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【摘要】目的探讨米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠的安全性和有效性，认清降低剖宫产的必要性。方法采用回顾性分析我院2010年1月至2012年12月瘢痕子宫中孕引产的孕妇16例，均采用米非司酮配伍米索前列醇引产，观察用药到宫缩发动时间，用药到分娩时间，出血量，不良反应及产后感染情况。结果用药后，96%在用完米索前列醇后12h内分娩且产后2h出血量平均约110ml，一例发生瘢痕子宫破裂，无一例产后感染。结论药物流产用于瘢痕子宫中期引产相对安全有效，也要注意发生瘢痕子宫破裂的危险。
【关键词】米非司酮；米索前列醇；瘢痕子宫；中期引产
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.250文章编号：1004-7484（2013）-11-6495-02近年来，随着我们地区剖宫产率的逐年上升，瘢痕子宫再次妊娠的患者也随之增多，其中有部分需要做中期引产，其引产的安全性和有效性成为我们妇产科医生必须面临的一个的问题，现就我院两年来16例应用米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠的临床观察总结如下。1资料与方法
1.1研究对象2010年1月至2012年12月自愿来我院要求终止中期妊娠（包括计划生育外正常妊娠、死胎、畸形引产），同时均伴瘢痕子宫的孕妇16例，孕周12至21周，年龄21至42岁，均有一次剖宫产史，本次妊娠距剖宫产的时间11个月-12年，无剖宫产术后并发症史，无人工流产史。此次引产前常规检查血分析、尿常规、血凝、肝功、肾功、血糖、心电图均正常，B超检查为宫内中期妊娠，未发现子宫下段切口异常，排除瘢痕处妊娠，宫内无节育器，无米非司酮和米索前列醇使用的禁忌症。
1.2方法米非司酮与米索前列醇均为（北京紫竹药业有限公司）生产，第一天米非司酮50mg q12h口服（服药与吃饭的时间应间隔2h，用温水或凉开水服用），第二天与第一天口服方法相同既米非司酮50mg q12h po，第三天早晨6时口服米非司酮25mg，一小时后将400ug的米索前列醇放置于阴道后穹窿处，若3两小时胎儿仍未排除，酌情追加放置米索前列醇200ug或400ug，最大放置剂量不超过1200ug，如果出现宫缩过强则立即取出放置药物。采取计划用药，争取在白天分娩，可以减轻深夜疼痛引起的焦虑和恐惧，同时方便医生更好的观察和处置。出血量采用容量法计算。我们对16例患者分娩后常规行清宫术，减少产后出血量。胎儿胎盘娩出后常规给予缩宫素20u加0.9%生理盐水500ml静脉滴注，必要时给与米索前列醇200ug肛塞，出院前常规行B超检查子宫腔内情况。2结果
2.1引产效果口服米索前列醇3h内出现宫缩13例，占81.2%。3-8h出现规律性宫缩15例，占94%。12h内分娩15例，剩下1例引产失败行钳刮术时出血较多，给予缩宫素治疗无效，考虑有瘢痕处破裂，立即停止操作，行B超检查发现子宫下段剖宫产切口处不完全破裂，立即行子宫次全切除术，术中发现子宫下段浆膜层完整，切开子宫见子宫肌层完全破裂，周围组织水肿、质脆，术后对症治疗6天出院。引产成功率93.74%自宫缩发动至胎儿娩出时间最短的2.5h，最长9h，平均5.5h。
2.2产后出血情况产后2h阴道出血量25-300ml，平均128ml，15例胎盘均在胎儿娩出后25min内娩出，常规清宫，减少出血。另1例胎儿、胎盘滞留于子宫下段破裂口处，当时仅有少量的出血，行钳刮术清除胎儿胎盘时出血較多，用缩宫素无效，考虑到子宫下段破裂的可能，立即停止操作，行B超检查，见子宫上方空虚下段隆起，瘢痕处肌层菲薄不连续，浆膜层完整，诊断子宫破裂，立即手术治疗未输血，6天痊愈出院。
