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【关键词】CRRT；治疗；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0312—02
连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy CRRT）由Kramer最先开发，是以对流和弥散来达到清除溶质的主要方式。其特点是将患者血液引出通过含高通透性膜的滤器，经过对流或（和）弥散清除毒性物质和体内储留的水分。纠正酸碱代谢紊乱，并补充适当的置换液以血液净化和容量控制的目的。治疗过程连续24小时进行。因治疗时间长，清除毒素和水分缓慢均匀，更适用于血流动力学不稳定易发生低血压或需要营养支持治疗的肾衰竭患者。2008年4月～2009 年6月我科实施床边CRRT 患者104例，通过严密的监测及正确的科学的护理，保证了CRRT的有效运转，取得良好的临床效果，现将应用CRRT对急慢性肾功能不全、胸腹水急性胰腺炎及严重创伤患者并发多脏衰（MODS）等危重患者救治的护理体会报道如下。
1 临床资料
104例中男性84例，女性20例，年龄最大89岁，年龄最小45岁，急慢性肾功能衰竭合并腹水80例，脓毒血症、各种大手术后及MODS 等24例。采用前置换和后置换方式，置换液流量2000ml/h，血流量150～300ml/min，加温至39℃。采用局部和全身抗凝2 种方法，连续性肾替代治疗（CRRT）3～9d，滤器使用最长时间为72h。104例中80例治愈或临床症状好转转普通病房（77%），10例自动出院（经费原因），5例拒绝再次CRRT治疗、病情加重死亡，9例因多器官功能衰竭死亡。CRRT治疗中未出现体液失衡、漏血、大出血等严重并发症。
本组病人采取股静脉穿刺留置单针双腔导管，使用国产百特CRRT机和百特1200滤器或210滤器。抗凝方法：无出血倾向者应用肝素，有出血倾向者应用低分子肝素或无肝素抗凝+生理盐水200ML每30分钟冲洗滤器和管路。置换量：前置换液1000ml，后置换液1000ml，治疗时间为8—760h。
2 护理措施与体会
2.1心理护理 清醒患者讲解CRRT的程序，意义，预期达到的效果。患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作。护士应熟练掌握仪器操作技巧，准备好CRRT治疗中所需要的质量合格的治疗用物，仪器使用前的安全检查，使用保护性用具，专人护理，同时操作时注意自己的语言，安慰患者，讲成功患者的经验效果，使病人消除顾虑，自觉及时接受血滤治疗。
2.2 CRRT 治疗时的护理
2.2.1 生命体征的监护 CRRT 治疗过程中， 持续心电监护，治疗开始的1小时内，透析性低血压是血液透析最常见的急性并发症，发生率高达50%--70%【1】，原因：与引血有关，与脱水速度过快有关，常常出现在开始阶段， 前兆表现，HR↑，烦躁，打哈欠，无意识运动，上述症状扩容后缓解.处理：减慢脱水速度、补液。应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压， 及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
2.2.2监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。
2.2.3血管通路的管理 维持血管通路的通畅是保证CRRT 有效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流畅后方可行CRRT，重新更换肝素帽备用。
2.2.4做好基础护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。
