旋转，电凝基底部后切断。剥离面用电凝止血，并间断“8”字缝合或连续褥式内翻缝合子宫全层，并加固缝合浆肌层。如为多发肌瘤，且位置相距较远者，则逐个剔除缝合。旋切肌瘤成长条形取出。最后冲洗止血。
统计学方法：应用SPSS统计软件进行统计学处理。计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验。
结 果
两组病人一般情况比较：TVM组与LM组在年龄、腹部手术史及阴道分娩史方面差异无显著性(P>0.05)。肌瘤位置上，TVM组有5例黏膜下肌瘤，与LM组的差异有显著性意义(P<0.05)。剔除肌瘤数目方面，TVM组有11例超过4个，LM组有2例剔除肌瘤数为5个，差异有显著性意义(P<0.05)。
手术及术后情况：均未中转开腹，无直肠、输尿管及膀胱损伤等并发症。术中探查发现，TVM组合并盆腔粘连者多数较轻，易分离。而12例LM组病人盆腔粘连重，多为合并巧克力囊肿的病人。另有一些粘连为盆腔炎症，既往手术史引起。手术时间及术中出血量方面，TVM组明显少于LM组，差异具有显著性意义(P<0.05)。上述两种差异可能与LM组盆腔粘连重及术者早期缝合技术不熟练有关。术后病率即术后最高体温超过38℃者，两组比较差异无显著性意义(P>0.05)。术后应用止痛药及术后平均住院日，两组比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。
讨 论
TVM适应证：未绝经女性已确诊为子宫肌瘤，宫颈细胞学检查排除宫颈恶性病变，妇科检查子宫≤16周妊娠子宫大小，活动度良，无或轻度盆腔粘连。
LM适应证：①症状明显，如月经过多、疼痛及肌瘤所致压迫症状；②因肌瘤引起不孕或习惯性流产；③直径4～8mm的单发肌瘤；④3～4个多发子宫肌瘤，且位于子宫表面或肌层；⑤阔韧带内肌瘤[1]；⑥阴道狭窄及未婚者。
TVM与LM术式比较：两种术式均具有创伤小、腹腔干扰小、术后恢复快、并发症少、术后平均住院日短等微创的优点。其中，TVM通过阴道以常规方法剔除肌瘤，是在直视下分层缝合瘤腔止血。具有开腹手术经验者，稍加练习均可成功顺利完成此种手术。而LM以双极电凝、单极电钩剔除肌瘤核，瘤腔以器械缝扎闭合止血，对术者的技术要求高，需经过特殊的培训。且LM多以电凝止血，而电凝可能引起子宫肌层坏死而形成瘘。此外，TVM可以直接触摸到B超下未发现的深部的肌瘤核，并予以剔除，不受肌瘤位置及数目的限制，减少了复发的几率。而LM术后子宫肌瘤的复发率高，主要由于手术中器械操作触觉感不如阴式或开腹手术敏感，不易触摸到子宫体深部的肌壁间肌瘤[2]。
本资料中LM的手术时间及出血量均多于TVM(P<0.05)，既与所选病例中LM组多为盆腔粘连重的病例有关，也与术者早期缝合技术不熟练有一定关系。做好腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的关键，是肌瘤剥除后创面止血和切口缝合。腹腔镜下缝合技术娴熟者可以缩短手术时间，减少出血量。子宫肌瘤缺损的缝合是腔镜手术难度最高的技术[3]。为了减少手术创伤和并发症，需要在剖腹及阴道手术经验丰富的基础上，加强腹腔镜手术的培训，使手术方式的选择不受医师的手术技巧和经验的限制。
参考文献
1 姚书忠.内镜子宫肌瘤剔除术.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(6)：653-655.
2 冯凤芝，冷金花，郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展.中华妇产科杂志，2004，39(3)：65.
3 陈萍.较高难度的26例子宫肌瘤腹腔镜手术探讨.中国内镜杂志，2002，8(10)：68-69.