2.3患者的不良反应4例用药后出现不同程度恶心，未呕吐，1例有轻微腹泻，2例出现手部皮肤瘙痒，均能耐受。1例出现子宫下段不全破裂；无一例出现产后感染。3讨论
3.1妊娠中期引产以往单纯用雷夫诺尔羊膜腔注射法，简单、有效，相对安全，但由于其引起宫缩的强度不可控制性，加之宫颈扩张缓慢，产程时间长，患者疼痛难忍，用于瘢痕子宫引产不安全，教科书上列其为禁忌症。[1]有学者认为，瘢痕子宫中孕安全的终止妊娠的方法是“剖宫取胎术”，但是这样对孕妇损伤大，医生、患者均不接受。
3.2米非司酮为甾体类药，有对抗孕酮的作用，使宫颈胶原分解加强，扩张和软化宫颈[2]，米索前列醇是前列腺素的衍化物，不但能诱发宫缩，同时还可以软化宫颈，使产程中宫颈软化和扩张同时进行[3]，将米非司酮和米索前列醇联合用于瘢痕子宫中期引产，能缩短时间，提高安全性，更重要的是，米索前列醇的应用简单、方便、灵活，可以追加或取出，只要规范操作，不增加感染率，值得临床推广。
3.3由于中期瘢痕子宫妊娠因其完整行的破坏，及孕中期胎盘结构的特点，使绝大多数引产胎盘胎膜很难一次性完整排除，故我们常规清宫，减少了出血。
3.4近年来随着剖宫产率的逐年上升，有剖宫产史的妇女再次妊娠的比例呈上升趋势，瘢痕子宫再次妊娠流产问题引起我们的思考和重视，由于子宫瘢痕处愈合不良，瘢痕体质，瘢痕宽大，药物引产相对羊膜腔注射给药相对安全有效，但也有瘢痕子宫不全破例的发生，故临床应严格掌握剖宫产的指证，降低剖宫产率，有效的降低术后的并发症是我们产科医生的必需关注的问题。
3.5引产术前应详细询问围剖宫产术情况，并要与患者及家属充分沟通知情同意，常规行B超检查，排除瘢痕处妊娠。在行药物引产时，医生要有高度的警惕思想，要认真、细致观察产程进展中的变化，要有随时进行手术和输血的条件和准备。参考文献
[1]郑怀美.妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1992：446.
[2]翁梨驹，焦丽娅，唐小奈.米非司酮配伍米索前列醇过程中宫颈组织学变化.中华妇产科杂志，1995，30（9）：522-524.
[3]李沪香，尚春霞，王霞，等.400ug米索前列醇口服和舌下含服预防产后出血的临床研究.中国妇幼保健，2007，22（18）：2548-2549.
【关键词】米非司酮；米索前列醇；瘢痕子宫；中期引产
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.250文章编号：1004-7484（2013）-11-6495-02近年来，随着我们地区剖宫产率的逐年上升，瘢痕子宫再次妊娠的患者也随之增多，其中有部分需要做中期引产，其引产的安全性和有效性成为我们妇产科医生必须面临的一个的问题，现就我院两年来16例应用米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠的临床观察总结如下。1资料与方法
1.1研究对象2010年1月至2012年12月自愿来我院要求终止中期妊娠（包括计划生育外正常妊娠、死胎、畸形引产），同时均伴瘢痕子宫的孕妇16例，孕周12至21周，年龄21至42岁，均有一次剖宫产史，本次妊娠距剖宫产的时间11个月-12年，无剖宫产术后并发症史，无人工流产史。此次引产前常规检查血分析、尿常规、血凝、肝功、肾功、血糖、心电图均正常，B超检查为宫内中期妊娠，未发现子宫下段切口异常，排除瘢痕处妊娠，宫内无节育器，无米非司酮和米索前列醇使用的禁忌症。