2.2.5并发症的观察及预防 （1）出血： 肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，局部因穿刺口造成的出血，及时止血，采用局部沙袋压迫或绷带加压包扎。并做好记录，及时复查凝血机制，调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，必要时应用止血药物，并注意观察用药后的效果。以避免出现由此引起的严重并发症。（2）凝血：治疗过程中抗凝不足，滤器内空气未排尽，治疗后导管封闭抗凝不足，导管尖端血栓形成，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在安装管路时，排尽空气，引血前用肝素盐水浸泡滤器及管路30min ，并予治疗过程中持续泵入低分子肝素，无肝素治疗者用生理盐水200ML每30分钟冲洗滤器和管路。且在CRRT 过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压（VP） 、跨膜压（ TMP） 值及波动范围， TMP300---400mmhg，，红细胞能耐受300 mmhg，否则红细胞破壞，大于400mmhg以上，a.增加血流速，b.减低置换液流速，减低病人每小时脱水量，c.增加抗凝剂用量，处理后无法使TMP下降时，应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。（3） 感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。 2.3常见报警的处理方法 静脉压高报警：（1）静脉腔滤网凝血阻塞（2）静脉回路管道受阻（3）患者静脉腔狭窄，血栓形成，中心静脉压升高（4）患者侧卧位，静脉受压，处理：a.观察静脉滤网有无凝块，肝素用量是否正确b.检查血液回路有无受压，打结，静脉是否开放c.检查动静脉管路与针头是否接反d.移动静脉针位置或反转针头斜面，必要时重新穿刺静脉e.用生理盐水冲洗静脉管路，可辨别凝血阻塞部位，如果怀疑患者静脉狭窄，可行血管造影。静脉压低报警：（1）静脉管与针头连接松脱或静脉针脱落（2）透析器严重凝血，（3）静脉压测定口连接不当，血流量减少。处理：a.检查整个静脉管路各接口和连接处有无漏血。b.检查静脉压测定是否正确，其滤网是否堵塞。c.改变血量时先调节静脉压报警限。高超滤偶可引起静脉压降低。动脉压低报警（泵前压）：（1）动脉血流不足。（2）血压下降，心博出量减小。（3）动脉管路受压，扭曲。（4）空氣进入动脉血路（5）从动脉端输血，输液。处理：a.检查动脉管路有无空气进入，管路是否受压，扭曲。如减小血流量后动脉压不继续下降，说明动脉血流不足，多为动静脉瘘狭窄或动脉针位置不当，但患者血压下降时，动脉血流亦会减小，故应常规测血压，以免贻误病情。B.从动脉端输血或输液时抽血标本时均应调节动脉压报警限。空气报警：（1）大量空气进入血路（2）动脉压低产生气泡（3）透析液气泡进入血中（4）静脉管路与超声探头之间有空隙。（5）静脉管路老化。处理：a.大量空气多从动脉血路吸入，如接头松脱，输液等，易发现及纠正。b.小气泡进入血流，在检查原因并纠正后，应减慢血流，弹击静脉管路，使小气泡上升到静脉壶内抽出。c.如血中未见气泡，重新安装静脉壶和管路，改变探测部位，使静脉壶或管路与空气探测器探头贴妥，亦可用少许水或乳膏，霜剂填满管壁与探头之间的空隙。漏血报警：（1）透析器破膜（2）空气大量进入透析液（3）漏血探测器有脏物沉积（4）探测器故障。处理：a.观察透析液颜色，必要时从透析液出口处取样测定b.如破膜，应立即停血泵，停超滤，更换透析器。c.如未见漏血，需观察有无空气或气泡进入透析液，通常在超滤率较大，透析液管与透析器接头较松的情况下发生，透析液除气不良也会产生大量气泡。d.无漏血亦未见空气或气泡，则应暂停透析，冲洗机器，必要时将漏血探测器卸下清洗，探测器故障，请专业人员维修。
2.4做好记录和计算 治疗过程中液体平衡的管理、生命体征的变化都至关重要，虽然所用机器能使大部分液体平衡得以控制，但仍要求护理人员准确记录、统计各种出入量数据、生命体征及病情变化，为设定机器参数、临床治疗提供依据。要求每班护士接班时记录压力范围，发现压力波动过大时要进行调整，因置换液不参与体内液体交换，只结算脱水量，24h 进行总结，做好交接班，为临床治疗提供准确的液体平衡数据。
3 讨论
CRRT 近20年来血液净化领域最新成就之一，其作用迅速，疗效确切，应用范围广泛，作为一种新技术，在抢救危重患者中发挥了其独特的优势，早期应用CRRT将是未来趋势。危重患者患者不能耐受短时间内清除大量的溶质和液体，所以易引起血流动力学失衡。而选用CRRT 治疗则可取得明显疗效。治疗过程中护理配合十分重要，因此要求护理人员加强业务学习，熟悉操作流程，严格遵守操作规程，以保证患者CRRT 安全进行。
参考文献：
[1] 何长民，张训.肾脏替代治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，1999，78-80