关键词 阴式 子宫肌瘤剔除术 腹腔镜
资料与方法
2004年2月～2007年12月施行阴式子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者89例，其中阴式子宫肌瘤剔除术49例(TVM组)，腹腔镜子宫肌瘤剔除术40例(LM组)。年龄TVM组36.6±10.6岁(27～42岁)，LM组33.1±9.5岁(25～41岁)。婚后未孕者12例，其中TVM组2例，LM组10例。已生育者中，剖宫产手术者29例，其中TVM组14例，LM组15例。LM组中另有2例为未婚女性。子宫体积均小于16孕周大小。术前经妇科检查及B超确诊为单发或多发子宫肌瘤。均经病理证实为子宫平滑肌瘤。
手术方法：①术前准备：TVM组采用腰硬联合麻醉，LM组采用全身麻醉，阴道内置举宫器。两组病例均取膀胱截石位，术前经B超定位明确肌瘤大小、数目及位置。②手术步骤。TVM组：B超定位为子宫前壁肌瘤者取阴道前穹隆切口进入盆腔，而后壁肌瘤者取后穹隆切口。向外牵拉子宫体，至肌瘤组织部分暴露于视野。子宫肌层注射垂体后叶素6U或催产素20U。用布巾钳钳夹肌瘤核固定，纵行切开子宫壁及肌瘤表面假包膜，用剥瘤器或手指在假包膜内侧钝性剥离，直至肌瘤完全剥出。若肌瘤较大在阴道内无法一次完成者，则可像削苹果皮一样向一侧切削肌瘤组织，缩小肌瘤体积以便经阴道取出。手术时先剔除影响视野的大肌瘤，待手术空间宽松后翻出宫体触摸检查有无遗漏的肌瘤核，一并剔除。缝合瘤腔止血，注意不留死腔。关闭反折腹膜及阴道黏膜。LM组：置入腹腔镜，充入CO2，置入操作器械后探查盆腹腔，如有粘连，先分离粘连。根据肌瘤大小、生长部位不同采用不同术式。带蒂浆膜下肌瘤电凝后切断。蒂细者可直接用双极电凝止血；蒂粗者可用1～0薇乔线“8”字缝合止血，或电凝后套圈止血。对于无蒂的浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤，可在切除前于子宫肌层注射稀释的垂体后叶素6U或催产素20U，见宫体收缩后，在肌瘤突出处用单极电钩作纵行切口，深达瘤体组织，切口略小于瘤体。抓持瘤体，上提，钝性分离假包膜至基底部时，将瘤体向一个方向旋转，电凝基底部后切断。剥离面用电凝止血，并间断“8”字缝合或连续褥式内翻缝合子宫全层，并加固缝合浆肌层。如为多发肌瘤，且位置相距较远者，则逐个剔除缝合。旋切肌瘤成长条形取出。最后冲洗止血。
统计学方法：应用SPSS统计软件进行统计学处理。计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验。
结 果
两组病人一般情况比较：TVM组与LM组在年龄、腹部手术史及阴道分娩史方面差异无显著性(P>0.05)。肌瘤位置上，TVM组有5例黏膜下肌瘤，与LM组的差异有显著性意义(P<0.05)。剔除肌瘤数目方面，TVM组有11例超过4个，LM组有2例剔除肌瘤数为5个，差异有显著性意义(P<0.05)。
手术及术后情况：均未中转开腹，无直肠、输尿管及膀胱损伤等并发症。术中探查发现，TVM组合并盆腔粘连者多数较轻，易分离。而12例LM组病人盆腔粘连重，多为合并巧克力囊肿的病人。另有一些粘连为盆腔炎症，既往手术史引起。手术时间及术中出血量方面，TVM组明显少于LM组，差异具有显著性意义(P<0.05)。上述两种差异可能与LM组盆腔粘连重及术者早期缝合技术不熟练有关。术后病率即术后最高体温超过38℃者，两组比较差异无显著性意义(P>0.05)。术后应用止痛药及术后平均住院日，两组比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。
讨 论
TVM适应证：未绝经女性已确诊为子宫肌瘤，宫颈细胞学检查排除宫颈恶性病变，妇科检查子宫≤16周妊娠子宫大小，活动度良，无或轻度盆腔粘连。
LM适应证：①症状明显，如月经过多、疼痛及肌瘤所致压迫症状；②因肌瘤引起不孕或习惯性流产；③直径4～8mm的单发肌瘤；④3～4个多发子宫肌瘤，且位于子宫表面或肌层；⑤阔韧带内肌瘤[1]；⑥阴道狭窄及未婚者。
TVM与LM术式比较：两种术式均具有创伤小、腹腔干扰小、术后恢复快、并发症少、术后平均住院日短等微创的优点。其中，TVM通过阴道以常规方法剔除肌瘤，是在直视下分层缝合瘤腔止血。具有开腹手术经验者，稍加练习均可成功顺利完成此种手术。而LM以双极电凝、单极电钩剔除肌瘤核，瘤腔以器械缝扎闭合止血，对术者的技术要求高，需经过特殊的培训。且LM多以电凝止血，而电凝可能引起子宫肌层坏死而形成瘘。此外，TVM可以直接触摸到B超下未发现的深部的肌瘤核，并予以剔除，不受肌瘤位置及数目的限制，减少了复发的几率。而LM术后子宫肌瘤的复发率高，主要由于手术中器械操作触觉感不如阴式或开腹手术敏感，不易触摸到子宫体深部的肌壁间肌瘤[2]。
本资料中LM的手术时间及出血量均多于TVM(P<0.05)，既与所选病例中LM组多为盆腔粘连重的病例有关，也与术者早期缝合技术不熟练有一定关系。做好腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的关键，是肌瘤剥除后创面止血和切口缝合。腹腔镜下缝合技术娴熟者可以缩短手术时间，减少出血量。子宫肌瘤缺损的缝合是腔镜手术难度最高的技术[3]。为了减少手术创伤和并发症，需要在剖腹及阴道手术经验丰富的基础上，加强腹腔镜手术的培训，使手术方式的选择不受医师的手术技巧和经验的限制。
参考文献
1 姚书忠.内镜子宫肌瘤剔除术.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(6)：653-655.
2 冯凤芝，冷金花，郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展.中华妇产科杂志，2004，39(3)：65.
3 陈萍.较高难度的26例子宫肌瘤腹腔镜手术探讨.中国内镜杂志，2002，8(10)：68-69.