1.2方法米非司酮与米索前列醇均为（北京紫竹药业有限公司）生产，第一天米非司酮50mg q12h口服（服药与吃饭的时间应间隔2h，用温水或凉开水服用），第二天与第一天口服方法相同既米非司酮50mg q12h po，第三天早晨6时口服米非司酮25mg，一小时后将400ug的米索前列醇放置于阴道后穹窿处，若3两小时胎儿仍未排除，酌情追加放置米索前列醇200ug或400ug，最大放置剂量不超过1200ug，如果出现宫缩过强则立即取出放置药物。采取计划用药，争取在白天分娩，可以减轻深夜疼痛引起的焦虑和恐惧，同时方便医生更好的观察和处置。出血量采用容量法计算。我们对16例患者分娩后常规行清宫术，减少产后出血量。胎儿胎盘娩出后常规给予缩宫素20u加0.9%生理盐水500ml静脉滴注，必要时给与米索前列醇200ug肛塞，出院前常规行B超检查子宫腔内情况。2结果
2.1引产效果口服米索前列醇3h内出现宫缩13例，占81.2%。3-8h出现规律性宫缩15例，占94%。12h内分娩15例，剩下1例引产失败行钳刮术时出血较多，给予缩宫素治疗无效，考虑有瘢痕处破裂，立即停止操作，行B超检查发现子宫下段剖宫产切口处不完全破裂，立即行子宫次全切除术，术中发现子宫下段浆膜层完整，切开子宫见子宫肌层完全破裂，周围组织水肿、质脆，术后对症治疗6天出院。引产成功率93.74%自宫缩发动至胎儿娩出时间最短的2.5h，最长9h，平均5.5h。
2.2产后出血情况产后2h阴道出血量25-300ml，平均128ml，15例胎盘均在胎儿娩出后25min内娩出，常规清宫，减少出血。另1例胎儿、胎盘滞留于子宫下段破裂口处，当时仅有少量的出血，行钳刮术清除胎儿胎盘时出血較多，用缩宫素无效，考虑到子宫下段破裂的可能，立即停止操作，行B超检查，见子宫上方空虚下段隆起，瘢痕处肌层菲薄不连续，浆膜层完整，诊断子宫破裂，立即手术治疗未输血，6天痊愈出院。
2.3患者的不良反应4例用药后出现不同程度恶心，未呕吐，1例有轻微腹泻，2例出现手部皮肤瘙痒，均能耐受。1例出现子宫下段不全破裂；无一例出现产后感染。3讨论
3.1妊娠中期引产以往单纯用雷夫诺尔羊膜腔注射法，简单、有效，相对安全，但由于其引起宫缩的强度不可控制性，加之宫颈扩张缓慢，产程时间长，患者疼痛难忍，用于瘢痕子宫引产不安全，教科书上列其为禁忌症。[1]有学者认为，瘢痕子宫中孕安全的终止妊娠的方法是“剖宫取胎术”，但是这样对孕妇损伤大，医生、患者均不接受。
3.2米非司酮为甾体类药，有对抗孕酮的作用，使宫颈胶原分解加强，扩张和软化宫颈[2]，米索前列醇是前列腺素的衍化物，不但能诱发宫缩，同时还可以软化宫颈，使产程中宫颈软化和扩张同时进行[3]，将米非司酮和米索前列醇联合用于瘢痕子宫中期引产，能缩短时间，提高安全性，更重要的是，米索前列醇的应用简单、方便、灵活，可以追加或取出，只要规范操作，不增加感染率，值得临床推广。
3.3由于中期瘢痕子宫妊娠因其完整行的破坏，及孕中期胎盘结构的特点，使绝大多数引产胎盘胎膜很难一次性完整排除，故我们常规清宫，减少了出血。
3.4近年来随着剖宫产率的逐年上升，有剖宫产史的妇女再次妊娠的比例呈上升趋势，瘢痕子宫再次妊娠流产问题引起我们的思考和重视，由于子宫瘢痕处愈合不良，瘢痕体质，瘢痕宽大，药物引产相对羊膜腔注射给药相对安全有效，但也有瘢痕子宫不全破例的发生，故临床应严格掌握剖宫产的指证，降低剖宫产率，有效的降低术后的并发症是我们产科医生的必需关注的问题。
3.5引产术前应详细询问围剖宫产术情况，并要与患者及家属充分沟通知情同意，常规行B超检查，排除瘢痕处妊娠。在行药物引产时，医生要有高度的警惕思想，要认真、细致观察产程进展中的变化，要有随时进行手术和输血的条件和准备。参考文献
[1]郑怀美.妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1992：446.
[2]翁梨驹，焦丽娅，唐小奈.米非司酮配伍米索前列醇过程中宫颈组织学变化.中华妇产科杂志，1995，30（9）：522-524.
[3]李沪香，尚春霞，王霞，等.400ug米索前列醇口服和舌下含服预防产后出血的临床研究.中国妇幼保健，2007，22（18）：2548-2549.