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0312—02
连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy CRRT）由Kramer最先开发，是以对流和弥散来达到清除溶质的主要方式。其特点是将患者血液引出通过含高通透性膜的滤器，经过对流或（和）弥散清除毒性物质和体内储留的水分。纠正酸碱代谢紊乱，并补充适当的置换液以血液净化和容量控制的目的。治疗过程连续24小时进行。因治疗时间长，清除毒素和水分缓慢均匀，更适用于血流动力学不稳定易发生低血压或需要营养支持治疗的肾衰竭患者。2008年4月～2009 年6月我科实施床边CRRT 患者104例，通过严密的监测及正确的科学的护理，保证了CRRT的有效运转，取得良好的临床效果，现将应用CRRT对急慢性肾功能不全、胸腹水急性胰腺炎及严重创伤患者并发多脏衰（MODS）等危重患者救治的护理体会报道如下。
1 临床资料
104例中男性84例，女性20例，年龄最大89岁，年龄最小45岁，急慢性肾功能衰竭合并腹水80例，脓毒血症、各种大手术后及MODS 等24例。采用前置换和后置换方式，置换液流量2000ml/h，血流量150～300ml/min，加温至39℃。采用局部和全身抗凝2 种方法，连续性肾替代治疗（CRRT）3～9d，滤器使用最长时间为72h。104例中80例治愈或临床症状好转转普通病房（77%），10例自动出院（经费原因），5例拒绝再次CRRT治疗、病情加重死亡，9例因多器官功能衰竭死亡。CRRT治疗中未出现体液失衡、漏血、大出血等严重并发症。
本组病人采取股静脉穿刺留置单针双腔导管，使用国产百特CRRT机和百特1200滤器或210滤器。抗凝方法：无出血倾向者应用肝素，有出血倾向者应用低分子肝素或无肝素抗凝+生理盐水200ML每30分钟冲洗滤器和管路。置换量：前置换液1000ml，后置换液1000ml，治疗时间为8—760h。
2 护理措施与体会
2.1心理护理 清醒患者讲解CRRT的程序，意义，预期达到的效果。患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作。护士应熟练掌握仪器操作技巧，准备好CRRT治疗中所需要的质量合格的治疗用物，仪器使用前的安全检查，使用保护性用具，专人护理，同时操作时注意自己的语言，安慰患者，讲成功患者的经验效果，使病人消除顾虑，自觉及时接受血滤治疗。
2.2 CRRT 治疗时的护理
2.2.1 生命体征的监护 CRRT 治疗过程中， 持续心电监护，治疗开始的1小时内，透析性低血压是血液透析最常见的急性并发症，发生率高达50%--70%【1】，原因：与引血有关，与脱水速度过快有关，常常出现在开始阶段， 前兆表现，HR↑，烦躁，打哈欠，无意识运动，上述症状扩容后缓解.处理：减慢脱水速度、补液。应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压， 及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
2.2.2监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。
2.2.3血管通路的管理 维持血管通路的通畅是保证CRRT 有效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流畅后方可行CRRT，重新更换肝素帽备用。
2.2.4做好基础护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。
2.2.5并发症的观察及预防 （1）出血： 肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，局部因穿刺口造成的出血，及时止血，采用局部沙袋压迫或绷带加压包扎。并做好记录，及时复查凝血机制，调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，必要时应用止血药物，并注意观察用药后的效果。以避免出现由此引起的严重并发症。（2）凝血：治疗过程中抗凝不足，滤器内空气未排尽，治疗后导管封闭抗凝不足，导管尖端血栓形成，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在安装管路时，排尽空气，引血前用肝素盐水浸泡滤器及管路30min ，并予治疗过程中持续泵入低分子肝素，无肝素治疗者用生理盐水200ML每30分钟冲洗滤器和管路。且在CRRT 过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压（VP） 、跨膜压（ TMP） 值及波动范围， TMP300---400mmhg，，红细胞能耐受300 mmhg，否则红细胞破壞，大于400mmhg以上，a.增加血流速，b.减低置换液流速，减低病人每小时脱水量，c.增加抗凝剂用量，处理后无法使TMP下降时，应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。（3） 感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。 2.3常见报警的处理方法 静脉压高报警：（1）静脉腔滤网凝血阻塞（2）静脉回路管道受阻（3）患者静脉腔狭窄，血栓形成，中心静脉压升高（4）患者侧卧位，静脉受压，处理：a.观察静脉滤网有无凝块，肝素用量是否正确b.检查血液回路有无受压，打结，静脉是否开放c.检查动静脉管路与针头是否接反d.移动静脉针位置或反转针头斜面，必要时重新穿刺静脉e.用生理盐水冲洗静脉管路，可辨别凝血阻塞部位，如果怀疑患者静脉狭窄，可行血管造影。静脉压低报警：（1）静脉管与针头连接松脱或静脉针脱落（2）透析器严重凝血，（3）静脉压测定口连接不当，血流量减少。处理：a.检查整个静脉管路各接口和连接处有无漏血。b.检查静脉压测定是否正确，其滤网是否堵塞。c.改变血量时先调节静脉压报警限。高超滤偶可引起静脉压降低。动脉压低报警（泵前压）：（1）动脉血流不足。（2）血压下降，心博出量减小。（3）动脉管路受压，扭曲。（4）空氣进入动脉血路（5）从动脉端输血，输液。处理：a.检查动脉管路有无空气进入，管路是否受压，扭曲。如减小血流量后动脉压不继续下降，说明动脉血流不足，多为动静脉瘘狭窄或动脉针位置不当，但患者血压下降时，动脉血流亦会减小，故应常规测血压，以免贻误病情。B.从动脉端输血或输液时抽血标本时均应调节动脉压报警限。空气报警：（1）大量空气进入血路（2）动脉压低产生气泡（3）透析液气泡进入血中（4）静脉管路与超声探头之间有空隙。（5）静脉管路老化。处理：a.大量空气多从动脉血路吸入，如接头松脱，输液等，易发现及纠正。b.小气泡进入血流，在检查原因并纠正后，应减慢血流，弹击静脉管路，使小气泡上升到静脉壶内抽出。c.如血中未见气泡，重新安装静脉壶和管路，改变探测部位，使静脉壶或管路与空气探测器探头贴妥，亦可用少许水或乳膏，霜剂填满管壁与探头之间的空隙。漏血报警：（1）透析器破膜（2）空气大量进入透析液（3）漏血探测器有脏物沉积（4）探测器故障。处理：a.观察透析液颜色，必要时从透析液出口处取样测定b.如破膜，应立即停血泵，停超滤，更换透析器。c.如未见漏血，需观察有无空气或气泡进入透析液，通常在超滤率较大，透析液管与透析器接头较松的情况下发生，透析液除气不良也会产生大量气泡。d.无漏血亦未见空气或气泡，则应暂停透析，冲洗机器，必要时将漏血探测器卸下清洗，探测器故障，请专业人员维修。
2.4做好记录和计算 治疗过程中液体平衡的管理、生命体征的变化都至关重要，虽然所用机器能使大部分液体平衡得以控制，但仍要求护理人员准确记录、统计各种出入量数据、生命体征及病情变化，为设定机器参数、临床治疗提供依据。要求每班护士接班时记录压力范围，发现压力波动过大时要进行调整，因置换液不参与体内液体交换，只结算脱水量，24h 进行总结，做好交接班，为临床治疗提供准确的液体平衡数据。
3 讨论
CRRT 近20年来血液净化领域最新成就之一，其作用迅速，疗效确切，应用范围广泛，作为一种新技术，在抢救危重患者中发挥了其独特的优势，早期应用CRRT将是未来趋势。危重患者患者不能耐受短时间内清除大量的溶质和液体，所以易引起血流动力学失衡。而选用CRRT 治疗则可取得明显疗效。治疗过程中护理配合十分重要，因此要求护理人员加强业务学习，熟悉操作流程，严格遵守操作规程，以保证患者CRRT 安全进行。
参考文献：
[1] 何长民，张训.肾脏替代治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，1999，78-80